Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Quetiapine Fair-Med

Ze względu na szeroki zakres wskazań produktu leczniczego Quetiapine Fair-Med, jego profil bezpieczeństwa powinien być zawsze określany indywidualnie, w oparciu o konkretne rozpoznanie i stosowaną dawkę u każdego pacjenta.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Kwetiapina nie jest zalecana do stosowania u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat z powodu braku wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne wykazały, że w porównaniu do profilu bezpieczeństwa ustalonego dla pacjentów dorosłych, u dzieci i młodzieży niektóre działania niepożądane występowały z większą częstością, w tym:²

• Zwiększony apetyt
• Zwiększone stężenie prolaktyny w surowicy
• Wymioty
• Zapalenie błony śluzowej nosa
• Omdlenia

Ponadto stwierdzono, że objawy pozapiramidowe oraz drażliwość mogą mieć inne konsekwencje u dzieci i młodzieży. Dodatkowo zaobserwowano działanie niepożądane nieobserwowane wcześniej u dorosłych – podwyższenie ciśnienia krwi. U młodszych pacjentów wykryto również zmiany w badaniach czynności tarczycy.³

Istotny jest fakt, że długoterminowy wpływ leczenia kwetiapiną na bezpieczeństwo, w tym na wzrost i dojrzewanie u dzieci i młodzieży, nie był badany przez okres dłuższy niż 26 tygodni. Brak też danych o długotrwałych skutkach dotyczących rozwoju poznawczego i behawioralnego.⁴

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży ze schizofrenią, epizodami maniakalnymi lub depresyjnymi w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, podczas leczenia kwetiapiną obserwowano zwiększoną częstość objawów pozapiramidowych w porównaniu z placebo.⁵

Samobójstwa, myśli samobójcze lub pogorszenie stanu klinicznego

Depresja w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw (zdarzeń związanych z próbami samobójczymi). Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić przez pierwsze kilka tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską do czasu uzyskania poprawy.⁶

Z doświadczenia klinicznego wynika, że ryzyko samobójstwa może być zwiększone we wczesnej fazie poprawy stanu klinicznego. Dodatkowo lekarz powinien uwzględnić potencjalne ryzyko związane z próbami samobójczymi po nagłym przerwaniu stosowania kwetiapiny, biorąc pod uwagę znane czynniki ryzyka leczonej choroby.⁷

Należy pamiętać, że inne zaburzenia psychiczne, w których stosowana jest kwetiapina, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zachowań samobójczych. Dodatkowo te zaburzenia mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. Dlatego takie same środki ostrożności, jak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi, należy stosować wobec pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych.⁸

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub tych, którzy przed rozpoczęciem leczenia przejawiają skłonności samobójcze znacznego stopnia. Tacy pacjenci znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka myśli samobójczych lub prób samobójczych i wymagają ścisłej obserwacji podczas terapii.⁹

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych dotyczących leków przeciwdepresyjnych stosowanych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25 lat przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu do otrzymujących placebo.¹⁰

W trakcie leczenia, szczególnie na jego początku oraz po zmianie dawki, należy dokładnie obserwować pacjentów, zwłaszcza tych z grupy podwyższonego ryzyka. Zarówno pacjentów jak i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o natychmiastowym kontakcie z lekarzem.¹¹

W krótkotrwałych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z ciężkimi epizodami depresyjnymi w chorobie afektywnej dwubiegunowej stwierdzono zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u młodych pacjentów (poniżej 25 lat) leczonych kwetiapiną w porównaniu do otrzymujących placebo (odpowiednio 3,0% vs. 0%). Dodatkowo w populacyjnym badaniu retrospektywnym kwetiapiny w leczeniu pacjentów z dużym zaburzeniem depresyjnym zaobserwowano zwiększone ryzyko samouszkodzeń i samobójstw u pacjentów w wieku 25-64 lat bez wcześniejszych podobnych zdarzeń w wywiadzie, gdy stosowali kwetiapinę w połączeniu z lekami przeciwdepresyjnymi.¹²

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

Obserwowane ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego podczas stosowania kwetiapiny obejmuje zmiany masy ciała, stężenia glukozy we krwi oraz stężenia lipidów. Dlatego podczas rozpoczynania leczenia należy ocenić parametry metaboliczne pacjenta, a w trakcie terapii regularnie wykonywać badania kontrolne pod kątem ewentualnych zmian tych parametrów. W przypadku pogorszenia parametrów metabolicznych należy podjąć odpowiednie działania dostosowane do stanu klinicznego pacjenta.¹³

Objawy pozapiramidowe

W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u dorosłych pacjentów leczonych z powodu ciężkich epizodów depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej wykazano, że stosowanie kwetiapiny wiązało się ze zwiększoną częstością występowania objawów pozapiramidowych (EPS – Extrapyramidal Syndrome) w porównaniu do placebo.¹⁴

Stosowaniu kwetiapiny może towarzyszyć rozwój akatyzji, która charakteryzuje się subiektywnie nieprzyjemnym lub przykrym niepokojem i potrzebą ruchu, często związanymi z niemożnością pozostawania w pozycji siedzącej lub stania w miejscu. Objawy te występują najczęściej w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których rozwiną się te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.¹⁵

Dyskinezy późne

W przypadku wystąpienia oznak i objawów późnych dyskinez należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie stosowania kwetiapiny. Objawy dyskinez późnych mogą się nasilić lub rozwinąć nawet po przerwaniu terapii.¹⁶

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną często wiąże się z występowaniem senności i pokrewnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia pacjentów z epizodami depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej objawy te występowały zazwyczaj w ciągu pierwszych trzech dni leczenia i miały nasilenie łagodne do umiarkowanego. Pacjenci, u których występuje znacznie nasilona senność, mogą wymagać częstszych wizyt lekarskich w okresie pierwszych 2 tygodni od pojawienia się senności lub do czasu poprawy. W niektórych przypadkach może być konieczne rozważenie przerwania leczenia.¹⁷

Niedociśnienie ortostatyczne

Leczenie kwetiapiną może wywoływać niedociśnienie ortostatyczne i towarzyszące mu zawroty głowy, które podobnie jak senność występują zwykle w początkowej fazie zwiększania dawki. Te objawy mogą zwiększać ryzyko przypadkowych urazów (upadków), szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Dlatego należy poinformować pacjentów o zachowaniu ostrożności do czasu zapoznania się z potencjalnym wpływem leku na ich organizm.¹⁸

Należy zachować ostrożność podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, chorobą naczyniową mózgu lub innymi schorzeniami predysponującymi do występowania niedociśnienia. W przypadku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie, szczególnie u pacjentów ze współistniejącą chorobą układu sercowo-naczyniowego.¹⁹

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów stosujących kwetiapinę obserwowano zespół bezdechu sennego. Należy zachować szczególną ostrożność stosując kwetiapinę u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy oraz u tych, u których w przeszłości zdiagnozowano bezdech senny lub znajdują się w grupie ryzyka jego wystąpienia – dotyczy to zwłaszcza osób z nadwagą/otyłością lub płci męskiej.²⁰

Napady padaczki

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie stwierdzono różnicy w częstości występowania napadów padaczki u pacjentów leczonych kwetiapiną w porównaniu do otrzymujących placebo. Brak jest danych dotyczących częstości występowania napadów padaczkowych u pacjentów z padaczką w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, zaleca się zachowanie ostrożności podczas leczenia pacjentów z napadami padaczkowymi w wywiadzie.²¹

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny, może wywoływać złośliwy zespół neuroleptyczny. Do objawów klinicznych tego zespołu należą: hipertermia, zaburzenia stanu psychicznego, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego oraz zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatyniny. W przypadku wystąpienia tych objawów należy przerwać podawanie kwetiapiny i zastosować odpowiednie leczenie.²²

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych dotyczących kwetiapiny zgłaszano przypadki ciężkiej neutropenii (liczba neutrofili <0,5 x 10⁹/l). Większość tych przypadków wystąpiła w okresie pierwszych kilku miesięcy leczenia. Nie stwierdzono zależności między dawką leku a występowaniem neutropenii.²³

W praktyce porejestracyjnej odnotowano również kilka przypadków ze skutkiem śmiertelnym. Do czynników ryzyka neutropenii należą: wcześniej stwierdzona mała liczba leukocytów oraz neutropenia wywołana przez leki w wywiadzie. Jednakże niektóre przypadki wystąpiły u pacjentów bez uprzednich czynników ryzyka.²⁴

Leczenie kwetiapiną należy przerwać, jeśli liczba neutrofili spadnie poniżej 1,0 x 10⁹/l. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów i oznak infekcji oraz regularnie kontrolować liczbę neutrofili, aż do osiągnięcia poziomu powyżej 1,5 x 10⁹/l.²⁵

U pacjentów z objawami infekcji lub gorączką (przy braku oczywistej przyczyny) należy rozważyć możliwość wystąpienia neutropenii i wdrożyć odpowiednie leczenie. Należy poinstruować pacjentów, aby niezwłocznie zgłaszali wystąpienie objawów, które mogą sugerować agranulocytozę lub zakażenie (np. gorączka, osłabienie, senność lub ból gardła), w dowolnym momencie leczenia produktem Quetiapine Fair-Med. U takich pacjentów należy natychmiast sprawdzić liczbę krwinek białych (WBC) oraz bezwzględną liczbę neutrofili (ANC), szczególnie przy braku czynników predysponujących.²⁶

Działanie leków przeciwcholinergicznych (muskarynowych)

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do silnego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych. Może to prowadzić do działań niepożądanych związanych z efektem przeciwcholinergicznym, gdy kwetiapina jest stosowana w zalecanych dawkach, jednocześnie z innymi lekami przeciwcholinergicznymi lub w przypadku przedawkowania.²⁷

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących leki o działaniu przeciwcholinergicznym (muskarynowym). Podobnie, ostrożność jest wskazana podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów, u których w przeszłości lub obecnie występuje:²⁸

• Zatrzymanie moczu
• Klinicznie istotny przerost gruczołu krokowego
• Niedrożność jelit lub podobne choroby
• Zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe
• Jaskra z wąskim kątem przesączania

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, znacząco obniża stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność terapii.²⁹

U pacjentów otrzymujących induktory enzymów wątrobowych leczenie kwetiapiną można rozpocząć jedynie wtedy, gdy lekarz uzna, że korzyści ze stosowania kwetiapiny przewyższają ryzyko związane z przerwaniem stosowania induktorów. Ważne jest, aby wszelkie zmiany w zakresie stosowania leków indukujących enzymy wątrobowe wprowadzać stopniowo. W razie konieczności zastąpienia induktora należy wybrać lek nieindukujący enzymów wątrobowych (np. sodu walproinian).³⁰

Masa ciała

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę obserwowano przyrost masy ciała. Należy monitorować ten parametr i odpowiednio postępować zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych.³¹

Hiperglikemia

W trakcie leczenia kwetiapiną rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii i/lub rozwoju albo nasilenia cukrzycy, której czasami towarzyszyła kwasica ketonowa lub śpiączka, odnotowano również przypadki śmiertelne. W niektórych przypadkach opisywano wcześniejsze zwiększenie masy ciała, co mogło być czynnikiem predysponującym.³²

Zaleca się odpowiednie monitorowanie kliniczne zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych. Pacjenci przyjmujący jakikolwiek lek przeciwpsychotyczny, w tym kwetiapinę, powinni być obserwowani pod kątem objawów hiperglikemii (takich jak polidypsja, poliuria, polifagia i osłabienie). Pacjenci z cukrzycą lub wysokim ryzykiem jej wystąpienia powinni mieć regularnie kontrolowane stężenie glukozy we krwi i monitorowaną masę ciała.³³

Lipidy

W badaniach klinicznych dotyczących kwetiapiny obserwowano zwiększenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL i całkowitego oraz zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL. W przypadku zmian stężenia lipidów należy wdrożyć odpowiednie postępowanie zgodnie z przyjętą praktyką kliniczną.³⁴

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych i podczas stosowania kwetiapiny zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego nie potwierdzono związku kwetiapiny z trwałym wydłużeniem całkowitego odstępu QT. Jednakże w badaniach porejestracyjnych obserwowano wydłużenie odstępu QT podczas stosowania kwetiapiny w dawkach terapeutycznych oraz po przedawkowaniu.³⁵

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność przepisując kwetiapinę pacjentom z chorobami układu sercowo-naczyniowego lub z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym. Ostrożność zalecana jest również przy jednoczesnym stosowaniu kwetiapiny z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT lub z lekami neuroleptycznymi, szczególnie u:³⁶

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• Pacjentów z zastoinową niewydolnością serca
• Pacjentów z przerostem mięśnia sercowego
• Pacjentów z hipokaliemią
• Pacjentów z hipomagnezemią

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W badaniach klinicznych oraz w praktyce porejestracyjnej zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów z podejrzeniem tych schorzeń należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³⁷

Odstawienie produktu leczniczego

Po nagłym przerwaniu stosowania kwetiapiny obserwowano ostre objawy odstawienia, takie jak bezsenność, nudności, bóle głowy, biegunka, wymioty, zawroty głowy i drażliwość. Z tego powodu zaleca się stopniowe odstawianie leku przez okres co najmniej 1-2 tygodni.³⁸

Pacjenci w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych

Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych.³⁹

W randomizowanych badaniach klinicznych z kontrolą placebo u pacjentów z otępieniem, przy stosowaniu niektórych atypowych leków przeciwpsychotycznych stwierdzono około 3-krotny wzrost ryzyka mózgowo-naczyniowych działań niepożądanych. Mechanizm tego zwiększonego ryzyka nie jest znany. Nie można wykluczyć podobnego ryzyka dla innych leków przeciwpsychotycznych lub innych grup pacjentów. Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Quetiapine Fair-Med u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru.⁴⁰

Metaanaliza atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała zwiększone ryzyko zgonu u pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu otępienia w porównaniu z placebo. W dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo dotyczących kwetiapiny w tej samej populacji (n=710, średnia wieku 83 lata, zakres 56-99 lat) śmiertelność w grupie stosującej kwetiapinę wynosiła 5,5% w porównaniu do 3,2% w grupie placebo. Przyczyny zgonów w tych badaniach były różnorodne i zgodne z oczekiwanymi dla tej populacji.⁴¹

Pacjenci w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona (PD) / parkinsonizmem

Populacyjne badanie retrospektywne dotyczące kwetiapiny w leczeniu pacjentów z MDD (dużym zaburzeniem depresyjnym) wykazało zwiększone ryzyko zgonu podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów powyżej 65 roku życia. Zależność ta nie występowała po wyłączeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona.^Dysfagia

Podczas stosowania kwetiapiny zgłaszano przypadki dysfagii (trudności w połykaniu). Lek powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów zagrożonych zachłystowym zapaleniem płuc.⁴³

Zaparcia i niedrożność jelit

Zaparcia stanowią istotny czynnik ryzyka rozwoju niedrożności jelit. Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaparć i niedrożności jelit, w tym również przypadki śmiertelne u pacjentów z podwyższonym ryzykiem, takich jak osoby przyjmujące jednocześnie wiele leków zmniejszających motorykę jelit i/lub pacjenci, którzy nie byli w stanie zgłosić objawów zaparcia.⁴⁴

U pacjentów z niedrożnością jelit konieczne jest ścisłe monitorowanie stanu klinicznego i wdrożenie pilnego leczenia.⁴⁵

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE)

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Ponieważ u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka VTE, przed i podczas leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka i zastosować odpowiednie środki zapobiegawcze.⁴⁶

Zapalenie trzustki

Przypadki zapalenia trzustki zgłaszano zarówno w badaniach klinicznych, jak i w praktyce porejestracyjnej. W raportach porejestracyjnych u wielu pacjentów stwierdzono obecność czynników sprzyjających rozwojowi zapalenia trzustki, takich jak zwiększone stężenie triglicerydów, kamica żółciowa oraz spożywanie alkoholu, choć nie we wszystkich przypadkach występowały te czynniki ryzyka.⁴⁷

Dodatkowe informacje

Dane dotyczące jednoczesnego stosowania kwetiapiny z diwalproeksem lub litem w ostrych epizodach manii o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego są ograniczone, jednak dostępne wyniki wskazują, że terapia skojarzona była dobrze tolerowana. Badania wykazały pojawienie się działania addycyjnego w trzecim tygodniu leczenia.⁴⁸

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie

Odnotowano przypadki niewłaściwego stosowania oraz nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność podczas przepisywania kwetiapiny pacjentom z wywiadem nadużywania alkoholu lub leków.⁴⁹

Laktoza

Tabletki Quetiapine Fair-Med zawierają laktozę jednowodną. Produkt nie powinien być stosowany przez pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁵⁰

Żółcień pomarańczona

Tabletki Quetiapine Fair-Med 25 mg zawierają barwnik żółcień pomarańczową (E110), który może powodować reakcje alergiczne.⁵¹