Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Lizynopryl, jako inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE), wymaga szczególnej uwagi klinicznej w określonych grupach pacjentów oraz w specyficznych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące potencjalnych zagrożeń oraz środków ostrożności, jakie należy podjąć podczas leczenia preparatem Ranopril.¹

Niedociśnienie tętnicze

Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, jednak ryzyko jego wystąpienia wzrasta w przypadku zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej spowodowanej m.in. stosowaniem leków moczopędnych, diety ubogo sodowej, dializ, biegunki lub wymiotów. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z niewydolnością serca, zwłaszcza tych przyjmujących duże dawki leków moczopędnych (np. 80 mg lub więcej furosemidu na dobę), z hiponatremią lub zaburzeniami czynności nerek.²

U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zwężeniem tętnic zaopatrujących mózg istnieje ryzyko, że nadmierne obniżenie ciśnienia krwi może wywołać zawał mięśnia sercowego lub niedokrwienie mózgu. Z tego powodu zaleca się ścisłe monitorowanie ciśnienia tętniczego na początku leczenia oraz po każdej zmianie dawki lizynoprylu i/lub leku moczopędnego.³

W przypadku wystąpienia niedociśnienia, należy:⁴

• Ułożyć pacjenta poziomo z uniesionymi nogami
• W razie potrzeby podać we wlewie dożylnym 0,9% roztwór chlorku sodu
• Kontynuować terapię lizynoprylem, jeśli hipotonia jest przemijająca i ustępuje po zwiększeniu objętości krwi krążącej

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym może wystąpić dodatkowe obniżenie ciśnienia po podaniu lizynoprylu. W przypadku objawowego niedociśnienia zaleca się zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.⁵

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci ze zwężeniem zastawki aortalnej i/lub kardiomiopatią przerostową wymagają szczególnej ostrożności przy stosowaniu lizynoprylu. Podobnie jak inne leki rozszerzające naczynia, inhibitory ACE należy stosować ostrożnie u tych pacjentów ze względu na zwiększone ryzyko hemodynamicznego wpływu na drogi odpływu krwi z lewej komory.⁶

Pacjenci we wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego – nie należy rozpoczynać leczenia lizynoprylem u pacjentów z objawami wstrząsu kardiogennego oraz u tych, u których skurczowe ciśnienie tętnicze nie przekracza 100 mmHg. Jeśli w pierwszych trzech dniach od wystąpienia zawału ciśnienie skurczowe nie przekracza 120 mmHg, zaleca się stosowanie mniejszej dawki początkowej (2,5 mg). Pacjenci z ciśnieniem skurczowym ≤ 100 mmHg powinni również otrzymywać zmniejszoną dawkę podtrzymującą (2,5 mg). W przypadku nasilonego i długotrwałego niedociśnienia (skurczowe ciśnienie < 90 mmHg utrzymujące się > 1 godziny) lizynopryl należy odstawić.⁷

Wpływ na czynność nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, szczególnie przy współistniejącej ciężkiej niewydolności serca, zahamowanie aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron przez inhibitory ACE może nasilić istniejące zaburzenia. W takich przypadkach obserwowano zmniejszoną diurezę i narastające zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy, które zwykle ustępowały po odstawieniu lizynoprylu.⁸

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy doprowadzającej krew do jedynej nerki. W tych przypadkach leczenie inhibitorami ACE może prowadzić do zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, które zazwyczaj przemija po odstawieniu leku. Podobne zaburzenia mogą występować u pacjentów z nadciśnieniem samoistnym i zaburzoną czynnością nerek, szczególnie jeśli jednocześnie stosują leki moczopędne.⁹

Zaburzenia hematologiczne

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano neutropenię lub agranulocytozę, które występowały częściej u osób z zaburzoną czynnością nerek lub chorobami naczyń z grupy kolagenoz. W przypadku wystąpienia gorączki, bólu gardła lub powiększenia węzłów chłonnych podczas terapii lizynoprylem należy rozważyć możliwość leukopenii i odpowiednio często oceniać obraz morfologii krwi.¹⁰

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych lizynoprylem obserwowano rzadko obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk może wystąpić w każdym okresie leczenia i wymaga natychmiastowego odstawienia leku oraz hospitalizacji do czasu całkowitego ustąpienia objawów (minimum 12-24 godziny).¹¹

Szczególnej uwagi wymagają przypadki obrzęku języka, głośni lub krtani, które mogą prowadzić do niedrożności dróg oddechowych. W takich sytuacjach należy niezwłocznie podać podskórnie od 0,3 ml do 0,5 ml adrenaliny w stężeniu 1:1000.¹²

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego dotyczy:¹³

• Pacjentów rasy czarnej leczonych inhibitorami ACE
• Pacjentów, u których w przeszłości wystąpił obrzęk naczynioruchowy niezwiązany ze stosowaniem inhibitorów ACE

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z innymi lekami wpływającymi na układ RAA może zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Szczególną uwagę należy zwrócić na następujące sytuacje:¹⁴

• Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować 36-godzinną przerwę między zakończeniem jednego leczenia a rozpoczęciem drugiego.
• Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy leczeniu skojarzonym inhibitorem ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. temsyrolimus, syrolimus, ewerolimus) lub wildagliptyną.
• Podobne ryzyko dotyczy łączenia inhibitorów ACE z inhibitorami neprylizyny.

Nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu, ponieważ zwiększa to ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek.¹⁵

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty z częstym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁶

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne w specyficznych sytuacjach:¹⁷

• Podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości z zastosowaniem siarczanu dekstranu – zaleca się tymczasowe odstawienie inhibitora ACE przed zabiegiem
• Podczas odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych
• Podczas hemodializy z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności (np. AN69) – należy rozważyć zastosowanie innego typu błon dializacyjnych lub odstawienie inhibitora ACE

Zaburzenia elektrolitowe

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię ze względu na hamowanie uwalniania aldosteronu. Do czynników ryzyka rozwoju hiperkaliemii należą:¹⁸

Hiperkaliemia może prowadzić do poważnych, czasami zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca. W przypadku konieczności łącznego stosowania lizynoprylu z którymkolwiek z wymienionych leków, należy zachować ostrożność i regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy krwi oraz czynność nerek.¹⁹

Inne ważne ostrzeżenia

Hipoglikemia – pacjenci z cukrzycą przyjmujący doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę powinni ściśle kontrolować poziom glukozy we krwi, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia inhibitorem ACE.²⁰

Kaszel – podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić suchy, nasilający się w nocy przewlekły kaszel, który ustępuje po odstawieniu leku. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy brać pod uwagę kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE.²¹

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie ogólne – ze względu na zahamowanie syntezy angiotensyny II i kompensacyjne uwolnienie reniny, pacjenci poddawani znieczuleniu ogólnemu lub rozległym zabiegom chirurgicznym mają zwiększone ryzyko niedociśnienia. Należy monitorować ciśnienie tętnicze i w razie potrzeby zapobiegać niedociśnieniu poprzez zwiększenie objętości krwi krążącej.²²

Zaburzenia wątroby – u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE może sporadycznie wystąpić zespół zaburzeń rozpoczynających się żółtaczką cholestatyczną, po której występuje zagrażające życiu piorunujące zapalenie wątroby. W przypadku wystąpienia żółtaczki lub zwiększonej aktywności aminotransferaz wątrobowych należy odstawić Ranopril i monitorować czynność wątroby do czasu ustąpienia zaburzeń.²³

Stosowanie u pacjentów szczególnych

Pacjenci w podeszłym wieku – w badaniach klinicznych nie stwierdzono zależności między wiekiem, skutecznością działania i bezpieczeństwem stosowania lizynoprylu. U osób starszych z zaburzeniami czynności nerek należy dostosować dawkę początkową do klirensu kreatyniny, a dawki podtrzymujące do wartości ciśnienia tętniczego.²⁴

Dzieci i młodzież – doświadczenie dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania lizynoprylu u dzieci w wieku powyżej 6 lat z nadciśnieniem tętniczym jest ograniczone, a brak doświadczenia w innych wskazaniach.²⁵

Mannitol – Ranopril zawiera mannitol, który może mieć lekkie działanie przeczyszczające.²⁶