Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Sitaformil duo

Podczas stosowania produktu leczniczego Sitaformil duo (sytagliptyna 50 mg + metformina 1000 mg) należy uwzględnić szereg istotnych ostrzeżeń i środków ostrożności w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów. Lek ten, zawierający połączenie sytagliptyny i metforminy, wymaga szczególnej uwagi lekarza podczas jego przepisywania i monitorowania terapii.¹

Przeciwwskazania ogólne i ograniczenia stosowania

Produkt leczniczy Sitaformil duo nie jest przeznaczony do leczenia pacjentów z cukrzycą typu 1. Leku nie należy również stosować w leczeniu kwasicy ketonowej występującej w przebiegu cukrzycy. Takie zastosowanie jest przeciwwskazane ze względu na mechanizm działania leku oraz potencjalne ryzyko nasilenia powikłań metabolicznych.²

Ryzyko ostrego zapalenia trzustki

Stosowanie inhibitorów DPP-4, do których należy sytagliptyna, wiąże się z ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Pacjenci powinni zostać poinformowani o charakterystycznym objawie tego powikłania, jakim jest uporczywy, silny ból brzucha. W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki należy natychmiast odstawić produkt leczniczy Sitaformil duo oraz inne potencjalnie budzące wątpliwości produkty lecznicze.³

Istotne jest, że po odstawieniu sytagliptyny (z leczeniem wspomagającym lub bez) zaobserwowano ustąpienie zapalenia trzustki, jednak odnotowano również bardzo rzadkie przypadki martwiczego lub krwotocznego zapalenia trzustki, które mogą prowadzić do zgonu. W przypadku potwierdzenia ostrego zapalenia trzustki nie należy ponownie rozpoczynać leczenia produktem Sitaformil duo. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zapaleniem trzustki w wywiadzie.⁴

Ryzyko kwasicy mleczanowej

Kwasica mleczanowa jest bardzo rzadkim, ale ciężkim powikłaniem metabolicznym związanym ze stosowaniem metforminy. Występuje najczęściej w przebiegu ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia, chorób układu oddechowego lub posocznicy. W przypadkach nagłego pogorszenia czynności nerek może dochodzić do kumulacji metforminy, co znacząco zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej.⁵

W sytuacji odwodnienia (ciężkie wymioty, biegunka, gorączka lub zmniejszona podaż płynów) należy tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy. U pacjentów leczonych metforminą należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia produktami, które mogą zaburzać czynność nerek, takimi jak leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).⁶

Do innych czynników ryzyka kwasicy mleczanowej należą:

• Nadmierne spożycie alkoholu – alkohol etylowy wzmaga metabolizm kwasu mlekowego przez wątrobę⁷
• Niewydolność wątroby – zmniejsza zdolność do eliminacji kwasu mlekowego⁸
• Źle kontrolowana cukrzyca – prowadzi do zaburzeń metabolicznych⁹
• Ketoza – wskazuje na dekompensację metaboliczną¹⁰
• Długotrwałe głodzenie – zwiększa ryzyko kwasicy metabolicznej¹¹
• Stany związane z niedotlenieniem – zaburzają metabolizm komórkowy¹²
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywołać kwasicę mleczanową¹³

Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz o jej objawach klinicznych. Kwasicę mleczanową charakteryzuje występowanie: duszności kwasiczej, bólu brzucha, skurczów mięśni, astenii (osłabienia) i hipotermii, po której może nastąpić śpiączka. W razie wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien odstawić metforminę i natychmiast szukać pomocy medycznej.¹⁴

Odchylenia laboratoryjne wskazujące na kwasicę mleczanową obejmują:

• Zmniejszenie wartości pH krwi poniżej 7,35¹⁵
• Zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu powyżej 5 mmol/l¹⁷
• Zwiększenie stosunku mleczanów do pirogronianów¹⁸

Monitorowanie czynności nerek

Ze względu na obecność metforminy w składzie produktu Sitaformil duo, konieczne jest dokładne monitorowanie czynności nerek. Należy oznaczyć wartość GFR (współczynnik przesączania kłębuszkowego) przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu w trakcie terapii.¹⁹

Produkt leczniczy Sitaformil duo jest przeciwwskazany u pacjentów z GFR poniżej 30 ml/min. Ponadto, lek należy tymczasowo odstawić w przypadku wystąpienia stanów mogących wpływać na czynność nerek, takich jak odwodnienie, ciężkie zakażenia czy wstrząs.²⁰

Ryzyko hipoglikemii

U pacjentów przyjmujących produkt leczniczy Sitaformil duo w skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika lub insuliną istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia hipoglikemii. W takiej sytuacji konieczne może być zmniejszenie dawki pochodnej sulfonylomocznika lub insuliny w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia epizodów hipoglikemii.²¹

Reakcje nadwrażliwości

Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu raportowano występowanie ciężkich reakcji nadwrażliwości u pacjentów leczonych sytagliptyną. Reakcje te obejmują:

• Anafilaksję – ciężką, zagrażającą życiu reakcję alergiczną²²
• Obrzęk naczynioruchowy – nagły obrzęk skóry, tkanki podskórnej i błon śluzowych²³
• Złuszczające choroby skóry, w tym zespół Stevensa-Johnsona – ciężkie, potencjalnie zagrażające życiu reakcje skórne²⁴

Początek tych reakcji obserwowano najczęściej w ciągu pierwszych 3 miesięcy po rozpoczęciu leczenia sytagliptyną, a w niektórych przypadkach nawet po podaniu pierwszej dawki. W przypadku podejrzenia reakcji nadwrażliwości należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Sitaformil duo, ocenić inne możliwe przyczyny zdarzenia oraz zastosować alternatywną metodę leczenia cukrzycy.²⁵

Pemfigoid pęcherzowy

W okresie po wprowadzeniu inhibitorów DPP-4, w tym sytagliptyny, do obrotu zgłaszano przypadki pemfigoidu pęcherzowego – autoimmunologicznej choroby skóry charakteryzującej się powstawaniem pęcherzy. W przypadku podejrzenia pemfigoidu pęcherzowego należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Sitaformil duo.²⁶

Postępowanie podczas zabiegów chirurgicznych

Podawanie produktu leczniczego Sitaformil duo musi być przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Jest to związane ze zwiększonym ryzykiem kwasicy mleczanowej podczas procedur chirurgicznych i w okresie okołooperacyjnym. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach po zabiegu chirurgicznym lub wznowieniu odżywiania doustnego, i tylko pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzenia, że jest stabilna.²⁷

Stosowanie środków kontrastowych zawierających jod

Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do nefropatii wywołanej środkiem kontrastowym. To z kolei może powodować kumulację metforminy i znacząco zwiększać ryzyko kwasicy mleczanowej. W przypadku konieczności wykonania badania z użyciem jodowych środków kontrastowych należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Sitaformil duo przed badaniem lub podczas badania obrazowego.²⁸

Nie należy stosować produktu Sitaformil duo przez co najmniej 48 godzin po badaniu z użyciem środków kontrastowych. Po tym okresie można wznowić podawanie leku pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna.²⁹

Monitorowanie zmian stanu klinicznego pacjenta

Pacjenci z cukrzycą typu 2, u których wcześniej uzyskano dobrą kontrolę glikemii podczas stosowania produktu leczniczego Sitaformil duo, a u których wystąpiły nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub objawy choroby (szczególnie niespecyficzne i trudne do zdefiniowania), powinni zostać niezwłocznie poddani badaniom w kierunku kwasicy ketonowej lub kwasicy mleczanowej.³⁰

Ocena powinna obejmować badanie:

• Stężenia elektrolitów w surowicy – do oceny zaburzeń równowagi elektrolitowej³¹
• Stężenia ketonów w surowicy – w celu wykrycia kwasicy ketonowej³²
• Stężenia glukozy we krwi – do oceny kontroli glikemii³³
• W przypadku wskazań klinicznych dodatkowo: odczyn pH krwi oraz stężenia mleczanów, pirogronianów i metforminy³⁴

Jeśli u pacjenta rozpoznana zostanie kwasica ketonowa lub kwasica mleczanowa, należy natychmiast przerwać leczenie produktem Sitaformil duo i zastosować odpowiednie postępowanie terapeutyczne.³⁵

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Sitaformil duo zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że lek ten uznaje się za „wolny od sodu”. Jest to istotna informacja dla pacjentów stosujących dietę z ograniczeniem sodu.³⁶