Specjalne ostrzeżenia
Ramidilan HCT

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Ramidilan HCT

Stosowanie produktu leczniczego Ramidilan HCT wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności w określonych grupach pacjentów ze względu na złożony skład leku (ramipryl, amlodypina, hydrochlorotiazyd). Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność amlodypiny nie zostały ustalone u pacjentów z przełomem nadciśnieniowym, co wymaga szczególnej uwagi przy kwalifikacji do leczenia tym preparatem.¹

Szczególne grupy pacjentów wymagające zwiększonej uwagi

Kobiety w ciąży

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE), takimi jak ramipryl, lub antagonistami receptorów angiotensyny II (AIIRA) w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zastosowanie alternatywnego leczenia przeciwnadciśnieniowego o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitora ACE lub AIIRA i rozpocząć leczenie alternatywne, jeśli jest to wskazane.²

Pacjenci ze szczególnym ryzykiem niedociśnienia tętniczego

U pacjentów ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron występuje podwyższone ryzyko nagłego znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek na skutek zahamowania aktywności konwertazy angiotensyny. Ryzyko to jest szczególnie wysokie przy pierwszym podaniu inhibitora ACE lub leku moczopędnego, a także przy pierwszym zwiększeniu dawki.³

Wzmożonej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron należy spodziewać się szczególnie u następujących pacjentów, którzy wymagają ścisłego nadzoru medycznego z monitorowaniem ciśnienia tętniczego:

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnym zmniejszeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. ze zwężeniem zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej)
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i z drugą czynną nerką
• Pacjenci z istniejącym lub możliwym niedoborem płynów lub soli (w tym pacjenci otrzymujący leki moczopędne)
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Pacjenci poddawani rozległym zabiegom chirurgicznym lub otrzymujący środki znieczulające, które powodują niedociśnienie tętnicze⁴

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli. Jednak u pacjentów z niewydolnością serca takie działanie trzeba dokładnie rozważyć wobec ryzyka przeciążenia objętościowego.⁵

Pacjenci z ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu

Pacjenci narażeni na niedokrwienie mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia tętniczego wymagają szczególnego nadzoru medycznego w początkowej fazie leczenia.⁶

Pacjenci z niewydolnością serca

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo, z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasy III i IV wg NYHA), zgłaszana częstość obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie placebo. Antagoniści wapnia, w tym amlodypina, powinni być stosowani ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca ze względu na zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmiertelności.⁷

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Produktu leczniczego Ramidilan HCT nie wolno stosować u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, ponieważ dawka zawartego w nim ramiprylu przewyższa maksymalną dawkę dobową (2,5 mg) dopuszczalną do stosowania w tej grupie pacjentów.⁸

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Przed rozpoczęciem i podczas stosowania produktu Ramidilan HCT konieczna jest ocena czynności nerek oraz dostosowanie dawki, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia. Szczególnie uważna kontrola jest niezbędna u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Tiazydowe leki moczopędne mogą wywołać azotemię u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.⁹

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zaleca się okresowe monitorowanie:

• Stężenia elektrolitów (w tym potasu)
• Kreatyniny
• Kwasu moczowego w surowicy¹⁰

Stosowanie produktu Ramidilan HCT jest przeciwwskazane u pacjentów z:

• Ciężkimi zaburzeniami czynności nerek
• Obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych
• Zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki¹¹

Nie zaleca się również stosowania tego produktu u pacjentów z jedną czynną nerką oraz u pacjentów z hipokaliemią. Szczególną uwagę należy zwrócić na ryzyko zaburzeń czynności nerek u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹²

Pacjenci w podeszłym wieku

Przy stosowaniu produktu Ramidilan HCT u pacjentów w podeszłym wieku należy uwzględnić zalecenia dotyczące dawkowania określone w charakterystyce produktu leczniczego.¹³

Zabiegi chirurgiczne

Jeśli jest to możliwe, inhibitory konwertazy angiotensyny, takie jak ramipryl, należy odstawić na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym.¹⁴

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA poprzez jednoczesne podawanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.¹⁵

W przypadkach, gdy zastosowanie podwójnej blokady jest bezwzględnie konieczne, leczenie powinno być prowadzone pod ścisłym nadzorem specjalisty, z częstą i dokładną kontrolą:

• Czynności nerek
• Stężenia elektrolitów
• Ciśnienia tętniczego¹⁶

Inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.¹⁷

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano występowanie obrzęku naczynioruchowego. Ryzyko to wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z innymi lekami takimi jak:¹⁸

• Racekadotryl
• Inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• Wildagliptyna¹⁹

Przy rozpoczynaniu leczenia racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE należy zachować szczególną ostrożność.²⁰

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i skojarzenia sakubitrylu z walsartanem z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Należy przestrzegać następujących zasad:

• Nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu leczniczego Ramidilan HCT
• Nie rozpoczynać leczenia produktem Ramidilan HCT wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem²¹

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać leczenie produktem Ramidilan HCT i podjąć niezbędne działania ratunkowe. Pacjent powinien pozostać pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 godzin. Należy wypisać pacjenta ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.²²

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano także przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit. Pacjenci z tym powikłaniem zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami, lub bez takich objawów).²³

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Zahamowanie aktywności ACE zwiększa prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Dlatego przed zabiegiem odczulania zaleca się rozważenie czasowego odstawienia ramiprylu.²⁴

Zmiany stężenia elektrolitów w surowicy

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek działanie to jest zazwyczaj nieistotne klinicznie. Ryzyko hiperkaliemii wzrasta jednak u pacjentów:

• Z zaburzeniami czynności nerek
• Przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• Stosujących leki moczopędne oszczędzające potas
• Przyjmujących trimetoprym lub ko-trimoksazol
• Leczonych antagonistami aldosteronu lub antagonistami receptora angiotensyny²⁵

Leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy i monitorowanie czynności nerek.²⁶

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH) z hiponatremią. U osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy.²⁷

Stosowanie produktu Ramidilan HCT można rozpocząć wyłącznie po wyrównaniu hipokaliemii i występującej jednocześnie hipomagnezemii dowolnego stopnia. Tiazydowe i pokrewne leki moczopędne mogą powodować hipokaliemię lub nasilić istniejącą hipokaliemię.²⁸

Grupy pacjentów wymagające szczególnej uwagi ze względu na ryzyko hipokaliemii

Należy zapobiegać wystąpieniu hipokaliemii (<3,5 mmol/l) u pacjentów z grup podwyższonego ryzyka, takich jak:

• Pacjenci w podeszłym wieku
• Pacjenci niedożywieni
• Pacjenci przyjmujący wiele leków
• Pacjenci z marskością wątroby, obrzękami i wodobrzuszem
• Pacjenci z niewydolnością wieńcową i niewydolnością serca<sup data-drug="Ramidilan HCT" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Należy zapobiegać wystąpieniu hipokaliemii (29

W tych przypadkach hipokaliemia zwiększa toksyczne działanie glikozydów naparstnicy na serce i ryzyko zaburzeń rytmu serca. Szczególnie narażeni są również pacjenci z wrodzonym lub wywołanym przez leki wydłużeniem odstępu QT w EKG. Hipokaliemia (podobnie jak bradykardia) sprzyja wystąpieniu ciężkich zaburzeń rytmu serca, zwłaszcza potencjalnie zagrażających życiu zaburzeń typu torsade de pointes.³⁰

Przed rozpoczęciem stosowania tiazydowych leków moczopędnych zaleca się wyrównanie hipokaliemii i towarzyszącej jej hipomagnezemii. Pierwszą kontrolę stężenia potasu w osoczu należy przeprowadzić w pierwszym tygodniu leczenia, a następnie zaleca się regularne monitorowanie.³¹

Monitorowanie równowagi elektrolitowej

U wszystkich pacjentów otrzymujących tiazydowe leki moczopędne należy regularnie kontrolować równowagę elektrolitową, ze szczególnym uwzględnieniem stężenia potasu. Przy długotrwałym leczeniu stężenie potasu należy monitorować na początku terapii, a następnie w odstępach 3-4 tygodni, zwłaszcza u pacjentów z grup ryzyka.³²

Stężenie sodu w surowicy należy kontrolować przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach. Tiazydowe leki moczopędne mogą wywołać lub nasilić istniejącą hiponatremię. U pacjentów z znacznym zmniejszeniem stężenia sodu lub objętości krwi krążącej (np. u osób otrzymujących duże dawki leków moczopędnych) może wystąpić niedociśnienie tętnicze po włączeniu hydrochlorotiazydu.³³

Zmniejszenie stężenia sodu w osoczu może początkowo przebiegać bezobjawowo, dlatego regularne kontrole mają istotne znaczenie. Powinny być one częstsze u pacjentów z grup ryzyka, takich jak osoby w podeszłym wieku, zwłaszcza niedożywione, oraz pacjenci z marskością wątroby. Opisywano pojedyncze przypadki hiponatremii z objawami neurologicznymi (nudności, postępująca dezorientacja, apatia).³⁴

Tiazydowe leki moczopędne należy stosować tylko po wyrównaniu objętości krwi krążącej. W przeciwnym razie leczenie powinno rozpoczynać się pod ścisłym nadzorem lekarskim.³⁵

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC), w tym raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC), przy zwiększającym się łącznym narażeniu organizmu na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju tych nowotworów mogą odgrywać rolę fotouczulające właściwości hydrochlorotiazydu.³⁶

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy:

1. Poinformować o ryzyku NMSC
2. Zalecić regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
3. Pouczyć o konieczności szybkiego kontaktu z lekarzem w przypadku stwierdzenia podejrzanych zmian skórnych
4. Zachęcić do podejmowania działań zapobiegawczych, takich jak ograniczanie narażenia na światło słoneczne i promieniowanie UV oraz stosowanie odpowiedniej ochrony w przypadku ekspozycji³⁷

Niepokojące zmiany skórne powinny być niezwłocznie badane, z rozważeniem wykonania biopsji i oceną histologiczną. U pacjentów, u których w przeszłości wystąpiły nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry, może być konieczne ponowne rozważenie zasadności stosowania hydrochlorotiazydu.³⁸

Neutropenia i zaburzenia hematologiczne

Podczas stosowania ramiprylu rzadko obserwowano neutropenię lub agranulocytozę, a także małopłytkowość, niedokrwistość i zahamowanie czynności szpiku kostnego. Zaleca się regularne kontrolowanie liczby krwinek białych w celu wykrycia ewentualnej leukopenii.³⁹

Częstsze kontrole parametrów hematologicznych zaleca się:

• Na początku leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• U wszystkich osób leczonych innymi lekami, które mogą zmieniać obraz krwi⁴⁰