Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Rivaroxaban Aurovitas

Podczas terapii rywaroksabanem konieczny jest stały nadzór kliniczny, zgodny z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Lekarz powinien regularnie monitorować stan pacjenta, oceniając potencjalne zagrożenia i korzyści związane z kontynuacją leczenia.¹

Ryzyko krwotoku

Pacjenci przyjmujący Rivaroxaban Aurovitas wymagają ścisłego monitorowania pod kątem wystąpienia objawów krwawienia. W przypadku stwierdzenia zwiększonego ryzyka krwotoków należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu leku. Leczenie należy przerwać natychmiast po wystąpieniu poważnego krwawienia.²

Badania kliniczne wykazały, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem, w porównaniu do leczenia antagonistami witaminy K (VKA), częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych, takie jak: krwawienia z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego oraz układu moczowo-płciowego (w tym nieprawidłowe krwawienia z pochwy lub nadmierne krwawienia miesiączkowe), a także niedokrwistość. Oprócz regularnej oceny klinicznej, pomocne w wykrywaniu utajonych krwawień oraz określeniu ilościowego znaczenia jawnego krwawienia mogą być badania laboratoryjne hemoglobiny i hematokrytu.³

Grupy pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia

Pacjenci z wymienionych poniżej grup mają zwiększone ryzyko wystąpienia krwotoku i wymagają szczególnej obserwacji po rozpoczęciu leczenia w celu wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych powikłań krwawienia oraz niedokrwistości. U pacjentów otrzymujących Rivaroxaban Aurovitas w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) po planowej angioplastyce stawu biodrowego lub kolanowego, monitoring powinien obejmować regularne badanie fizykalne, dokładną obserwację drenażu rany pooperacyjnej oraz okresowe oznaczanie stężenia hemoglobiny. W przypadku niewyjaśnionego zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi należy poszukiwać źródła krwawienia.⁴

Pomimo że leczenie rywaroksabanem nie wymaga rutynowej kontroli ekspozycji na lek, oznaczenie stężenia rywaroksabanu za pomocą skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może być pomocne w wyjątkowych sytuacjach, gdy wiedza o stężeniu leku może wpłynąć na decyzje kliniczne, np. przy przedawkowaniu lub w przypadku ratującego życie zabiegu chirurgicznego.⁵

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacząco wzrosnąć (średnio 1,6-krotnie), co prowadzi do zwiększonego ryzyka krwawienia.⁶

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leku u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 ml/min. Nie zaleca się stosowania Rivaroxaban Aurovitas u pacjentów z klirensem kreatyniny < 15 ml/min.⁷

U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30-49 ml/min), którzy jednocześnie przyjmują inne leki zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu, produkt należy stosować z zachowaniem ostrożności.⁸

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania Rivaroxaban Aurovitas u pacjentów, którzy jednocześnie poddawani są systemowemu leczeniu przeciwgrzybiczemu z zastosowaniem pochodnych azolowych (takich jak: ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol) lub otrzymują inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir). Te substancje czynne są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, w związku z czym mogą znacząco zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi (średnio 2,6-krotnie), co może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia.⁹

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie leki wpływające na proces hemostazy, takie jak:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ),
• kwas acetylosalicylowy (ASA),
• inhibitory agregacji płytek krwi,
• selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI),
• inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI).

W przypadku pacjentów z ryzykiem owrzodzenia przewodu pokarmowego można rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.¹⁰

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych, Rivaroxaban Aurovitas nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, takich jak pacjenci z:

• wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi,
• nieleczonym skutecznie ciężkim nadciśnieniem tętniczym,
• schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą potencjalnie prowadzić do krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku),
• retinopatią naczyniową,
• rozstrzeniami oskrzeli lub krwawieniem płucnym w wywiadzie.

¹¹

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z aktywną chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na zwiększone ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Należy indywidualnie ocenić korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, uwzględniając lokalizację guza, rodzaj leczenia przeciwnowotworowego i stadium choroby. Nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym wiążą się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas terapii rywaroksabanem.¹²

U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.¹³

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksabanu nie należy stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów po niedawno przeprowadzonej przezcewnikowej wymianie zastawki aorty (TAVR). Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność Rivaroxaban Aurovitas u pacjentów z protezami zastawek serca nie zostały zbadane, dlatego brak jest danych potwierdzających odpowiednie działanie przeciwzakrzepowe leku w tej grupie pacjentów. Leczenie Rivaroxaban Aurovitas nie jest zalecane u tych pacjentów.¹⁴

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Stosowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych (DOAC), w tym rywaroksabanu, nie jest zalecane u pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie, u których zdiagnozowano zespół antyfosfolipidowy. W szczególności u pacjentów z potrójną pozytywnością (w zakresie antykoagulantów tocznia, przeciwciał antykardiolipinowych i przeciwciał anty-beta 2-glikoproteiny I), leczenie DOAC może być związane ze zwiększoną częstością nawrotów zdarzeń zakrzepowych w porównaniu z terapią antagonistą witaminy K.¹⁵

Zabieg chirurgiczny z powodu złamania bliższego odcinka kości udowej

Nie przeprowadzono interwencyjnych badań klinicznych oceniających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania rywaroksabanu u pacjentów po operacyjnym leczeniu złamań bliższego odcinka kości udowej.¹⁶

Pacjenci hemodynamicznie niestabilni z zatorowością płucną lub pacjenci wymagający leczenia trombolitycznego lub embolektomii płucnej

Rivaroxaban Aurovitas nie jest zalecany jako alternatywa dla heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą wymagać leczenia trombolitycznego bądź embolektomii płucnej, ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność produktu w takich sytuacjach klinicznych nie zostały ustalone.¹⁷

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe w ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, który może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. Ryzyko to może wzrastać w przypadku:

• pooperacyjnego zastosowania stałego cewnika zewnątrzoponowego,
• jednoczesnego stosowania produktów wpływających na hemostazę,
• wykonywania nakłucia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego w sposób urazowy lub wielokrotny.

¹⁸

Pacjentów należy regularnie kontrolować pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.¹⁹

Przed wykonaniem zabiegu w obrębie centralnego układu nerwowego u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać leki przeciwkrzepliwe lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka.²⁰

Aby zmniejszyć potencjalne ryzyko krwawień związanych ze stosowaniem rywaroksabanu w trakcie znieczulenia przewodowego, należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku. Zakładanie lub usuwanie cewnika zewnątrzoponowego lub wykonywanie nakłucia lędźwiowego najlepiej przeprowadzać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe.²¹

Należy zachować co najmniej 18-godzinny odstęp pomiędzy podaniem ostatniej dawki rywaroksabanu a usunięciem cewnika zewnątrzoponowego. Po usunięciu cewnika, kolejną dawkę rywaroksabanu można podać po upływie co najmniej 6 godzin.²²

W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu.²³

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych i interwencji chirurgicznej

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, należy w miarę możliwości i na podstawie oceny klinicznej lekarza przerwać stosowanie Rivaroxaban Aurovitas 10 mg co najmniej 24 godziny przed interwencją. Jeżeli przełożenie zabiegu nie jest możliwe, należy ocenić zwiększone ryzyko krwawienia wobec konieczności interwencji.²⁴

Stosowanie Rivaroxaban Aurovitas należy wznowić tak szybko, jak to możliwe po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem, że pozwala na to sytuacja kliniczna i zgodnie z oceną lekarza prowadzącego osiągnięta została odpowiednia hemostaza.²⁵

Pacjenci w podeszłym wieku

Wraz z wiekiem pacjenta może wzrastać ryzyko wystąpienia krwotoku podczas leczenia rywaroksabanem.²⁶

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu rywaroksabanu do obrotu zgłaszano poważne reakcje skórne związane z jego stosowaniem, w tym:

• zespół Stevensa-Johnsona,
• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka,
• zespół DRESS (wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi).

Ryzyko wystąpienia tych działań niepożądanych jest prawdopodobnie największe na początku terapii – większość poważnych reakcji skórnych notowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia. W przypadku wystąpienia ciężkiej wysypki (np. rozległej, ostrej i/lub z tworzeniem się pęcherzy) lub jakiegokolwiek innego objawu nadwrażliwości z towarzyszącymi zmianami na błonach śluzowych, należy przerwać stosowanie rywaroksabanu.²⁷

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Rivaroxaban Aurovitas zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁸

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, co oznacza, że jest praktycznie „wolny od sodu”.²⁹