Specjalne ostrzeżenia
Symkinet MR

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania metylofenidatu

Stosowanie metylofenidatu w leczeniu ADHD musi wynikać z bardzo szczegółowej oceny stopnia ciężkości i przewlekłości objawów u pacjenta. Lek nie jest wskazany u wszystkich osób z zespołem ADHD i należy dokładnie rozważyć jego zastosowanie w indywidualnym przypadku.¹

Leczenie długotrwałe (ponad 12 miesięcy)

Bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego stosowania metylofenidatu nie zostało systematycznie ocenione w kontrolowanych badaniach klinicznych zarówno u dzieci i młodzieży, jak i u pacjentów dorosłych. Terapia metylofenidatem nie powinna i nie musi być bezterminowa. U dzieci z ADHD leczenie można zwykle przerwać w czasie dojrzewania lub po jego zakończeniu.²

Pacjenci poddawani długotrwałemu leczeniu (powyżej 12 miesięcy) wymagają starannej kontroli, obejmującej:

• monitoring układu krążenia
• ocenę wzrostu (u dzieci)
• kontrolę masy ciała
• kontrolę apetytu
• monitorowanie pojawienia się de novo lub nasilenia istniejących zaburzeń psychicznych³

Zaburzenia psychiczne podlegające monitorowaniu obejmują (ale nie ograniczają się do): tiki ruchowe i wokalne, agresywne i wrogie zachowanie, pobudzenie, lęk, depresję, psychozę, manię, urojenia, drażliwość, brak spontaniczności, wycofanie i nadmierną persewerację.⁴

Lekarz prowadzący terapię metylofenidatem przez dłuższy okres (ponad 12 miesięcy) powinien okresowo weryfikować przydatność długotrwałego stosowania leku u danego pacjenta, podejmując próby przerwania leczenia w celu określenia funkcjonowania pacjenta bez farmakoterapii. Zaleca się odstawienie metylofenidatu co najmniej raz w roku (u dzieci najlepiej w czasie wakacji), aby ocenić stan pacjenta. Poprawa może utrzymywać się zarówno podczas okresowego, jak i trwałego odstawienia produktu leczniczego.⁵

Szczególne grupy pacjentów

Metylofenidatu nie należy stosować u pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 60 lat), ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność leku w tej grupie wiekowej nie zostały ocenione.⁶

Lek nie powinien być również stosowany u dzieci w wieku poniżej 6 lat, gdyż bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały ocenione w tej grupie wiekowej.⁷

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Przed rozpoczęciem terapii metylofenidatem należy zebrać dokładny wywiad (łącznie z wywiadem rodzinnym dotyczącym przypadków nagłej śmierci z przyczyn sercowych lub niewyjaśnionych oraz komorowych zaburzeń rytmu), przeprowadzić badania fizykalne w celu wykrycia chorób serca oraz, w razie potrzeby, skierować pacjenta na dalsze badania kardiologiczne.⁸

Pacjentów, u których podczas leczenia metylofenidatem wystąpią objawy sugerujące chorobę serca, takie jak kołatanie serca, wysiłkowy ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenie, duszność, należy niezwłocznie poddać specjalistycznemu badaniu kardiologicznemu.⁹

Analiza danych z badań klinicznych wykazała, że u dzieci i młodzieży z ADHD podczas stosowania metylofenidatu często obserwowano podwyższenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego o więcej niż 10 mm Hg w stosunku do wartości wyjściowych. U dorosłych pacjentów z ADHD zmiany te są mniejsze (około 2-3 mm Hg). Konsekwencje kliniczne tych objawów sercowo-naczyniowych nie są w pełni poznane, jednak nie można wykluczyć wystąpienia powikłań.¹⁰

Zaleca się ostrożność w przypadku leczenia pacjentów, których zdrowiu zagraża zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi lub częstości akcji serca. Stan układu sercowo-naczyniowego powinien być starannie monitorowany. Wartości ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca należy zapisywać na siatce centylowej po każdej zmianie dawki, a następnie przynajmniej raz na 6 miesięcy.¹¹

Stosowanie metylofenidatu jest przeciwwskazane w określonych, wcześniej rozpoznanych zaburzeniach sercowo-naczyniowych, jeśli nie zaleci inaczej specjalista kardiolog.¹²

Nagła śmierć i zaburzenia serca

Odnotowano przypadki nagłej śmierci u dzieci przyjmujących leki stymulujące OUN w standardowych dawkach, szczególnie u osób z nieprawidłowościami budowy serca lub innymi poważnymi chorobami serca. Leki stymulujące nie są zalecane u pacjentów z potwierdzonymi nieprawidłowościami budowy serca, kardiomiopatią, znacznymi zaburzeniami rytmu serca lub innymi ciężkimi chorobami serca, ponieważ mogą u nich powodować zwiększoną wrażliwość na sympatykomimetyczne działanie leków stymulujących.¹³

Nieprawidłowe stosowanie leków stymulujących OUN może być związane z nagłą śmiercią lub innymi ciężkimi niepożądanymi objawami ze strony układu sercowo-naczyniowego.¹⁴

Zaburzenia naczyniowo-mózgowe

Pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka (takimi jak choroby układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie, jednoczesne przyjmowanie leków zwiększających ciśnienie tętnicze krwi) należy podczas każdej wizyty po rozpoczęciu leczenia metylofenidatem badać pod kątem występowania neurologicznych objawów podmiotowych i przedmiotowych.¹⁵

Zapalenie naczyń mózgowych jest bardzo rzadką reakcją idiosynkratyczną na metylofenidat. Wczesne rozpoznanie, oparte na wysokim prawdopodobieństwie, może umożliwić natychmiastowe odstawienie leku i wczesne rozpoczęcie leczenia. Należy rozważyć takie rozpoznanie u każdego pacjenta, u którego podczas terapii metylofenidatem występują nowe objawy neurologiczne niedokrwienia mózgu, w tym: silny ból głowy, drętwienie, osłabienie, porażenie, zaburzenia koordynacji, widzenia, mowy, języka lub pamięci.¹⁶

Leczenie metylofenidatem nie jest przeciwwskazane u pacjentów z niedowładem połowiczym.¹⁷

Zaburzenia psychiczne

Współwystępowanie zaburzeń psychicznych i ADHD jest częste i należy brać to pod uwagę przy przepisywaniu leków stymulujących. Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy ustalić, czy u pacjenta występowały wcześniej zaburzenia psychiczne oraz zebrać wywiad rodzinny w tym kierunku.¹⁸

W razie pojawienia się nowych objawów psychicznych lub nasilenia wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych, metylofenidat powinien być stosowany tylko wtedy, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem dla pacjenta.¹⁹

Pojawienie się lub nasilanie zaburzeń psychicznych należy monitorować po każdej zmianie dawki, a następnie co najmniej co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty. W niektórych przypadkach odpowiednim postępowaniem może być przerwanie leczenia.²⁰

Zaostrzenie istniejących i pojawienie się nowych objawów psychotycznych lub manii

U pacjentów z wcześniej występującą psychozą, podawanie metylofenidatu może zaostrzyć objawy zaburzeń zachowania i myślenia.²¹

Metylofenidat stosowany w zwykłych dawkach może wywoływać objawy psychotyczne (omamy wzrokowe/czuciowe/słuchowe oraz urojenia) lub objawy manii u pacjentów bez wcześniejszej psychozy lub manii w wywiadzie. W przypadku pojawienia się takich objawów należy rozważyć możliwy wpływ metylofenidatu i potencjalną konieczność przerwania leczenia.²²

Zachowania agresywne i wrogie

Leczenie lekami stymulującymi może wywoływać lub nasilać agresję lub wrogie zachowania. Pacjentów leczonych metylofenidatem należy regularnie monitorować pod kątem pojawienia się lub nasilenia takich zachowań, szczególnie na początku leczenia, po każdej zmianie dawki, a następnie przynajmniej co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty. Lekarz powinien ocenić potrzebę dostosowania schematu leczenia u pacjentów, u których występują zmiany zachowania, rozważając zmniejszenie lub zwiększenie dawki albo przerwanie leczenia.²³

Skłonności samobójcze

Pacjenci, u których podczas leczenia ADHD pojawią się myśli lub zachowania samobójcze, powinni zostać natychmiast zbadani przez lekarza. Należy zwrócić uwagę na nasilenie podstawowej choroby psychicznej i możliwy wpływ leczenia metylofenidatem. Konieczne może być leczenie podstawowej choroby psychicznej i należy rozważyć ewentualne przerwanie podawania metylofenidatu.²⁴

Tiki

Stosowanie metylofenidatu wiąże się z powstawaniem nowych lub zaostrzeniem istniejących tików ruchowych i werbalnych. Zgłaszano także pogorszenie stanu pacjenta w przebiegu zespołu Tourette’a. Leczenie metylofenidatem powinno być poprzedzone wywiadem rodzinnym oraz oceną kliniczną dotyczącą występowania tików lub zespołu Tourette’a.²⁵

Pacjentów należy regularnie monitorować pod kątem pojawienia się lub nasilenia tików w trakcie leczenia, po każdej zmianie dawki, a następnie przynajmniej co 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty.²⁶

Lęk, pobudzenie lub napięcie

Stosowanie metylofenidatu związane jest z nasileniem istniejących stanów lękowych, pobudzenia lub napięcia. Przed zastosowaniem leku należy przeprowadzić ocenę kliniczną, czy nie występują te stany. Pacjentów należy regularnie monitorować pod względem pojawienia się lub nasilenia takich objawów w trakcie leczenia, po każdej zmianie dawki i następnie przynajmniej co 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty.²⁷

Choroba afektywna dwubiegunowa

Należy zachować szczególną ostrożność stosując metylofenidat u pacjentów z ADHD, u których stwierdza się współistniejącą chorobę afektywną dwubiegunową (szczególnie nieleczoną chorobę afektywną dwubiegunową typu I lub inne postacie tej choroby), ze względu na możliwość wystąpienia u nich epizodu mieszanego/maniakalnego.²⁸

Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem, pacjentów ze współistniejącymi objawami depresji należy poddać odpowiednim badaniom przesiewowym w celu ustalenia, czy występuje u nich ryzyko choroby afektywnej dwubiegunowej. Badania te powinny obejmować szczegółowy wywiad psychiatryczny, włącznie z wywiadem rodzinnym dotyczącym samobójstw, choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji.²⁹

Ścisłe, ciągłe monitorowanie ma kluczowe znaczenie u tych pacjentów. Obserwację pod kątem wystąpienia objawów należy przeprowadzać po każdej zmianie dawki, a następnie przynajmniej co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty.³⁰

Rozwój fizyczny i zmiany masy ciała

Podczas długotrwałego stosowania metylofenidatu u dzieci zaobserwowano umiarkowane zmniejszenie tempa przyrastania masy ciała i opóźnienie rozwoju fizycznego. Zgłaszano również zmniejszenie masy ciała podczas stosowania metylofenidatu u pacjentów dorosłych.³¹

Wpływ metylofenidatu na ostateczny wzrost i masę ciała nie jest obecnie znany i jest przedmiotem badań. Podczas leczenia metylofenidatem należy kontrolować rozwój fizyczny: wzrost, masę ciała i apetyt, a wyniki odnotowywać przynajmniej raz na 6 miesięcy w karcie rozwoju.³²

U pacjentów, których rozwój fizyczny lub przyrost masy ciała czy wzrost odbiegają od wartości oczekiwanych, należy rozważyć przerwanie leczenia. Należy również regularnie kontrolować masę ciała u pacjentów dorosłych.³³

Napady padaczkowe

Należy zachować ostrożność stosując metylofenidat u pacjentów z padaczką. Lek może obniżać próg drgawkowy u pacjentów z wcześniej występującymi napadami drgawek, u pacjentów z wcześniejszymi nieprawidłowościami w zapisie EEG bez występowania drgawek i, rzadko, u pacjentów bez drgawek w wywiadzie i bez nieprawidłowości w zapisie EEG. Jeśli napady drgawek staną się częstsze lub wystąpią po raz pierwszy, metylofenidat należy odstawić.³⁴

Nadużycie, niewłaściwe użycie i stosowanie niezgodnie z przeznaczeniem

Należy uważnie obserwować pacjentów ze względu na ryzyko stosowania metylofenidatu niezgodnie z przeznaczeniem (rekreacyjnego), niewłaściwego stosowania lub nadużywania.³⁵

Należy zachować ostrożność stosując metylofenidat u pacjentów z rozpoznanym uzależnieniem od alkoholu lub leków. Przewlekłe nadużywanie metylofenidatu może prowadzić do znacznej tolerancji i uzależnienia psychicznego, czemu towarzyszy różny stopień zaburzeń zachowania. Pojawiać się mogą poważne epizody psychotyczne, zwłaszcza w odpowiedzi na nadużywanie pozajelitowe.³⁶

Przy podejmowaniu decyzji o leczeniu ADHD należy uwzględnić takie czynniki jak: wiek pacjenta, obecność czynników ryzyka nieprawidłowego przyjmowania leku (takich jak współistniejące zaburzenia buntownicze, zaburzenia zachowania lub choroba afektywna dwubiegunowa) oraz wcześniejsze lub obecne nadużywanie substancji psychoaktywnych.³⁷

Zaleca się ostrożność w przypadku emocjonalnie niestabilnych pacjentów, takich jak osoby z historią uzależnienia od alkoholu bądź leków, ponieważ tacy pacjenci mogą sami z własnej inicjatywy zwiększać dawkowanie. W przypadku pacjentów o wysokim ryzyku uzależnienia, stosowanie metylofenidatu i innych środków pobudzających może nie być właściwe i należy rozważyć leczenie bez ich użycia.³⁸

Odstawianie leku

W czasie odstawiania leku należy ściśle obserwować pacjenta, ponieważ przerwanie podawania metylofenidatu może ujawnić depresję, jak również przewlekłą nadaktywność. Niektórzy pacjenci mogą wymagać długotrwałej obserwacji.³⁹

W przypadku pacjentów nadużywających leku, wymagany jest staranny nadzór w czasie jego odstawiania, ponieważ możliwe jest wystąpienie ciężkiej depresji.⁴⁰

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Zmęczenie

Nie należy stosować metylofenidatu w celu zapobiegania lub leczenia fizjologicznych stanów zmęczenia.⁴¹

Wybór postaci metylofenidatu

Lekarz specjalista powinien dobrać odpowiednią postać farmaceutyczną metylofenidatu, indywidualnie dla konkretnego pacjenta i w zależności od wymaganego czasu działania farmakologicznego. U pacjentów dorosłych z ADHD należy stosować produkt leczniczy Symkinet MR, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde.⁴²

Niewydolność nerek lub wątroby

Brak doświadczenia w stosowaniu metylofenidatu u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby.⁴³

Wpływ na parametry hematologiczne

Długookresowe bezpieczeństwo leczenia metylofenidatem nie jest w pełni ustalone. Pacjenci wymagający długotrwałego leczenia powinni być starannie obserwowani i okresowo wykonywać pełne badania krwi, uwzględniające badania płytek krwi. W razie wystąpienia leukopenii, małopłytkowości, niedokrwistości lub innych nieprawidłowości, w tym wskazujących na poważne zaburzenia czynności nerek i wątroby, należy rozważyć przerwanie leczenia.⁴⁴

Priapizm

W związku ze stosowaniem metylofenidatu zgłaszano przypadki długotrwałych i bolesnych erekcji, głównie w związku ze zmianą schematu leczenia metylofenidatem. Jeśli u pacjenta występują nieprawidłowo długotrwałe lub częste erekcje, powinien on natychmiast zwrócić się o pomoc do lekarza.⁴⁵

Badania przesiewowe na obecność leków

Metylofenidat może powodować fałszywie dodatnie wyniki testów laboratoryjnych na obecność amfetaminy, w szczególności dotyczy to immunologicznych testów przesiewowych.⁴⁶

Skutki nieprawidłowego użycia jako środka dopingującego

Stosowanie leku Symkinet MR może dawać pozytywne wyniki testów antydopingowych. Niewłaściwe zastosowanie leku jako środka dopingującego może stanowić zagrożenie dla zdrowia.⁴⁷

Substancje pomocnicze

Produkt leczniczy Symkinet MR zawiera sacharozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.⁴⁸