Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Questax XR

Kwetiapina jako substancja czynna leku Questax XR jest wskazana w leczeniu różnych zaburzeń psychicznych, dlatego profil bezpieczeństwa powinien być szczegółowo analizowany indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od rozpoznania i stosowanej dawki¹.

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Kwetiapina nie jest zalecana do stosowania u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat z powodu braku wystarczających danych uzasadniających jej stosowanie w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne wykazały zwiększoną częstość występowania określonych działań niepożądanych u młodszych pacjentów w porównaniu do dorosłych, takich jak:²

• zwiększony apetyt
• zwiększenie stężenia prolaktyny w surowicy
• wymioty
• zapalenie błony śluzowej nosa
• omdlenia
• objawy pozapiramidowe
• drażliwość
• zwiększone ciśnienie krwi (działanie nieobserwowane wcześniej u dorosłych)³

Długotrwałe bezpieczeństwo oddziaływania kwetiapiny na wzrost i dojrzewanie badano jedynie przez okres 26 tygodni. Implikacje dotyczące długotrwałego wpływu na rozwój poznawczy i behawioralny nie są znane. Ponadto, w badaniach klinicznych z grupą kontrolną placebo, stosowanie kwetiapiny u dzieci i młodzieży wiązało się z częstszym występowaniem objawów pozapiramidowych w porównaniu do placebo u pacjentów ze schizofrenią oraz w epizodach manii i depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej.⁴

Ryzyko samobójstwa/myśli samobójcze

Depresja jest związana ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się aż do wystąpienia istotnej klinicznie remisji. U pacjentów z depresją poprawa może nie nastąpić w pierwszych kilku tygodniach lub nawet dłużej, dlatego konieczna jest ścisła kontrola lekarska do czasu wystąpienia poprawy. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może być podwyższone we wczesnej fazie poprawy stanu klinicznego.⁵

Należy również uwzględnić potencjalne ryzyko zachowań samobójczych po nagłym przerwaniu leczenia kwetiapiną. Inne zaburzenia psychiatryczne, w których stosuje się kwetiapinę, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto, zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi epizodami depresyjnymi.⁶

Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub wykazujący znaczne nasilenie myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia należą do grupy zwiększonego ryzyka i powinni być dokładnie obserwowani w trakcie terapii. Metaanaliza badań kontrolowanych placebo z zastosowaniem leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób poniżej 25 lat w porównaniu z placebo.⁷

Pacjentów należy dokładnie obserwować podczas leczenia, szczególnie na początku terapii i po zmianie dawki. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na objawy klinicznego pogorszenia, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia – o natychmiastowym kontakcie z lekarzem.⁸

W badaniach klinicznych wykazano zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25. roku życia z ciężkimi epizodami depresyjnymi w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej leczonych kwetiapiną (3,0%) w porównaniu z placebo (0%). U młodych pacjentów z dużą depresją ryzyko to wynosiło 2,1% w grupie kwetiapiny i 1,3% w grupie placebo. Retrospektywne badanie populacyjne wykazało również zwiększone ryzyko samookaleczeń i samobójstw u pacjentów w wieku 24-64 lat bez wcześniejszych objawów samookaleczania podczas stosowania kwetiapiny z innymi lekami przeciwdepresyjnymi.⁹

Ryzyko metaboliczne

Ze względu na możliwość pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmian masy ciała, stężenia glukozy (hiperglikemia) i lipidów we krwi, które obserwowano w badaniach klinicznych, należy zbadać parametry metaboliczne pacjenta przed rozpoczęciem terapii oraz regularnie je kontrolować w trakcie leczenia. Pogorszenie tych parametrów należy leczyć zgodnie z zasadami postępowania klinicznego.¹⁰

Objawy pozapiramidowe

W badaniach klinicznych z grupą kontrolną placebo u dorosłych pacjentów stwierdzono zwiększoną częstość występowania objawów pozapiramidowych podczas stosowania kwetiapiny w porównaniu do placebo u pacjentów leczonych z powodu ciężkich epizodów depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej i dużej depresji.¹¹

Stosowanie kwetiapiny może wiązać się z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie odczuwanym nieprzyjemnym lub przykrym niepokojem i potrzebą ruchu, często związaną z niemożnością siedzenia lub stania w miejscu. Objawy te najczęściej występują w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których pojawią się te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.¹²

Dyskinezy późne

W przypadku wystąpienia objawów późnych dyskinez, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie kwetiapiny. Należy pamiętać, że objawy późnych dyskinez mogą się pogłębić lub rozwinąć po przerwaniu terapii.¹³

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną wiąże się z występowaniem senności i podobnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia pacjentów z epizodami depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej i dużej depresji, objawy te występowały zazwyczaj podczas pierwszych trzech dni leczenia i miały nasilenie od łagodnego do umiarkowanego. Pacjenci z nasiloną sennością mogą wymagać częstszych wizyt kontrolnych przez pierwsze 2 tygodnie od pojawienia się senności lub do czasu poprawy stanu. W niektórych przypadkach może być konieczne rozważenie przerwania leczenia.¹⁴

Niedociśnienie ortostatyczne

Leczenie kwetiapiną może powodować niedociśnienie ortostatyczne i związane z nim zawroty głowy. Podobnie jak senność, objawy te występują zwykle w początkowej fazie zwiększania dawki i mogą zwiększać ryzyko przypadkowych urazów (upadków), szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Dlatego należy poinformować pacjentów o zachowaniu ostrożności do czasu zapoznania się z potencjalnym wpływem leku.¹⁵

Questax XR należy stosować ostrożnie u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, zaburzeniami krążenia mózgowego lub innymi stanami predysponującymi do niskiego ciśnienia tętniczego. W przypadku wystąpienia hipotonii ortostatycznej należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej dostosowywanie, szczególnie u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu krążenia.¹⁶

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów stosujących kwetiapinę opisywano zespół bezdechu sennego. Należy zachować ostrożność podczas stosowania leku u pacjentów jednocześnie przyjmujących produkty o działaniu depresyjnym na ośrodkowy układ nerwowy oraz u pacjentów z epizodami bezdechu sennego w wywiadzie lub czynnikami ryzyka bezdechu sennego, takimi jak nadwaga/otyłość czy płeć męska.¹⁷

Napady drgawek

W badaniach klinicznych z grupą kontrolną nie wykazano różnicy w częstości występowania napadów drgawek u pacjentów leczonych kwetiapiną lub otrzymujących placebo. Brak danych na temat częstości występowania drgawek u pacjentów z padaczką w wywiadzie. Jak w przypadku wszystkich leków przeciwpsychotycznych, zaleca się zachowanie ostrożności podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów z napadami padaczkowymi w wywiadzie.¹⁸

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny, może wiązać się z ryzykiem wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego. Objawy kliniczne obejmują: hipertermię, zaburzenia stanu psychicznego, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego i zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej. W przypadku wystąpienia tych objawów należy przerwać stosowanie kwetiapiny i wdrożyć odpowiednie leczenie.¹⁹

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych niezbyt często raportowano występowanie ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków wystąpiła w ciągu kilku miesięcy po rozpoczęciu leczenia kwetiapiną. Nie wykazano wyraźnej zależności od dawki. Doświadczenie po wprowadzeniu leku do obrotu wskazuje, że w niektórych przypadkach wystąpiły zgony. Czynnikami ryzyka neutropenii są:²⁰

• mała liczba białych krwinek przed rozpoczęciem leczenia
• neutropenia wywołana wcześniej przez leki

Niektóre przypadki wystąpiły jednak u pacjentów bez istniejących czynników ryzyka. Należy przerwać stosowanie kwetiapiny, jeśli liczba neutrofilów spadnie poniżej 1,0 × 10⁹/l. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów infekcji oraz kontrolować liczbę neutrofilów (do momentu przekroczenia wartości 1,5 × 10⁹/l).²¹

U pacjentów z infekcją lub gorączką, szczególnie w przypadku braku oczywistych czynników predysponujących, należy rozważyć możliwość wystąpienia neutropenii i zastosować odpowiednie leczenie. Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności natychmiastowego zgłoszenia lekarzowi objawów sugerujących agranulocytozę lub infekcję (np. gorączka, osłabienie, letarg, ból gardła) w dowolnym czasie podczas leczenia Questax XR. U takich pacjentów należy niezwłocznie oznaczyć liczbę leukocytów i bezwzględną liczbę neutrofilów, szczególnie przy braku czynników predysponujących.²²

Działanie przeciwcholinergiczne (przeciwmuskarynowe)

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do silnego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych, co może przyczyniać się do działań niepożądanych o charakterze przeciwcholinergicznym przy stosowaniu zalecanych dawek, w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu przeciwcholinergicznym oraz w przypadku przedawkowania.²³

Questax XR należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących leki o działaniu przeciwcholinergicznym (przeciwmuskarynowym) oraz u pacjentów z:

• zatrzymaniem moczu (w wywiadzie lub aktualnie)
• klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego
• niedrożnością jelit lub podobnymi schorzeniami
• zwiększonym ciśnieniem śródgałkowym
• jaskrą z wąskim kątem przesączania²⁴

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, znacząco zmniejsza stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność terapii. U pacjentów otrzymujących leki indukujące enzymy wątrobowe, stosowanie kwetiapiny należy rozpoczynać tylko wtedy, gdy lekarz uzna, że korzyści wynikające ze stosowania kwetiapiny przewyższają ryzyko związane z zaprzestaniem stosowania induktora enzymów wątrobowych.²⁵

Wszelkie zmiany w stosowaniu induktorów enzymów wątrobowych powinny być wprowadzane stopniowo, a w razie potrzeby należy je zastąpić lekiem nieindukującym enzymów wątrobowych (np. walproinianem sodu).²⁶

Masa ciała

U pacjentów stosujących kwetiapinę obserwowano zwiększenie masy ciała. Należy monitorować tę zmianę i postępować zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych.²⁷

Hiperglikemia

Podczas stosowania kwetiapiny obserwowano hiperglikemię i/lub rozwój lub nasilenie objawów cukrzycy, które sporadycznie były związane z kwasicą ketonową lub rzadko ze śpiączką, w tym kilka przypadków śmiertelnych. W niektórych przypadkach odnotowano uprzednie zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym.²⁸

Zaleca się odpowiednie monitorowanie kliniczne zgodnie z wytycznymi leczenia przeciwpsychotycznego. Pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi, w tym kwetiapiną, należy obserwować pod kątem objawów hiperglikemii (jak nadmierne pragnienie, wielomocz, nadmierny apetyt i osłabienie). Pacjentów z cukrzycą lub czynnikami ryzyka cukrzycy należy regularnie monitorować pod kątem pogorszenia kontroli glikemii. Należy również regularnie kontrolować masę ciała.²⁹

Lipidy

W badaniach klinicznych dotyczących kwetiapiny obserwowano podwyższenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL oraz cholesterolu całkowitego, jak również obniżenie stężenia cholesterolu HDL. Zaburzenia lipidowe należy leczyć zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.³⁰

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych oraz podczas stosowania kwetiapiny zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, nie stwierdzono związku z trwałym bezwzględnym wydłużeniem odstępu QT. Po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano jednak przypadki wydłużenia odstępu QT przy dawkach terapeutycznych oraz w przypadku przedawkowania.³¹

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować szczególną ostrożność przy przepisywaniu Questax XR pacjentom z:

• chorobą układu krążenia
• wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym
• jednocześnie przyjmującym leki wydłużające odstęp QT
• przyjmującym jednocześnie neuroleptyki

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów:

• w podeszłym wieku
• z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• z zastoinową niewydolnością serca
• z przerostem serca
• z hipokaliemią
• z hipomagnezemią³²

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów z podejrzeniem tych schorzeń należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³³

Odstawienie leku

Po nagłym przerwaniu leczenia kwetiapiną opisywano ostre objawy odstawienia, takie jak:

• bezsenność
• nudności
• bóle głowy
• biegunka
• wymioty
• zawroty głowy
• nadmierna pobudliwość

Zaleca się stopniowe odstawianie leku w okresie od jednego do dwóch tygodni.³⁴

Pacjenci w podeszłym wieku z zaburzeniami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych

Questax XR nie jest przeznaczony do leczenia objawów psychotycznych w przebiegu chorób otępiennych. W badaniach klinicznych z randomizacją i grupą kontrolną placebo zaobserwowano około trzykrotny wzrost ryzyka wystąpienia zaburzeń krążenia mózgowego w grupie pacjentów z otępieniem, którzy otrzymywali niektóre atypowe leki przeciwpsychotyczne. Mechanizm tego zwiększonego ryzyka nie jest znany. Nie można wykluczyć takiego ryzyka w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych i innych populacji pacjentów.³⁵

Kwetiapina powinna być stosowana ostrożnie u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru mózgu. Metaanaliza badań dotyczących atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała, że pacjenci w podeszłym wieku z zaburzeniami psychotycznymi związanymi z otępieniem mają zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu do placebo. W dwóch 10-tygodniowych badaniach klinicznych z placebo u tej samej populacji pacjentów (n=710; średni wiek: 83 lata, zakres: 56-99 lat), wskaźnik śmiertelności wynosił 5,5% w grupie kwetiapiny w porównaniu do 3,2% w grupie placebo. Przyczyny zgonu były różne i odpowiadały typowym przyczynom dla tej populacji.³⁶

Retrospektywne badanie populacyjne kwetiapiny w leczeniu pacjentów z dużą depresją wykazało zwiększone ryzyko zgonu podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów powyżej 65 lat. To powiązanie nie występowało, gdy z analizy wykluczono pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona.^Dysfagia

Podczas stosowania kwetiapiny opisywano przypadki dysfagii (zaburzenia połykania). Questax XR powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów z czynnikami ryzyka zachłystowego zapalenia płuc.³⁸

Zaparcie i niedrożność jelit

Zaparcie stanowi czynnik ryzyka niedrożności jelit. Podczas stosowania kwetiapiny odnotowano zarówno zaparcia, jak i niedrożność jelit. Obejmuje to przypadki śmiertelne wśród pacjentów należących do grupy podwyższonego ryzyka niedrożności jelit, w tym tych, którzy jednocześnie otrzymywali wiele leków zmniejszających perystaltykę jelit i/lub nie zgłaszali objawów zaparcia. Pacjenci z niedrożnością jelit wymagają ścisłej kontroli i pilnej interwencji medycznej.³⁹

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ)

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych odnotowano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Ponieważ u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka ŻChZZ, przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka ŻChZZ i wdrożyć odpowiednie środki zapobiegawcze.⁴⁰

Zapalenie trzustki

Zapalenie trzustki obserwowano zarówno w badaniach klinicznych, jak i po wprowadzeniu leku do obrotu. W doniesieniach po wprowadzeniu leku do obrotu u wielu pacjentów stwierdzono czynniki ryzyka zapalenia trzustki, takie jak podwyższony poziom triglicerydów, kamienie żółciowe i spożywanie alkoholu, jednak nie we wszystkich przypadkach występowały takie czynniki.⁴¹

Dodatkowe informacje

Dane dotyczące jednoczesnego stosowania kwetiapiny z walproinianem sodu lub litem w leczeniu ostrych epizodów maniakalnych o umiarkowanym i ciężkim nasileniu są ograniczone, jednak terapia skojarzona była dobrze tolerowana. Badania wykazały działanie addycyjne w 3. tygodniu terapii.⁴²

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie

Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu Questax XR pacjentom z wywiadem nadużywania alkoholu lub narkotyków.⁴³

Laktoza

Produkt Questax XR tabletki o przedłużonym uwalnianiu zawiera laktozę. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującymi dziedzicznymi zaburzeniami nietolerancji galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy.⁴⁴