Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Quetiapine Fair-Med jest stosowany w różnych wskazaniach, dlatego bezpieczeństwo jego stosowania powinno być oceniane indywidualnie, w zależności od rozpoznania i stosowanej dawki u konkretnego pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat niebezpieczeństw oraz środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas zalecania leczenia kwetiapiną.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Kwetiapina nie jest zalecana do stosowania u pacjentów poniżej 18. roku życia ze względu na brak wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne wykazały, że u dzieci i młodzieży w porównaniu do dorosłych, niektóre działania niepożądane występowały ze zwiększoną częstością, a mianowicie:²

• Zwiększony apetyt
• Zwiększone stężenie prolaktyny w surowicy
• Wymioty
• Zapalenie błony śluzowej nosa
• Omdlenia

Dodatkowo, u dzieci i młodzieży zaobserwowano objawy pozapiramidowe oraz drażliwość, które mogą mieć inne konsekwencje niż u dorosłych. Stwierdzono również działanie niepożądane nieobserwowane wcześniej u dorosłych – podwyższone ciśnienie krwi. U dzieci i młodzieży wykryto także zmiany w badaniach czynności tarczycy.³

Należy podkreślić, że długoterminowy wpływ leczenia kwetiapiną na wzrost i dojrzewanie u dzieci i młodzieży nie był badany przez okres dłuższy niż 26 tygodni. Długotrwałe skutki dotyczące rozwoju poznawczego i behawioralnego nie są znane.⁴

W kontrolowanych badaniach klinicznych z placebo u dzieci i młodzieży ze schizofrenią, epizodami maniakalnymi lub depresyjnymi w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, leczeniu kwetiapiną towarzyszyła zwiększona częstość objawów pozapiramidowych w porównaniu z placebo.⁵

Ryzyko zachowań samobójczych

Depresja w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do momentu uzyskania znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić przez kilka pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją lekarską do czasu jej uzyskania.⁶

Obserwacje kliniczne wskazują na możliwość zwiększonego ryzyka samobójstw we wczesnej fazie poprawy stanu klinicznego. Lekarz powinien również uwzględnić ryzyko związane z próbami samobójczymi po nagłym przerwaniu leczenia kwetiapiną.⁷

Ważne jest, aby pamiętać, że inne zaburzenia psychiczne, w których stosowana jest kwetiapina, również mogą zwiększać ryzyko zachowań samobójczych. Ponadto te zaburzenia mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. Dlatego u pacjentów leczonych z powodu ciężkich zaburzeń depresyjnych należy zachować takie same środki ostrożności, jak u pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi.⁸

Do grupy zwiększonego ryzyka zachowań samobójczych należą:⁹

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia skłonności samobójcze znacznego stopnia

Tacy pacjenci wymagają ścisłej obserwacji podczas terapii. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat stosujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo.¹⁰

W trakcie leczenia, zwłaszcza na jego początku i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw:¹¹

• Klinicznego nasilenia choroby
• Zachowań lub myśli samobójczych
• Nietypowych zmian w zachowaniu

W przypadku wystąpienia takich objawów należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.

W krótkotrwałych kontrolowanych badaniach klinicznych z placebo u pacjentów z ciężkimi epizodami depresyjnymi w chorobie afektywnej dwubiegunowej stwierdzono zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u młodych pacjentów (poniżej 25 lat) leczonych kwetiapiną w porównaniu z grupą otrzymującą placebo (odpowiednio 3,0% vs. 0%).¹²

W retrospektywnym badaniu populacyjnym dotyczącym stosowania kwetiapiny u pacjentów z dużym zaburzeniem depresyjnym zaobserwowano zwiększone ryzyko samouszkodzeń i samobójstw u pacjentów w wieku 25-64 lata bez takich zdarzeń w wywiadzie, podczas stosowania kwetiapiny w skojarzeniu z lekami przeciwdepresyjnymi.¹³

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

Ze względu na obserwowane ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmian masy ciała, stężenia glukozy we krwi oraz lipidów, które stwierdzano w badaniach klinicznych, parametry metaboliczne pacjentów powinny być oceniane podczas rozpoczynania leczenia, a następnie regularnie kontrolowane. W przypadku pogorszenia tych parametrów należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne.¹⁴

Objawy pozapiramidowe

W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u dorosłych pacjentów leczonych z powodu ciężkich epizodów depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, stosowanie kwetiapiny wiązało się ze zwiększoną częstością występowania objawów pozapiramidowych (EPS – Extrapyramidal Syndrome) w porównaniu do placebo.¹⁵

Stosowaniu kwetiapiny może towarzyszyć rozwój akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub przykrym niepokojem i potrzebą ruchu, często związanymi z niemożnością pozostawania w pozycji siedzącej lub stania w miejscu. Objawy te występują najczęściej w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których rozwiną się te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.¹⁶

Dyskinezy późne

W przypadku wystąpienia objawów dyskinez późnych należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie stosowania kwetiapiny. Objawy dyskinez późnych mogą się nasilić lub rozwinąć nawet po przerwaniu terapii.¹⁷

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną wiąże się z występowaniem senności i pokrewnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia pacjentów z epizodami depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej objawy te występowały zazwyczaj podczas pierwszych trzech dni leczenia i miały nasilenie łagodne do umiarkowanego. Pacjenci, u których występuje znacznie nasilona senność, mogą wymagać częstszych wizyt lekarskich podczas pierwszych 2 tygodni od wystąpienia senności lub do czasu poprawy. W niektórych przypadkach może być konieczne rozważenie przerwania leczenia.¹⁸

Niedociśnienie ortostatyczne

Leczenie kwetiapiną wiąże się z niedociśnieniem ortostatycznym i towarzyszącymi mu zawrotami głowy, które podobnie jak senność występują zwykle w początkowej fazie zwiększania dawki. Może to zwiększyć częstość przypadkowych urazów (upadki), szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Dlatego należy zalecić pacjentom zachowanie ostrożności do czasu, aż zapoznają się z potencjalnym wpływem leku na ich organizm.¹⁹

Kwetiapinę należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, chorobą naczyniową mózgu lub innymi stanami predysponującymi do niskiego ciśnienia tętniczego. W przypadku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie, szczególnie u pacjentów ze współistniejącą chorobą układu sercowo-naczyniowego.²⁰

Zespół bezdechu sennego

Zespół bezdechu sennego był obserwowany u pacjentów stosujących kwetiapinę. Należy zachować szczególną ostrożność stosując kwetiapinę u pacjentów, którzy jednocześnie przyjmują leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy, a także u pacjentów, u których w przeszłości zdiagnozowano zespół bezdechu sennego lub którzy należą do grupy ryzyka jego wystąpienia (np. pacjenci z nadwagą/otyłością lub płci męskiej).²¹

Napady padaczki

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazano różnicy w częstości występowania napadów padaczki u pacjentów leczonych kwetiapiną w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Nie ma dostępnych danych dotyczących częstości występowania napadów padaczkowych u pacjentów z napadami w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, zaleca się zachowanie ostrożności podczas leczenia pacjentów z padaczką w wywiadzie.²²

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny, może prowadzić do rozwoju złośliwego zespołu neuroleptycznego. Objawy kliniczne tego zespołu obejmują:²³

• Hipertermię
• Zaburzenia stanu psychicznego
• Sztywność mięśni
• Zaburzenia czynności układu autonomicznego
• Zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatyniny

W przypadku wystąpienia tych objawów należy niezwłocznie przerwać stosowanie kwetiapiny i wdrożyć odpowiednie leczenie.

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych dotyczących kwetiapiny zgłaszano przypadki ciężkiej neutropenii (liczba neutrofili <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków ciężkiej neutropenii wystąpiła w ciągu kilku miesięcy po rozpoczęciu leczenia. Nie stwierdzono wyraźnej zależności między neutropenią a stosowaną dawką leku.²⁴

W okresie porejestracyjnym zgłoszono kilka przypadków agranulocytozy zakończonych zgonem. Prawdopodobnymi czynnikami ryzyka neutropenii są:

• Mała liczba leukocytów przed rozpoczęciem leczenia
• Wywołana przez leki neutropenia w wywiadzie

Jednakże w niektórych przypadkach neutropenia wystąpiła u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka.²⁵

Leczenie kwetiapiną należy przerwać, jeśli liczba neutrofili spadnie poniżej 1,0 x 10⁹/l. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów infekcji i kontrolować liczbę neutrofili (aż do przekroczenia wartości 1,5 x 10⁹/l).²⁶

U pacjentów z objawami infekcji lub gorączką należy rozważyć wystąpienie neutropenii i wdrożyć odpowiednie leczenie. Pacjentom należy zalecić niezwłoczne zgłaszanie objawów mogących wskazywać na agranulocytozę lub zakażenie (gorączka, osłabienie, senność, ból gardła) na każdym etapie leczenia kwetiapiną. U takich pacjentów należy natychmiast sprawdzić liczbę krwinek białych (WBC) oraz bezwzględną liczbę neutrofili (ANC).²⁷

Działanie leków przeciwcholinergicznych (muskarynowych)

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do silnego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych. Może to prowadzić do działań niepożądanych związanych z efektem przeciwcholinergicznym, zwłaszcza gdy kwetiapina jest stosowana:²⁸

• W zalecanych dawkach
• Jednocześnie z innymi lekami przeciwcholinergicznymi
• W przypadku przedawkowania

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących leki o działaniu przeciwcholinergicznym (muskarynowym). Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie kwetiapiny u pacjentów z:²⁹

• Zatrzymaniem moczu (obecnie lub w wywiadzie)
• Klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego
• Niedrożnością jelit lub podobnymi chorobami
• Zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym
• Jaskrą z wąskim kątem przesączania

Interakcje z innymi lekami

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, znacząco zmniejsza stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność leczenia.³⁰

U pacjentów otrzymujących leki indukujące enzymy wątrobowe leczenie kwetiapiną można rozpocząć tylko wtedy, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem związanym z przerwaniem stosowania induktora. Wszelkie zmiany w stosowaniu induktora enzymów wątrobowych powinny być dokonywane stopniowo. W razie konieczności można zastąpić go lekiem nieindukującym enzymów wątrobowych (np. walproinian sodu).³¹

Masa ciała

U pacjentów leczonych kwetiapiną obserwowano przyrost masy ciała. Należy regularnie monitorować ten parametr i postępować zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych.³²

Hiperglikemia

Podczas leczenia kwetiapiną rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii oraz rozwoju lub nasilenia cukrzycy, której czasami towarzyszyła kwasica ketonowa lub śpiączka. Odnotowano również przypadki śmiertelne. W niektórych przypadkach obserwowano wcześniejsze zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym.³³

Zaleca się odpowiedni monitoring kliniczny zgodny z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych. Pacjenci leczeni kwetiapiną powinni być obserwowani pod kątem wystąpienia objawów hiperglikemii, takich jak:³⁴

• Polidypsja (wzmożone pragnienie)
• Poliuria (nadmierne wydalanie moczu)
• Polifagia (wzmożony apetyt)
• Osłabienie

Pacjenci z cukrzycą lub wysokim ryzykiem jej wystąpienia powinni mieć regularnie kontrolowane stężenie glukozy we krwi i monitorowaną masę ciała.³⁵

Zaburzenia lipidowe

W badaniach klinicznych dotyczących kwetiapiny obserwowano:³⁶

• Zwiększenie stężenia triglicerydów
• Zwiększenie stężenia cholesterolu LDL
• Zwiększenie stężenia całkowitego cholesterolu
• Zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL

W przypadku zmian stężenia lipidów należy postępować zgodnie z przyjętą praktyką kliniczną.

Wydłużenie odstępu QT

Dane z badań klinicznych i ze stosowania kwetiapiny zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego nie potwierdziły związku tego leku z trwałym wydłużeniem odstępu QT. Jednakże w badaniach porejestracyjnych wydłużenie odstępu QT obserwowano podczas stosowania kwetiapiny w dawkach terapeutycznych oraz po przedawkowaniu.³⁷

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność w przypadku stosowania kwetiapiny u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego lub z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym. Ostrożność zalecana jest również podczas jednoczesnego stosowania kwetiapiny z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT lub lekami neuroleptycznymi, zwłaszcza u:³⁸

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• Pacjentów z zastoinową niewydolnością serca
• Pacjentów z przerostem mięśnia sercowego
• Pacjentów z hipokaliemią lub hipomagnezemią

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

Kardiomiopatię i zapalenie mięśnia sercowego zgłaszano w badaniach klinicznych oraz w praktyce porejestracyjnej. U pacjentów z podejrzeniem kardiomiopatii lub zapalenia mięśnia sercowego należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³⁹

Odstawienie produktu leczniczego

Po nagłym przerwaniu stosowania kwetiapiny obserwowano ostre objawy odstawienia, takie jak:⁴⁰

• Bezsenność
• Nudności
• Bóle głowy
• Biegunka
• Wymioty
• Zawroty głowy
• Drażliwość

Zaleca się stopniowe odstawianie kwetiapiny przez okres przynajmniej 1-2 tygodni.

Pacjenci w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych

Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych.⁴¹

W randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo przeprowadzonych z udziałem pacjentów z otępieniem, którzy przyjmowali niektóre atypowe leki przeciwpsychotyczne, obserwowano około 3-krotne zwiększenie ryzyka mózgowo-naczyniowych działań niepożądanych. Mechanizm tego zwiększonego ryzyka nie jest znany. Nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka dla innych leków przeciwpsychotycznych lub innych populacji pacjentów. Należy zachować ostrożność podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru.⁴²

Metaanaliza atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała zwiększone ryzyko zgonu u pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu choroby otępiennej w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. W dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo z kwetiapiną przeprowadzonych w tej samej populacji pacjentów (n=710, średnia wieku 83 lata, zakres 56-99 lat) śmiertelność w grupie stosującej kwetiapinę wynosiła 5,5% w porównaniu do 3,2% w grupie placebo. Przyczyny zgonów były różne i zgodne z przewidywanymi dla tej populacji.⁴³

Pacjenci w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona (PD) / parkinsonizmem

Populacyjne badanie retrospektywne kwetiapiny w leczeniu pacjentów z dużym zaburzeniem depresyjnym (MDD) wykazało zwiększone ryzyko zgonu podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Zależności tej nie obserwowano po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować ostrożność, przepisując kwetiapinę pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona.^Dysfagia

Podczas stosowania kwetiapiny obserwowano przypadki dysfagii (zaburzenia połykania). Kwetiapina powinna być stosowana z zachowaniem ostrożności u pacjentów z ryzykiem wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc.⁴⁵

Zaparcia i niedrożność jelit

Zaparcia stanowią czynnik ryzyka wystąpienia niedrożności jelit. Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano występowanie zaparć i niedrożności jelit, w tym również przypadki śmiertelne u pacjentów bardziej narażonych na wystąpienie niedrożności jelit, w tym:⁴⁶

• Pacjentów przyjmujących jednocześnie wiele leków zmniejszających motorykę jelit
• Pacjentów, którzy nie byli w stanie zgłosić objawów zaparcia

U pacjentów z niedrożnością jelit należy stosować ścisłe monitorowanie stanu klinicznego i pilne działania terapeutyczne.⁴⁷

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE)

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Ponieważ u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka VTE, przed i podczas leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka i podjąć odpowiednie działania zapobiegawcze.⁴⁸

Zapalenie trzustki

Przypadki zapalenia trzustki zgłaszano w toku badań klinicznych oraz w praktyce porejestracyjnej. W doniesieniach porejestracyjnych u wielu pacjentów stwierdzono obecność czynników sprzyjających rozwojowi zapalenia trzustki, takich jak:⁴⁹

• Zwiększone stężenie triglicerydów
• Kamica żółciowa
• Spożywanie alkoholu

Należy jednak zaznaczyć, że nie we wszystkich przypadkach zapalenia trzustki występowały wymienione czynniki ryzyka.

Dodatkowe informacje – terapia skojarzona

Dane dotyczące jednoczesnego stosowania kwetiapiny i diwalproeksu lub litu w ostrych epizodach manii o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego są ograniczone, jednakże skojarzona terapia była dobrze tolerowana. Wyniki badań wskazują na działanie addycyjne (synergistyczne) w trzecim tygodniu leczenia.⁵⁰

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie

Odnotowano przypadki niewłaściwego stosowania oraz nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność podczas przepisywania kwetiapiny pacjentom, którzy w przeszłości nadużywali alkoholu lub leków.⁵¹

Substancje pomocnicze o znanym działaniu

Laktoza: Tabletki Quetiapine Fair-Med zawierają laktozę jednowodną. Produkt nie powinien być stosowany przez pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁵²

Żółcień pomarańczowa: Jeden ze składników produktu Quetiapine Fair-Med 25 mg, żółcień pomarańczowa (E110), może wywoływać reakcje alergiczne.⁵³