Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Ramlolan

Stosowanie produktu leczniczego Ramlolan wymaga zachowania określonych środków ostrożności ze względu na właściwości farmakologiczne substancji czynnych (ramiprylu i amlodypiny). U pacjentów leczonych jednocześnie diuretykami zaleca się szczególną ostrożność, ponieważ może u nich występować hipowolemia i/lub niedobór elektrolitów. Konieczne jest monitorowanie czynności nerek oraz stężenia potasu w surowicy podczas terapii.¹

Ostrzeżenia związane z ramiprylem

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istotnym zagadnieniem przy stosowaniu ramiprylu jest ryzyko związane z podwójną blokadą układu RAA. Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego powodu nie zaleca się takiego skojarzonego leczenia.²

Jeżeli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty z regularnym monitorowaniem:³

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia tętniczego krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁴

Stosowanie w ciąży

Leczenie inhibitorami ACE nie powinno być rozpoczynane podczas ciąży. W przypadku pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o udokumentowanym profilu bezpieczeństwa. Po stwierdzeniu ciąży stosowanie inhibitorów ACE musi zostać natychmiast przerwane, a w razie konieczności rozpoczęte leczenie alternatywne.⁵

Grupy pacjentów wysokiego ryzyka

Szczególnego nadzoru medycznego na początku leczenia wymagają następujące grupy pacjentów narażonych na ryzyko niedociśnienia:⁶

• Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron – u tych osób występuje ryzyko gwałtownego spadku ciśnienia krwi na skutek zahamowania działania układu RAA⁷
• Pacjenci z przemijającą lub utrwaloną niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego – wymagają ścisłej kontroli ze względu na ryzyko dekompensacji⁸
• Pacjenci z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu – gwałtowny spadek ciśnienia może być szczególnie niebezpieczny⁹

Zabiegi chirurgiczne

Zaleca się przerwanie leczenia ramiprylem na jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym, jeśli jest to możliwe, ze względu na ryzyko niestabilności hemodynamicznej podczas znieczulenia.¹⁰

Monitorowanie czynności nerek

Ocena czynności nerek powinna być przeprowadzona przed rozpoczęciem leczenia, a następnie regularnie monitorowana podczas terapii. Dostosowanie dawki powinno być wykonane zgodnie z wynikami, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek wymagają szczególnie ścisłego monitorowania.¹¹ Zwiększone ryzyko zaburzeń czynności nerek występuje zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹²

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, może wystąpić obrzęk naczynioruchowy (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez nich). W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy:¹³

1. Natychmiast odstawić ramipryl
2. Wdrożyć leczenie ratunkowe
3. Obserwować pacjenta przez co najmniej 12-24 godzin
4. Wypisać pacjenta z placówki medycznej dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów

Należy pamiętać, że u pacjentów leczonych inhibitorami ACE może wystąpić także obrzęk naczynioruchowy jelit, objawiający się bólem brzucha (z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami, bądź bez tych objawów).¹⁴

Przeciwwskazania przy jednoczesnym stosowaniu innych leków

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Po zakończeniu leczenia sakubitrylem z walsartanem, nie wolno rozpoczynać leczenia produktem Ramlolan przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem. Podobnie, nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu Ramlolan.¹⁵

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z:¹⁶

• Racekadotrylem – lek przeciwbiegunkowy
• Inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) – leki immunosupresyjne
• Wildagliptyną – lek przeciwcukrzycowy

Należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając terapię tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitory ACE.¹⁷

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Zahamowanie ACE zwiększa ryzyko wystąpienia oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów oraz inne alergeny. Przed planowanym odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁸

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten zwykle nie jest istotny klinicznie. Jednak ryzyko hiperkaliemii jest zwiększone u pacjentów:¹⁹

• Z zaburzeniami czynności nerek
• Z odwodnieniem
• Z ostrą dekompensacją serca
• Z kwasicą metaboliczną
• W wieku powyżej 70 roku życia
• Z niewyrównaną cukrzycą
• Przyjmujących suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas
• Przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas
• Leczonych trimetoprimem lub ko-trimoksazolem
• Leczonych antagonistami aldosteronu lub antagonistami receptora angiotensyny

Leki moczopędne oszczędzające potas oraz antagonistów receptora angiotensyny należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, regularnie kontrolując stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.²⁰

Zaburzenia hematologiczne

W rzadkich przypadkach podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano zaburzenia hematologiczne takie jak:²¹

• Neutropenia/agranulocytoza – znaczne zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych
• Niedokrwistość – zmniejszenie liczby czerwonych krwinek
• Małopłytkowość – zmniejszenie liczby płytek krwi
• Depresja szpiku kostnego – upośledzenie funkcji szpiku kostnego

Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole morfologii krwi zaleca się:²²

• Na początku leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczeń rumieniowaty, twardzina)
• U pacjentów leczonych innymi produktami leczniczymi, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto, ramipryl może wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej w porównaniu do pacjentów innych ras. Jest to prawdopodobnie związane z większą częstością występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reniny w populacji pacjentów rasy czarnej.²³

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić charakterystyczny kaszel, który jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel związany ze stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁴

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Należy podkreślić, że nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.²⁵

Pacjenci z niewydolnością serca

Należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasy III i IV według NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie otrzymującej placebo.²⁶

Ogólnie, antagoniści wapnia, w tym amlodypina, powinni być stosowani ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych lub zgonu w przyszłości.²⁷

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC (pola pod krzywą stężenia leku we krwi) są zwiększone. W związku z tym zaleca się:²⁸

• Rozpoczynanie leczenia amlodypiną od najmniejszej zalecanej dawki
• Zachowanie ostrożności podczas rozpoczynania leczenia i zwiększania dawki
• Powolne zwiększanie dawki u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby
• Uważne monitorowanie pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby podczas terapii

Pacjenci w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność podczas zwiększania dawki ze względu na zmienioną farmakokinetykę leku w tej grupie wiekowej.²⁹

Informacje o substancji pomocniczej

Produkt leczniczy Ramlolan zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu i może być stosowany u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.³⁰