Specjalne ostrzeżenia
Roswera

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Roswera

Stosowanie rozuwastatyny (Roswera) wymaga uwzględnienia szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności ze względu na potencjalne działania niepożądane oraz interakcje lekowe. Poniższe informacje stanowią kompleksowe omówienie zagrożeń i niezbędnych środków ostrożności, które należy wdrożyć podczas leczenia pacjenta rozuwastatyną.¹

Wpływ na czynność nerek

U pacjentów leczonych dużymi dawkami rozuwastatyny, szczególnie dawką 40 mg, sporadycznie obserwowano proteinurię, głównie pochodzenia kanalikowego, wykrywaną za pomocą testu paskowego. Zjawisko to nie wiązało się z wystąpieniem ostrej lub postępującej choroby nerek. Jednakże dane z okresu po wprowadzeniu leku do obrotu wskazują, że częstość poważnych zaburzeń czynności nerek była większa u pacjentów przyjmujących dawkę 40 mg. W przypadku pacjentów leczonych dawkami 30 mg lub 40 mg zaleca się monitorowanie czynności nerek podczas regularnych wizyt kontrolnych.²

Działanie na mięśnie szkieletowe i rabdomioliza

Rozuwastatyna, szczególnie w dawkach powyżej 20 mg, może powodować działania niepożądane na mięśnie szkieletowe, takie jak bóle mięśni, miopatia, a w rzadkich przypadkach rabdomioliza. Częstość występowania rabdomiolizy zgłaszana po wprowadzeniu leku do obrotu była większa u pacjentów przyjmujących dawkę 40 mg. Odnotowano również bardzo rzadkie przypadki rabdomiolizy podczas jednoczesnego stosowania ezetymibu i inhibitora reduktazy HMG-CoA.³

Statyny, w tym rozuwastatyna, mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już istniejącą miastenię bądź miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie produktu Roswera. Odnotowano przypadki nawrotu choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.⁴

Monitorowanie aktywności kinazy kreatynowej (CK)

Oznaczanie aktywności kinazy kreatynowej nie powinno być wykonywane po intensywnym wysiłku fizycznym ani w obecności innych czynników mogących podwyższać jej poziom, gdyż utrudnia to interpretację wyników. Jeśli wyjściowe poziomy CK są znacząco podwyższone (>5 x GGN), należy wykonać kontrolne oznaczenie po 5-7 dniach. Nie należy rozpoczynać leczenia, jeśli powtórzone badanie potwierdza CK >5 x GGN.⁵

Środki ostrożności przed rozpoczęciem leczenia

Rozuwastatynę, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynnikami predysponującymi do miopatii lub rabdomiolizy. Do czynników tych należą:

• zaburzenia czynności nerek
• niedoczynność tarczycy
• choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie osobistym lub rodzinnym
• przebyte w przeszłości uszkodzenia mięśni po stosowaniu innych inhibitorów reduktazy HMG-CoA lub fibratów
• nadużywanie alkoholu
• wiek powyżej 70 lat
• sytuacje, w których możliwe jest zwiększenie stężenia rozuwastatyny w osoczu
• jednoczesne stosowanie fibratów

U pacjentów z powyższymi czynnikami ryzyka należy rozważyć stosunek korzyści do ryzyka oraz zaleca się ścisłą obserwację kliniczną. Jeśli u pacjenta stwierdza się znacznie zwiększoną aktywność kinazy kreatynowej (>5 x GGN) przed rozpoczęciem leczenia, nie należy wdrażać terapii rozuwastatyną.⁶

Monitorowanie pacjenta w trakcie leczenia

Pacjent powinien być poinformowany o konieczności natychmiastowego zgłoszenia lekarzowi niewyjaśnionych bólów mięśni, osłabienia siły mięśniowej lub kurczów mięśni, szczególnie gdy towarzyszy im złe samopoczucie lub gorączka. W takich przypadkach należy wykonać badanie aktywności kinazy kreatynowej.⁷

Leczenie należy przerwać, jeśli:

• aktywność CK jest znacząco zwiększona (>5 x GGN) lub
• objawy mięśniowe są nasilone i powodują dolegliwości w codziennym funkcjonowaniu, nawet przy wartościach CK ≤5 x GGN

Po ustąpieniu objawów klinicznych i normalizacji aktywności CK można rozważyć ponowne zastosowanie rozuwastatyny lub innego inhibitora reduktazy HMG-CoA w najmniejszej dawce, przy ścisłej kontroli pacjenta. W przypadku braku objawów klinicznych rutynowe oznaczanie aktywności CK nie jest konieczne.⁸

Podczas stosowania lub po zakończeniu leczenia statynami, w tym rozuwastatyną, bardzo rzadko zgłaszano martwiczą miopatię o podłożu immunologicznym (IMNM). Charakteryzuje się ona osłabieniem mięśni proksymalnych i zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy, które utrzymują się pomimo zaprzestania leczenia statynami.⁹

Interakcje zwiększające ryzyko miopatii

Dane z badań klinicznych nie wskazują na zwiększone działanie niepożądane rozuwastatyny na mięśnie szkieletowe podczas jednoczesnego stosowania z innymi lekami. Jednak u pacjentów leczonych jednocześnie innymi inhibitorami reduktazy HMG-CoA i następującymi lekami stwierdzano zwiększoną częstość występowania zapalenia mięśni i miopatii:

• pochodne kwasu fibrynowego, w tym gemfibrozyl
• cyklosporyna
• kwas nikotynowy
• leki przeciwgrzybicze z grupy azoli
• inhibitory proteazy
• antybiotyki makrolidowe

Jednoczesne stosowanie gemfibrozylu z inhibitorami reduktazy HMG-CoA zwiększa ryzyko miopatii, dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania gemfibrozylu i produktu Roswera. Należy dokładnie rozważyć korzyści wynikające ze zmiany stężenia lipidów i ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem fibratów lub niacyny i produktu Roswera.¹⁰

Jednoczesne stosowanie produktu Roswera w dawce 30 mg i 40 mg oraz leków z grupy fibratów jest przeciwwskazane.¹¹

Interakcje z kwasem fusydowym

Rozuwastatyny nie należy stosować jednocześnie z ogólnie działającymi postaciami kwasu fusydowego ani w ciągu 7 dni po zaprzestaniu leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których stosowanie kwasu fusydowego o działaniu ogólnym jest niezbędne, należy przerwać leczenie statynami na cały okres przyjmowania kwasu fusydowego.¹²

Zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym przypadki śmiertelne) u pacjentów przyjmujących jednocześnie kwas fusydowy i statyny. Pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów osłabienia mięśni, bólu lub wrażliwości mięśni.¹³

Leczenie statynami można wznowić po 7 dniach od przyjęcia ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych przypadkach, gdy przedłużone stosowanie kwasu fusydowego o działaniu ogólnym jest konieczne, jednoczesne podawanie produktu Roswera z kwasem fusydowym należy rozważyć tylko indywidualnie, z zachowaniem ścisłej kontroli medycznej.¹⁴

Przeciwwskazania związane z ryzykiem miopatii

Produktu Roswera nie należy stosować u pacjentów z objawami mogącymi świadczyć o ostrej, ciężkiej miopatii lub w sytuacjach sprzyjających rozwojowi niewydolności nerek wtórnej do rabdomiolizy, takich jak:

• posocznica
• niedociśnienie
• rozległy zabieg chirurgiczny
• uraz
• ciężkie zaburzenia metaboliczne, hormonalne i elektrolitowe
• niekontrolowana padaczka

Sytuacje te stanowią przeciwwskazania do stosowania rozuwastatyny.¹⁵

Wpływ na czynność wątroby

Podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, produkt Roswera należy stosować z ostrożnością u pacjentów nadużywających alkoholu i/lub z chorobą wątroby w wywiadzie. Zaleca się wykonanie badań czynności wątroby przed rozpoczęciem leczenia oraz 3 miesiące po jego rozpoczęciu.¹⁶

Należy przerwać leczenie lub zmniejszyć dawkę, jeżeli aktywność aminotransferaz jest 3-krotnie większa niż górna granica normy. Ciężkie działania niepożądane ze strony wątroby (głównie zwiększenie aktywności aminotransferaz) po wprowadzeniu leku do obrotu występują częściej przy stosowaniu dawki 40 mg.¹⁷

U pacjentów z wtórną hipercholesterolemią spowodowaną niedoczynnością tarczycy lub zespołem nerczycowym przed rozpoczęciem leczenia produktem Roswera należy zastosować odpowiednie leczenie choroby podstawowej.¹⁸

Różnice rasowe w farmakokinetyce

Badania farmakokinetyczne wykazały zwiększoną ekspozycję na rozuwastatynę u pacjentów pochodzenia azjatyckiego w porównaniu z rasą białą, co należy uwzględnić przy ustalaniu dawkowania.¹⁹

Stosowanie z inhibitorami proteazy

Zwiększona ekspozycja ogólnoustrojowa na rozuwastatynę obserwowana była u pacjentów przyjmujących rozuwastatynę jednocześnie z różnymi inhibitorami proteazy w skojarzeniu z rytonawirem. Należy rozważyć zarówno korzyść wynikającą ze zmniejszenia stężenia lipidów wskutek stosowania rozuwastatyny u pacjentów z zakażeniem HIV przyjmujących inhibitory proteazy, jak i możliwość zwiększenia stężenia rozuwastatyny w osoczu podczas rozpoczynania leczenia i zwiększania dawki rozuwastatyny.²⁰

Jednoczesne stosowanie rozuwastatyny z inhibitorami proteazy nie jest zalecane, o ile dawka rozuwastatyny nie zostanie odpowiednio dostosowana.²¹

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc podczas stosowania niektórych statyn, zwłaszcza w czasie długotrwałej terapii. Objawami mogą być: duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, zmniejszenie masy ciała i gorączka). W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, należy przerwać leczenie statynami.²²

Ryzyko rozwoju cukrzycy

Wyniki badań sugerują, że statyny jako grupa leków mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka rozwoju cukrzycy mogą powodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Ryzyko to jest jednak mniejsze niż korzyści dla układu naczyniowego wynikające ze stosowania statyn, dlatego nie powinno stanowić przyczyny zaprzestania leczenia.²³

Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI>30 kg/m², zwiększone stężenie triglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni pozostawać pod kontrolą kliniczną i biochemiczną, zgodnie z krajowymi wytycznymi.^{30 kg/m², zwiększone stężenie triglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni pozostawać zarówno pod kontrolą kliniczną, jak i biochemiczną, zgodnie z krajowymi wytycznymi.”>24}

W badaniu JUPITER raportowana całkowita częstość występowania cukrzycy wynosiła 2,8% w grupie przyjmującej rozuwastatynę i 2,3% w grupie placebo, głównie wśród pacjentów ze stężeniem glukozy na czczo pomiędzy 5,6 a 6,9 mmol/l.²⁵

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Ocena wzrostu, masy ciała, indeksu BMI (body mass index) i rozwoju drugorzędowych cech płciowych według skali Tannera u dzieci w wieku od 6 do 17 lat przyjmujących rozuwastatynę jest ograniczona do okresu 2 lat. Po dwuletnim leczeniu nie wykryto wpływu na wzrost, masę ciała, indeks BMI ani dojrzałość płciową.²⁶

W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży przyjmującej rozuwastatynę przez 52 tygodnie, wzrost aktywności kinazy kreatyniny >10 x GGN i objawy mięśniowe następujące po ćwiczeniach lub zwiększonej aktywności fizycznej obserwowano częściej niż w badaniach klinicznych u osób dorosłych.²⁷

Ciężkie skórne reakcje niepożądane

Podczas stosowania rozuwastatyny obserwowano występowanie ciężkich skórnych działań niepożądanych, w tym zespołu Stevensa-Johnsona (SJS) i reakcji polekowej z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS), które mogą zagrażać życiu lub doprowadzić do zgonu. Przepisując lek, należy poinformować pacjenta o możliwych objawach ciężkich reakcji skórnych oraz uważnie go obserwować podczas leczenia.²⁸

W przypadku wystąpienia objawów wskazujących na ciężką reakcję skórną, należy natychmiast przerwać stosowanie leku Roswera i rozważyć alternatywne leczenie. Jeśli u pacjenta wystąpiła ciężka reakcja, taka jak SJS lub DRESS podczas stosowania leku Roswera, nie należy nigdy ponownie stosować tego produktu u tego pacjenta.²⁹

Zawartość laktozy

Produkt Roswera zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³⁰