Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Syndi-35

Doświadczenia kliniczne i epidemiologiczne dotyczące produktu Syndi-35 (zawierającego 2 mg octanu cyproteronu i 0,035 mg etynyloestradiolu) opierają się głównie na danych dotyczących złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Z tego powodu poniższe ostrzeżenia należy traktować analogicznie do tych, które dotyczą złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, choć produkt ten posiada specyficzne wskazania terapeutyczne.¹

Czas trwania leczenia

Do złagodzenia objawów potrzebne jest co najmniej 3 miesiące stosowania leku. Lekarz prowadzący powinien okresowo oceniać konieczność kontynuowania terapii.²

Zaburzenia krążenia

Stosowanie produktu Syndi-35 wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Ryzyko to jest 1,5-2 razy wyższe niż u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel i może być porównywalne z ryzykiem związanym ze stosowaniem środków zawierających dezogestrel, gestoden lub drospirenon.³

Najwyższe ryzyko VTE występuje:⁴

• W pierwszym roku stosowania produktu u pacjentek rozpoczynających terapię po raz pierwszy
• Podczas ponownego rozpoczęcia stosowania po przerwie trwającej co najmniej miesiąc
• Przy zmianie z innego doustnego środka antykoncepcyjnego

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może stanowić zagrożenie życia i kończyć się zgonem w 1-2% przypadków.⁵

Należy zaznaczyć, że pacjentki stosujące produkt Syndi-35 mogą mieć wyjściowo zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, na przykład związane z zespołem policystycznych jajników.⁶

Badania epidemiologiczne wykazały również związek między stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowych zaburzeń tętniczych, takich jak zawał mięśnia sercowego czy przemijający napad niedokrwienny.⁷

Objawy zakrzepicy

Objawy żylnych lub tętniczych zaburzeń zakrzepowych oraz udaru mózgu mogą obejmować:⁸

• Nietypowy jednostronny ból i/lub obrzęk kończyny dolnej
• Nagły silny ból w klatce piersiowej (promieniujący lub niepromieniujący do lewego ramienia)
• Nagłą duszność lub nagły kaszel
• Nietypowy, silny, długotrwały ból głowy
• Nagłą częściową lub całkowitą utratę wzroku
• Podwójne widzenie
• Niewyraźną mowę lub afazję (zaburzenia mowy)
• Zawroty głowy, zapaść z drgawkami lub bez nich
• Nagłe osłabienie lub silne zdrętwienie jednej połowy ciała
• Zaburzenia motoryczne
• „Ostry” brzuch

Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu.⁹

Czynniki ryzyka zakrzepicy

U pacjentek, u których występuje wiele czynników ryzyka lub jeden poważny czynnik, należy wziąć pod uwagę możliwość kumulacji ryzyka, które może przewyższać sumę pojedynczych czynników. W takich przypadkach Syndi-35 nie powinien być zalecany.¹⁰

Czynniki zwiększające ryzyko żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych:¹¹

• Starszy wiek
• Palenie tytoniu (ryzyko wzrasta wraz z liczbą wypalanych papierosów i wiekiem, szczególnie u kobiet powyżej 35. roku życia)
• Dodatni wywiad rodzinny (występowanie żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa lub rodziców w młodym wieku)
• Długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, zabieg w obrębie kończyn dolnych lub rozległy uraz
• Otyłość (BMI >30 kg/m²)

W przypadku planowanego zabiegu chirurgicznego zaleca się przerwanie stosowania produktu na co najmniej 4 tygodnie przed operacją i niewznawianie jego przyjmowania przed upływem 2 tygodni od powrotu do pełnej sprawności ruchowej. Należy rozważyć wprowadzenie leczenia przeciwzakrzepowego, jeśli produkt nie został odstawiony odpowiednio wcześnie.

Czynniki zwiększające ryzyko tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub udaru mózgu:¹²

• Starszy wiek
• Palenie tytoniu (szczególnie u kobiet powyżej 35. roku życia)
• Dyslipoproteinemia (zaburzenia gospodarki lipidowej)
• Otyłość (BMI >30 kg/m²)
• Nadciśnienie tętnicze
• Migrena
• Wady zastawkowe serca
• Migotanie przedsionków
• Dodatni wywiad rodzinny (występowanie tętniczych zaburzeń zakrzepowych u rodzeństwa lub rodziców w młodym wieku)

Inne stany medyczne związane z powikłaniami naczyniowymi obejmują: cukrzycę, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit (np. chorobę Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz niedokrwistość sierpowatą.¹³

Należy również uwzględnić zwiększone ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie połogu.¹⁴

Zwiększenie częstości lub nasilenie migreny podczas stosowania produktu Syndi-35 (które może zwiastować wystąpienie incydentu naczyniowo-mózgowego) może być powodem do natychmiastowego przerwania stosowania leku.¹⁵

Postępowanie w przypadku podejrzenia zakrzepicy

Pacjentkom stosującym produkt Syndi-35 należy szczegółowo wyjaśnić konieczność natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem prowadzącym w przypadku wystąpienia objawów zakrzepicy. W razie podejrzenia lub potwierdzenia zakrzepicy należy przerwać stosowanie produktu. Z uwagi na teratogenne działanie leków przeciwzakrzepowych (pochodnych kumaryny), konieczne jest rozpoczęcie stosowania odpowiedniej alternatywnej metody antykoncepcji.¹⁶

Nowotwory

Niektóre badania epidemiologiczne wskazują na wzrost ryzyka raka szyjki macicy u kobiet długotrwale stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Istnieją jednak rozbieżne opinie na temat wpływu dodatkowych czynników, takich jak zachowania seksualne czy zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).¹⁷

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała nieznacznie zwiększone ryzyko względne (RR=1,24) raka piersi u kobiet aktualnie stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Zwiększone ryzyko zanika w ciągu 10 lat od zakończenia przyjmowania tych leków. Ponieważ rak piersi rzadko występuje u kobiet przed 40. rokiem życia, zwiększona liczba rozpoznań tego nowotworu u kobiet aktualnie lub niedawno stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne jest niewielka w stosunku do całkowitego ryzyka wystąpienia raka piersi.¹⁸

W badaniach tych nie dostarczono dowodów na istnienie związku przyczynowo-skutkowego. Obserwowany wzrost ryzyka może wynikać z wcześniejszego rozpoznawania raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, biologicznych skutków tych środków lub obu tych czynników. Co ważne, u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, rozpoznawany rak piersi jest zazwyczaj mniej zaawansowany klinicznie niż u kobiet, które nigdy nie stosowały tych środków.¹⁹

U kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne opisywano rzadkie przypadki łagodnych nowotworów wątroby, a jeszcze rzadziej złośliwych nowotworów wątroby. W pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków wewnątrzbrzusznych. Dlatego u kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, w diagnostyce różnicowej silnego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku wewnątrzbrzusznego należy uwzględnić możliwość rozpoznania nowotworu wątroby.²⁰

Nowotwory złośliwe mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu.²¹

Oponiak

Zgłaszano przypadki występowania oponiaków (pojedynczych i mnogich) związanych ze stosowaniem octanu cyproteronu, zwłaszcza w dużych dawkach wynoszących 25 mg i więcej oraz podczas długotrwałej terapii. Jeżeli u pacjentki wykryto oponiaka, należy przerwać leczenie produktem Syndi-35 jako środek ostrożności.²²

Zaburzenia nastroju i depresja

Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się konsultację lekarską.²³

Inne stany medyczne wymagające szczególnej uwagi

U kobiet z hipertrójglicerydemią lub dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku hipertrójglicerydemii może istnieć zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.²⁴

U wielu kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne lub Syndi-35 obserwuje się niewielkie zwyżki ciśnienia tętniczego krwi, ale rzadko mają one znaczenie kliniczne. Jeżeli jednak podczas przyjmowania leku dojdzie do wystąpienia utrwalonego nadciśnienia tętniczego, lekarz powinien rozważyć przerwanie stosowania leku i wdrożenie leczenia przeciwnadciśnieniowego. Po normalizacji ciśnienia tętniczego można rozważyć ponowne zastosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.²⁵

Opisywano występowanie lub pogorszenie przebiegu następujących stanów zarówno w czasie ciąży, jak i podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (nie udowodniono jednak w pełni związku przyczynowego):²⁶

• Żółtaczka i/lub świąd związane z zastojem żółci
• Tworzenie kamieni żółciowych
• Porfiria
• Toczeń rumieniowaty układowy
• Zespół hemolityczno-mocznicowy
• Pląsawica Sydenhama
• Opryszczka ciężarnych
• Utrata słuchu związana z otosklerozą

Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub zaostrzać objawy dziedzicznego i nabytego obrzęku naczynioruchowego.²⁷

Zaburzenia czynności wątroby – ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych do czasu powrotu parametrów czynności wątroby do wartości prawidłowych. Nawrót żółtaczki cholestatycznej, która po raz pierwszy wystąpiła w ciąży lub podczas poprzedniego stosowania hormonów płciowych, wymaga zaprzestania przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.²⁸

Cukrzyca – mimo że złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą mieć wpływ na insulinooporność i tolerancję glukozy, nie ma dowodów na konieczność modyfikacji ustalonej terapii przeciwcukrzycowej u kobiet przyjmujących niskodawkowe złożone doustne środki antykoncepcyjne (<0,05 mg etynyloestradiolu). Jednakże kobiety chorujące na cukrzycę należy dokładnie monitorować podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.²⁹

Wykazano związek pomiędzy stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych a pogorszeniem endogennej depresji, występowaniem padaczki, choroby Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.³⁰

Niekiedy może pojawić się ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których w przeszłości wystąpiła ostuda ciążowa. Kobiety predysponowane do występowania ostudy powinny unikać ekspozycji na słońce i promieniowanie ultrafioletowe podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.³¹

U pacjentek z hirsutyzmem, u których ostatnio pojawiły się lub nasiliły objawy, konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej (uwzględniając nowotwory wytwarzające androgeny czy defekty enzymów nadnerczowych).³²

Nietolerancja laktozy i sacharozy

Każda tabletka drażowana produktu Syndi-35 zawiera sacharozę (19,637 mg) i laktozę jednowodną (29,115 mg). Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego. Podobnie, produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³³

Badanie lekarskie i konsultacje

Przed pierwszym lub ponownym rozpoczęciem stosowania produktu Syndi-35 konieczne jest:³⁴

• Zebranie dokładnego wywiadu lekarskiego
• Przeprowadzenie pełnego badania przedmiotowego
• Wykluczenie ciąży

Badania należy okresowo powtarzać, uwzględniając przeciwwskazania i potencjalne czynniki ryzyka, które mogą pojawić się po raz pierwszy podczas stosowania produktu. Częstość i rodzaj badań dobiera się indywidualnie, zgodnie z ustalonymi schematami postępowania. Badanie powinno obejmować pomiar ciśnienia tętniczego krwi, badanie piersi, brzucha i narządu rodnego, w tym badanie cytologiczne wymazu z szyjki macicy.³⁵

Należy poinformować pacjentkę, że produkt Syndi-35 nie chroni przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.³⁶

Zmniejszenie skuteczności antykoncepcyjnej

Skuteczność antykoncepcyjna produktu Syndi-35 może być zmniejszona w przypadku:³⁷

• Pominięcia dawki
• Zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego (np. wymiotów, biegunki)
• Jednoczesnego stosowania innych leków

Zaburzenia kontroli cyklu

Podczas stosowania wszystkich doustnych złożonych leków antykoncepcyjnych zawierających estrogeny i progestageny mogą wystąpić nieregularne krwawienia (plamienie lub krwawienie śródcykliczne), zwłaszcza w pierwszych miesiącach przyjmowania tabletek. Dlatego ocena nieregularnych krwawień ma znaczenie po upływie okresu adaptacyjnego trwającego około 3 cykle.³⁸

Jeżeli nieregularne krwawienia utrzymują się lub występują u kobiety, u której uprzednio występowały regularne cykle, należy rozważyć przyczyny niehormonalne i przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia nowotworów złośliwych lub ciąży. Może być konieczne także wyłyżeczkowanie jamy macicy.³⁹

U niektórych kobiet nie występują krwawienia z odstawienia podczas przerwy w przyjmowaniu tabletek. Jeżeli lek był przyjmowany zgodnie z zaleceniami, prawdopodobieństwo ciąży jest niewielkie. Jeżeli jednak nie przyjmowano leku zgodnie z zaleceniami, a podczas przerwy w przyjmowaniu tabletek nie wystąpiło krwawienie z odstawienia lub jeśli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia, przed kontynuacją stosowania leku należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży.⁴⁰