Specjalne ostrzeżenia
Ramlolan

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Podczas leczenia produktem Ramlolan należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów leczonych jednocześnie diuretykami ze względu na możliwość wystąpienia hipowolemii i/lub niedoboru elektrolitów. W takich przypadkach wskazane jest regularne monitorowanie czynności nerek oraz stężenia potasu w surowicy krwi.¹

Ostrzeżenia dotyczące ramiprylu

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Badania kliniczne dostarczyły dowodów na zwiększone ryzyko występowania działań niepożądanych przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu. Takie połączenie może prowadzić do zwiększonego ryzyka niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, włącznie z ostrą niewydolnością nerek. Z tego powodu nie zaleca się równoczesnego blokowania układu RAA poprzez stosowanie powyższych kombinacji leków.²

W sytuacji, gdy podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, terapia taka powinna być prowadzona wyłącznie pod ścisłym nadzorem specjalisty, z częstym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi.³

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy równocześnie stosować inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁴

Szczególne populacje pacjentów

Ciąża

Leczenie inhibitorami ACE nie powinno być rozpoczynane podczas ciąży. W przypadku pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę terapii na alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o udokumentowanym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży należy niezwłocznie przerwać podawanie inhibitorów ACE i w razie konieczności rozpocząć terapię alternatywną.⁵

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia

Na początku leczenia produktem Ramlolan wymagany jest szczególny nadzór medyczny w następujących grupach pacjentów:⁶

• Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron⁷
• Pacjenci z przemijającą lub utrwaloną niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego⁸
• Pacjenci z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia⁹

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność, uwzględniając zalecenia dotyczące dawkowania zawarte w punkcie 4.2 Charakterystyki Produktu Leczniczego.¹⁰

Zabiegi chirurgiczne

W miarę możliwości zaleca się przerwanie leczenia ramiprylem na jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.¹¹

Monitorowanie czynności nerek

Ocena czynności nerek powinna być przeprowadzona przed rozpoczęciem leczenia produktem Ramlolan. W trakcie terapii należy regularnie monitorować funkcję nerek, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia, dostosowując odpowiednio dawkowanie leku. Ścisłe monitorowanie jest szczególnie istotne u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Należy pamiętać o zwiększonym ryzyku zaburzeń czynności nerek u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹²

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać podawanie produktu Ramlolan i wdrożyć odpowiednie leczenie ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją medyczną przez co najmniej 12-24 godziny, a wypis ze szpitala może nastąpić dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹³

Zgłaszano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. W tych przypadkach pacjenci zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez tych objawów).¹⁴

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować odpowiednią przerwę czasową między zakończeniem leczenia jednym a rozpoczęciem drugiego leku:

• Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu leczniczego Ramlolan.
• Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem Ramlolan wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.¹⁵

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy równoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z:

• Racekadotrylem
• Inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem)
• Wildagliptyną¹⁶

Należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitory ACE.¹⁷

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas stosowania inhibitorów ACE zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów oraz inne alergeny. Przed rozpoczęciem procedury odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁸

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię ze względu na hamowanie uwalniania aldosteronu. Efekt ten jest zazwyczaj nieistotny klinicznie u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Zwiększone ryzyko hiperkaliemii występuje jednak u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjenci z zaburzeniami takimi jak odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna
• Pacjenci powyżej 70 roku życia
• Pacjenci z niewyrównaną cukrzycą
• Pacjenci przyjmujący:
  • Suplementy potasu (w tym substytuty soli)
  • Leki moczopędne oszczędzające potas
  • Trimetoprym lub ko-trimoksazol
  • Antagonistów aldosteronu
  • Antagonistów receptora angiotensyny¹⁹

Leki moczopędne oszczędzające potas i antagoniści receptora angiotensyny powinny być stosowane ostrożnie u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, z regularnym monitorowaniem stężenia potasu w surowicy oraz czynności nerek.²⁰

Neutropenia/agranulocytoza

Rzadko obserwowano neutropenię/agranulocytozę, jak również niedokrwistość i małopłytkowość oraz opisywano przypadki depresji szpiku kostnego w trakcie terapii inhibitorami ACE. Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia potencjalnej leukopenii. Częstsze kontrole morfologii krwi zalecane są szczególnie:

• Na początku leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• U pacjentów leczonych innymi produktami leczniczymi mogącymi powodować zmiany w obrazie krwi²¹

Różnice etniczne

Inhibitory ACE powodują obrzęk naczynioruchowy częściej u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto, podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, ramipryl może wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie ze względu na większą częstość występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reniny w tej populacji.²²

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystyczny kaszel jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²³

Ostrzeżenia dotyczące amlodypiny

Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.²⁴

Pacjenci z niewydolnością serca

Należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia amlodypiną pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasy III i IV według NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie otrzymującej amlodypinę niż w grupie placebo. Antagoniści wapnia, w tym amlodypina, powinni być stosowani ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu w przyszłości.²⁵

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC (pole pod krzywą) są zwiększone, jednak nie opracowano dokładnych zaleceń dotyczących dawkowania. Terapię amlodypiną u tych pacjentów należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki, zachowując ostrożność zarówno przy rozpoczynaniu leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne bardzo powolne zwiększanie dawki oraz ścisłe monitorowanie stanu klinicznego.²⁶

Osoby w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność podczas zwiększania dawki amlodypiny.²⁷

Informacje o substancji pomocniczej

Produkt leczniczy Ramlolan zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, w związku z czym uznaje się go za „wolny od sodu”.²⁸