Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Polpril 2,5 mg wymaga stosowania szczególnych środków ostrożności ze względu na swój mechanizm działania i potencjalne zagrożenia związane z inhibicją konwertazy angiotensyny. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku u poszczególnych grup pacjentów oraz w określonych sytuacjach klinicznych.¹

Szczególne grupy pacjentów wymagające wzmożonej uwagi

Ciąża

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, są przeciwwskazane podczas ciąży. Leki te nie powinny być włączane do terapii u pacjentek ciężarnych, a u kobiet planujących ciążę należy zmienić leczenie hipotensyjne na bezpieczniejsze alternatywy o potwierdzonej skuteczności i bezpieczeństwie w okresie ciąży. W przypadku rozpoznania ciąży u pacjentki stosującej ramipryl, lek należy natychmiast odstawić i wprowadzić alternatywną terapię hipotensyjną.²

Pacjenci o podwyższonym ryzyku hipotonii

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, u których stosowanie ramiprylu może prowadzić do znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i upośledzenia czynności nerek. Ryzyko to jest szczególnie wysokie podczas pierwszego podania leku lub po zwiększeniu dawki.³

Do grupy wysokiego ryzyka należą pacjenci z:

• Ciężkim nadciśnieniem tętniczym – wymaga szczególnego monitorowania podczas inicjacji terapii⁴
• Zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca – ryzyko nadmiernego spadku ciśnienia⁵
• Hemodynamicznie istotnym upośledzeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej)⁶
• Jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką⁷
• Odwodnieniem lub niedoborem sodu (w tym pacjenci leczeni diuretykami)⁸
• Marskością wątroby i/lub wodobrzuszem⁹
• Pacjenci przygotowywani do dużych zabiegów operacyjnych lub znieczulani środkami mogącymi wywoływać hipotonię¹⁰

U wyżej wymienionych pacjentów niezbędny jest ścisły nadzór medyczny obejmujący monitorowanie ciśnienia tętniczego. Zaleca się, jeśli to możliwe, skorygowanie zaburzeń wodno-elektrolitowych przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem, jednak u pacjentów z niewydolnością serca należy dokładnie rozważyć ryzyko przeciążenia objętościowego.¹¹

Inne grupy pacjentów wymagające specjalnej uwagi

Pacjenci z przemijającą lub stałą niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego oraz pacjenci z podwyższonym ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrej hipotonii wymagają ścisłego nadzoru medycznego podczas początkowej fazy leczenia.¹²

Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 65 lat) mogą wykazywać zwiększoną wrażliwość na działanie ramiprylu i wymagają indywidualnego dostosowania dawki zgodnie z zaleceniami w ChPL.¹³

Postępowanie w przypadku zabiegów operacyjnych

Zaleca się odstawienie ramiprylu na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym, jeśli jest to możliwe. Ta ostrożność wynika z ryzyka wystąpienia hipotonii śródoperacyjnej, szczególnie w przypadku stosowania środków znieczulających wpływających na układ krążenia.¹⁴

Monitorowanie czynności nerek

Funkcja nerek powinna być oceniana przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem oraz regularnie monitorowana w trakcie terapii. Dawkowanie leku należy dostosowywać szczególnie starannie w początkowych tygodniach leczenia. Szczególny nadzór nad czynnością nerek wymagany jest u:

• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek¹⁵
• Pacjentów z zastoinową niewydolnością serca¹⁶
• Pacjentów po przeszczepie nerki¹⁷

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano obrzęk naczynioruchowy. W przypadku wystąpienia tego powikłania należy natychmiast przerwać podawanie leku i wdrożyć niezbędne działania ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godziny i może być wypisany ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹⁸

Należy również pamiętać, że inhibitory ACE, w tym ramipryl, mogą powodować obrzęk naczynioruchowy jelit, który objawia się bólami brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez nich).¹⁹

Interakcje zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Istnieją szczególne przeciwwskazania i ostrzeżenia dotyczące jednoczesnego stosowania ramiprylu z innymi lekami ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego:

• Sakubitryl z walsartanem – jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane ze względu na znacząco zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu. Podobnie, nie należy rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.²⁰
• Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego, w tym obrzęku dróg oddechowych lub języka. Należy zachować szczególną ostrożność przy wprowadzaniu tych leków u pacjentów już stosujących inhibitory ACE.²¹

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, mogą nasilać prawdopodobieństwo i ciężkość reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny. Zaleca się rozważenie czasowego przerwania leczenia ramiprylem przed planowanymi zabiegami odczulania.²²

Hiperkaliemia

Stosowanie inhibitorów ACE może prowadzić do hiperkaliemii poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek ryzyko to jest zwykle niewielkie, jednak istotnie wzrasta w określonych grupach:²³

• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek²⁵
• Pacjenci stosujący leki moczopędne oszczędzające potas²⁶
• Pacjenci przyjmujący trimetoprym lub ko-trimoksazol²⁷
• Pacjenci leczeni antagonistami aldosteronu²⁸
• Pacjenci leczeni antagonistami receptora angiotensyny²⁹
• Pacjenci w wieku powyżej 70 lat³¹
• Pacjenci przyjmujący inne substancje zwiększające stężenie potasu w osoczu³²
• Pacjenci z zaburzeniami takimi jak odwodnienie, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna³³

Leki moczopędne oszczędzające potas i antagoniści receptora angiotensyny powinny być stosowane z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. W takich przypadkach konieczne jest regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy oraz czynności nerek.³⁴

Zaburzenia hematologiczne

Podczas leczenia ramiprylem mogą wystąpić zaburzenia hematologiczne takie jak neutropenia/agranulocytoza, małopłytkowość i niedokrwistość. Opisywano również przypadki supresji szpiku kostnego. Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wczesnego wykrycia leukopenii, zwłaszcza:³⁵

• W początkowej fazie leczenia³⁶
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek³⁷
• U pacjentów ze współistniejącą kolagenozą³⁸
• U pacjentów leczonych innymi lekami mogącymi wywoływać zmiany w morfologii krwi³⁹

Różnice etniczne

Obrzęk naczynioruchowy spowodowany inhibitorami ACE występuje częściej u pacjentów rasy czarnej niż w innych grupach etnicznych. Ponadto, ramipryl może mieć mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie ze względu na częstsze występowanie nadciśnienia z niską aktywnością reninową osocza w tej grupie pacjentów.⁴⁰

Kaszel

W trakcie stosowania inhibitorów ACE może występować suchy kaszel. Charakterystycznie jest on nieproduktywny i uporczywy, a ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.⁴¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (takich jak ramipryl) z antagonistami receptora angiotensyny II lub aliskirenem powoduje podwójną blokadę układu RAA, co zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się takiego połączenia leków.⁴²

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z dokładnym monitorowaniem:⁴³

• Czynności nerek
• Stężenia elektrolitów
• Ciśnienia krwi

Ważne: U pacjentów z nefropatią cukrzycową jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II jest przeciwwskazane.⁴⁴