Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Plofed 1%

Propofol w postaci emulsji do wstrzykiwań/do infuzji Plofed 1% (10 mg/ml) wymaga szczególnych warunków podawania oraz nadzoru. Lek może być podawany wyłącznie przez specjalistów w zakresie anestezjologii lub lekarzy wyspecjalizowanych w intensywnej terapii. Podczas jego stosowania konieczne jest zapewnienie możliwości tlenoterapii i prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Osoba przeprowadzająca zabieg diagnostyczny lub chirurgiczny nie powinna jednocześnie podawać pacjentowi produktu Plofed 1%.¹

Ogólne zasady bezpieczeństwa stosowania

Należy mieć na uwadze, że zgłaszano przypadki nadużywania propofolu oraz uzależnienia od propofolu, głównie przez personel medyczny. Podawanie propofolu bez możliwości zastosowania tlenoterapii może prowadzić do groźnych dla życia powikłań dotyczących układu oddechowego.²

Podczas stosowania propofolu w celu wywołania uspokojenia z zachowaniem świadomości do zabiegów diagnostycznych i chirurgicznych konieczne jest monitorowanie pacjenta pod kątem wystąpienia wczesnych objawów hipotensji, niedrożności dróg oddechowych lub desaturacji. W trakcie takich procedur mogą wystąpić ruchy mimowolne pacjentów, co może stanowić zagrożenie, szczególnie podczas zabiegów wymagających całkowitego unieruchomienia.³

Proces wybudzania i okres pooperacyjny

Przed przeniesieniem pacjenta na oddział należy upewnić się, że jest on w pełni wybudzony. W rzadkich przypadkach obserwowano wydłużenie czasu wybudzania po zastosowaniu propofolu, któremu mogło towarzyszyć zwiększone napięcie mięśniowe. Zjawisko to może być poprzedzone okresem czuwania. Mimo że wybudzenie zwykle następuje samoistnie, zaleca się dokładną obserwację pacjenta.⁴

Upośledzenie świadomości spowodowane przez propofol zazwyczaj nie utrzymuje się dłużej niż przez 12 godzin. Planując wypis pacjenta, należy uwzględnić działanie propofolu, rodzaj przeprowadzonego zabiegu, stosowane jednocześnie leki, wiek i stan pacjenta. Pacjent powinien otrzymać szczegółowe zalecenia dotyczące:

• konieczności obecności osoby towarzyszącej przy opuszczaniu placówki medycznej
• czasu, po którym może powrócić do wykonywania skomplikowanych lub ryzykownych zadań, takich jak prowadzenie pojazdów
• unikania stosowania innych środków o działaniu uspokajającym (np. benzodiazepiny, opioidy, alkohol)⁵

Pacjentów należy poinformować o konieczności unikania spożywania alkoholu przed podaniem propofolu oraz przez co najmniej 8 godzin po jego zastosowaniu.⁶

Grupy pacjentów wymagające szczególnej uwagi

Szczególną ostrożność podczas stosowania propofolu należy zachować u pacjentów z:

• niewydolnością nerek
• niewydolnością wątroby
• niewydolnością układu oddechowego
• niewydolnością układu krążenia
• hipowolemią
• pacjentów w podeszłym wieku
• pacjentów osłabionych⁷

Klirens propofolu zależy od przepływu krwi, dlatego jednoczesne stosowanie leków zmniejszających pojemność minutową serca może również zmniejszać klirens propofolu.⁸

Należy zachować szczególną ostrożność przy podawaniu propofolu we wstrzyknięciach dożylnych (bolus) pacjentom z ostrą niewydolnością układu oddechowego lub depresją oddechową.⁹

Pacjenci z chorobą mitochondrialną wymagają szczególnej uwagi podczas znieczulenia, zabiegów chirurgicznych oraz opieki na oddziale intensywnej terapii. U tych chorych zaleca się utrzymywanie prawidłowej temperatury ciała, podawanie węglowodanów oraz dobre nawodnienie. Należy mieć na uwadze, że wczesne objawy zaostrzenia choroby mitochondrialnej oraz objawy „zespołu popropofolowego” mogą być podobne.¹⁰

Wpływ na układ krążenia

Propofol nie wykazuje działania wagolitycznego, co może prowadzić do występowania bradykardii (czasami nasilonej), a nawet asystolii. Dlatego też podczas wprowadzania lub podtrzymywania znieczulenia ogólnego należy rozważyć dożylne podanie leku antycholinergicznego, szczególnie w przypadkach, gdy może przeważać napięcie nerwu błędnego lub gdy propofol jest podawany jednocześnie z lekami mogącymi wywołać bradykardię.¹¹

W trakcie wprowadzania do znieczulenia może wystąpić niedociśnienie tętnicze i przemijający bezdech, które zależą od dawki propofolu, zastosowanej premedykacji oraz innych jednocześnie podawanych leków. W niektórych przypadkach obniżenie ciśnienia tętniczego może wymagać dożylnego podania płynów i zmniejszenia szybkości podawania propofolu w okresie podtrzymania znieczulenia.¹²

Interakcje z innymi lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy

Jednoczesne stosowanie środków działających hamująco na ośrodkowy układ nerwowy (np. alkoholu, anestetyków, opioidowych leków przeciwbólowych) może nasilać ich działanie sedatywne. Kombinacja propofolu z lekami działającymi hamująco na ośrodkowy układ nerwowy podawanymi parenteralnie może wywołać ciężką niewydolność oddechową i krążeniową. Zaleca się podawanie propofolu po podaniu leków przeciwbólowych, a jego dawkę należy każdorazowo dostosowywać do klinicznej odpowiedzi pacjenta.¹³

Stosowanie u pacjentów z padaczką

Propofol podawany pacjentom z padaczką może zwiększyć ryzyko wystąpienia drgawek, co wymaga szczególnej uwagi przy kwalifikacji takich pacjentów do znieczulenia z użyciem tego leku.¹⁴

Nie zaleca się stosowania produktu Plofed 1% podczas leczenia elektrowstrząsami.¹⁵

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie zaleca się stosowania propofolu u noworodków, ponieważ grupa ta nie została dostatecznie przebadana. Dane farmakokinetyczne wskazują, że klirens propofolu jest znacznie mniejszy u noworodków i charakteryzuje się dużą zmiennością między poszczególnymi pacjentami. Podanie dawek przewidzianych dla starszych dzieci może prowadzić do względnego przedawkowania u noworodków, a w konsekwencji do ciężkiej depresji krążeniowej.¹⁶

Propofolu nie wolno stosować u pacjentów w wieku 16 lat lub młodszych w celu wywołania uspokojenia na oddziałach intensywnej terapii, ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność propofolu w sedacji w tej grupie wiekowej nie zostały wykazane.¹⁷

Przed rozpoczęciem wielokrotnego lub długotrwałego (powyżej 3 godzin) podawania propofolu u małych dzieci (w wieku poniżej 3 lat) i u kobiet w ciąży, należy dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko związane z proponowanym zabiegiem, ponieważ w badaniach przedklinicznych zgłaszano występowanie objawów działania neurotoksycznego.¹⁸

Zespół popropofolowy (Propofol Infusion Syndrome)

Stosowanie propofolu w postaci emulsji do infuzji w celu wywołania uspokojenia w oddziałach intensywnej terapii wiązało się z występowaniem zespołu zaburzeń metabolicznych oraz zaburzeń dotyczących narządów wewnętrznych, które mogą prowadzić do zgonu pacjenta. Zespół ten charakteryzuje się:

• kwasicą metaboliczną
• rozpadem mięśni poprzecznie prążkowanych
• hiperkaliemią
• hepatomegalią
• niewydolnością nerek
• hiperlipidemią
• zaburzeniami rytmu serca
• zmianami w EKG charakterystycznymi dla zespołu Brugadów (uniesienie odcinka ST i ujemny załamek T)
• szybko postępującą niewydolnością serca, zazwyczaj niewrażliwą na wspomagające leczenie lekami o działaniu inotropowym¹⁹

Zdarzenia te były częściej obserwowane u pacjentów z ciężkimi urazami głowy oraz u dzieci z zakażeniami dróg oddechowych, którym podawano dawki większe od zalecanych osobom dorosłym w celu wywołania uspokojenia podczas intensywnej terapii.²⁰

Czynniki ryzyka zespołu popropofolowego

Główne czynniki ryzyka rozwoju zespołu popropofolowego obejmują:

• zmniejszenie dopływu tlenu do tkanek
• poważne neurologiczne urazy i/lub posocznicę
• stosowanie dużych dawek jednego lub więcej z następujących środków farmakologicznych:
  • leków zwężających naczynia krwionośne
  • steroidów
  • leków o działaniu inotropowym
  • propofolu (zazwyczaj po długotrwałym dawkowaniu w dawkach >4 mg/kg mc./godz. dłużej niż przez 48 godzin)²¹

Lekarz zlecający podanie propofolu powinien być szczególnie wyczulony na pojawienie się objawów zespołu popropofolowego u pacjentów obciążonych wymienionymi czynnikami ryzyka. W przypadku wystąpienia takich objawów należy natychmiast przerwać podawanie propofolu. Wszystkie leki uspokajające oraz stosowane w oddziale intensywnej terapii, należy dawkować tak, aby utrzymać optymalne dostarczanie tlenu i wskaźniki hemodynamiczne. Pacjenci ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym powinni otrzymywać odpowiednie leki wspomagające ciśnienie perfuzji mózgowej podczas modyfikacji leczenia.²²

Lekarz prowadzący znieczulenie powinien dążyć do tego, aby – jeśli to możliwe – nie przekraczać dawki 4 mg/kg mc./godz. propofolu.²³

Ostrzeżenia dotyczące emulsji tłuszczowej

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów oraz z innymi schorzeniami wymagającymi szczególnej uwagi podczas stosowania emulsji tłuszczowych.²⁴

U pacjentów z grupy ryzyka przeładowania tłuszczami zaleca się kontrolowanie poziomu tłuszczów podczas podawania produktu Plofed 1%. Dawkowanie powinno być odpowiednio modyfikowane, jeżeli monitorowanie wskazuje na nieodpowiednie usuwanie tłuszczów z organizmu. Jeśli pacjent otrzymuje dożylnie jednocześnie inne tłuszcze, należy zmniejszyć ich ilość, uwzględniając ilość tłuszczów podawaną jako część produktu Plofed 1%. Każdy 1,0 ml produktu Plofed 1% zawiera około 0,1 g tłuszczu.²⁵

Należy pamiętać, że produkt leczniczy zawiera olej sojowy oczyszczony. Nie należy go stosować w przypadku stwierdzonej nadwrażliwości na orzeszki ziemne albo soję.²⁶

Plofed 1% zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na 100 ml emulsji, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”. Jednakże w przypadku rozcieńczania produktu należy uwzględnić zawartość sodu pochodzącą z rozcieńczalnika przy obliczaniu całkowitej zawartości sodu w przygotowanym rozcieńczeniu.²⁷

Zasady aseptyki podczas stosowania produktu

Plofed 1% nie zawiera środków konserwujących, co może sprzyjać wzrostowi drobnoustrojów. Należy ściśle przestrzegać następujących zasad:

1. Wszystkie czynności związane z pobieraniem i podawaniem produktu muszą być wykonywane z zachowaniem zasad aseptyki.
2. Emulsję należy pobrać do sterylnej strzykawki lub zestawu do infuzji bezpośrednio po otwarciu fiolki i natychmiast rozpocząć podawanie.
3. Należy zachować zasady aseptyki zarówno w odniesieniu do leku Plofed 1%, jak i sprzętu użytego podczas infuzji.
4. Wszystkie dodatkowe leki lub płyny infuzyjne podawane do linii z produktem Plofed 1% należy aplikować jak najbliżej kaniuli dożylnej.
5. Produktu Plofed 1% nie można podawać przez filtry mikrobiologiczne.
6. Plofed 1% i każda strzykawka zawierająca ten produkt są przeznaczone do jednorazowego użytku i dla jednego pacjenta.²⁸

Zgodnie z ustalonymi wytycznymi dla emulsji tłuszczowych, pojedyncza infuzja propofolu nie może trwać dłużej niż 12 godzin. Po zakończeniu procedury lub po upływie 12 godzin (w zależności od tego, co nastąpi wcześniej) zarówno zbiornik zawierający propofol, jak i linia infuzyjna muszą być wymienione.²⁹