Specjalne ostrzeżenia
Menopur

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Menopur

Produkt leczniczy Menopur jest silnie działającą gonadotropiną, która może wywoływać działania niepożądane o nasileniu od łagodnego do ciężkiego. Z tego powodu powinien być stosowany wyłącznie przez lekarzy posiadających gruntowną wiedzę i doświadczenie w zakresie leczenia niepłodności.¹

Leczenie gonadotropinami wymaga znacznego zaangażowania czasowego ze strony lekarzy oraz personelu medycznego, a także systematycznego monitorowania odpowiedzi jajników. Zaleca się przeprowadzanie kontroli za pomocą badania ultrasonograficznego, najlepiej w połączeniu z oznaczaniem stężeń estradiolu w surowicy krwi. Należy pamiętać, że reakcja na podanie menotropiny może być różna u poszczególnych pacjentek, a u niektórych z nich może być słaba. Istotne jest stosowanie najmniejszej skutecznej dawki, która pozwoli osiągnąć cel terapeutyczny.²

Pierwsze wstrzyknięcie produktu Menopur musi być przeprowadzone pod bezpośrednim nadzorem lekarskim.³ Przed rozpoczęciem terapii konieczne jest dokonanie właściwej oceny niepłodności pary i wykluczenie potencjalnych przeciwwskazań do ciąży. Szczególnie ważne jest przeprowadzenie diagnostyki w kierunku:⁴

• niedoczynności tarczycy – zaburzenie funkcjonowania gruczołu tarczowego polegające na niedoborze hormonów tarczycy
• niedoboru hormonów kory nadnerczy – stan, w którym nadnercza nie wytwarzają odpowiedniej ilości kortyzolu
• hiperprolaktynemii – podwyższony poziom prolaktyny we krwi, który może zaburzać owulację
• guzów przysadki i podwzgórza – zmiany nowotworowe mogące wpływać na gospodarkę hormonalną

W przypadku wykrycia powyższych zaburzeń należy zastosować odpowiednie, swoiste leczenie przyczynowe.⁵

Ryzyko powiększenia jajników i zespół hiperstymulacji jajników

U pacjentek, u których stymulowany jest rozwój pęcherzyków, może wystąpić powiększenie jajników lub zespół hiperstymulacji jajników. Dotyczy to zarówno leczenia niepłodności spowodowanej brakiem owulacji, jak i procedur wspomaganego rozrodu (ART). Przestrzeganie zaleceń dotyczących dawkowania i schematu podawania produktu Menopur oraz systematyczna kontrola leczenia znacząco ograniczają ryzyko wystąpienia tych powikłań. Interpretacja wskaźników rozwoju i dojrzewania pęcherzyka powinna być dokonywana przez lekarza z doświadczeniem w odpowiedniej diagnostyce obrazowej i laboratoryjnej.⁶

Zespół hiperstymulacji jajników (OHSS)

Zespół hiperstymulacji jajników (ang. Ovarian Hyperstimulation Syndrome – OHSS) jest stanem klinicznym różniącym się od niepowikłanego powiększenia jajników. Jest to zespół o zmiennym nasileniu, charakteryzujący się wyraźnym powiększeniem jajników, wysokim stężeniem hormonów płciowych w surowicy oraz zwiększoną przepuszczalnością naczyń, która może prowadzić do gromadzenia się płynu w jamie otrzewnowej, opłucnowej, a w rzadkich przypadkach również w jamie osierdziowej.⁷

W ciężkich przypadkach OHSS można zaobserwować następujące objawy:⁸

• ból brzucha – często narastający i dotkliwy
• rozdęcie brzucha – spowodowane gromadzeniem się płynu w jamie otrzewnowej
• znaczne powiększenie jajników – widoczne w badaniu USG
• zwiększenie masy ciała – często gwałtowne, spowodowane retencją płynów
• duszność – nasilająca się przy gromadzeniu płynu w jamie opłucnowej
• skąpomocz – zmniejszona ilość oddawanego moczu
• objawy żołądkowo-jelitowe – nudności, wymioty, biegunka

Badania kliniczne i laboratoryjne mogą wykazać:⁹

• hipowolemię – zmniejszoną objętość krwi krążącej
• zagęszczenie krwi – widoczne w podwyższonych wartościach hematokrytu
• zaburzenia równowagi elektrolitowej – najczęściej dotyczące sodu i potasu
• wodobrzusze – obecność płynu w jamie otrzewnowej
• krwawienie do jamy otrzewnowej – w najcięższych przypadkach
• wysięk opłucnowy – obecność płynu w jamie opłucnowej
• ostre zaburzenia oddechowe – wymagające intensywnej opieki medycznej
• zaburzenia zakrzepowo-zatorowe – mogące stanowić zagrożenie życia

Nadmierna reakcja jajników na leczenie gonadotropinami rzadko prowadzi do zespołu hiperstymulacji, jeśli nie zostanie podana gonadotropina kosmówkowa (hCG) w celu wywołania owulacji. Dlatego w przypadku stwierdzenia hiperstymulacji jajników należy zrezygnować z podania hCG. Pacjentka powinna zostać poinformowana o konieczności powstrzymania się od odbywania stosunków płciowych przez co najmniej 4 dni lub zastosowania mechanicznej metody antykoncepcji.¹⁰

OHSS może rozwijać się w szybkim tempie, nawet w ciągu 24 godzin lub kilku dni, i stać się poważnym stanem klinicznym. Z tego powodu pacjentki powinny pozostawać pod ścisłą obserwacją przez co najmniej 2 tygodnie po podaniu hCG.¹¹

Przestrzeganie zaleceń dotyczących dawkowania i schematu podawania produktu Menopur oraz uważna kontrola leczenia minimalizuje ryzyko wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników i ciąży mnogiej. W przypadku technik wspomaganego rozrodu (ART) aspiracja wszystkich pęcherzyków przed owulacją może ograniczyć występowanie OHSS.¹²

W przypadku zajścia w ciążę OHSS może mieć cięższą postać i trwać dłużej. Najczęściej zespół hiperstymulacji występuje po przerwaniu leczenia hormonalnego i osiąga największe nasilenie po około 7-10 dniach od zakończenia terapii. OHSS zwykle ustępuje samoistnie z początkiem miesiączki.¹³

Jeśli występuje ciężka postać OHSS, należy przerwać leczenie gonadotropinami (o ile jest jeszcze kontynuowane), hospitalizować pacjentkę i rozpocząć odpowiednie leczenie objawowe.¹⁴

Należy podkreślić, że zespół hiperstymulacji jajników występuje częściej u pacjentek z zespołem policystycznych jajników.¹⁵

Ciąża mnoga

Ciąża mnoga, szczególnie z dużą liczbą płodów, zwiększa ryzyko powikłań położniczych i okołoporodowych. U pacjentek, u których owulację stymuluje się gonadotropinami, częstość występowania ciąż mnogich jest wyższa w porównaniu z naturalnym zapłodnieniem. Większość ciąż mnogich stanowią ciąże bliźniacze.¹⁶

W celu zminimalizowania ryzyka ciąży mnogiej zaleca się dokładne monitorowanie odpowiedzi jajników. U pacjentek poddawanych technikom wspomaganego rozrodu (ART) ryzyko ciąży mnogiej związane jest głównie z następującymi czynnikami:¹⁷

• liczba przeniesionych zarodków – im więcej zarodków przeniesiono, tym większe ryzyko
• jakość zarodków – przeniesienie zarodków o wysokiej jakości zwiększa szansę na implantację
• wiek pacjentki – u młodszych pacjentek występuje wyższe ryzyko ciąży mnogiej

Przed rozpoczęciem leczenia należy poinformować pacjentkę o potencjalnym ryzyku ciąży mnogiej.¹⁸

Utrata ciąży

Częstość utraty ciąży wskutek niedonoszenia lub poronienia jest wyższa u pacjentek, u których wykonuje się stymulację wzrostu pęcherzyków w ramach procedur wspomaganego rozrodu (ART), niż w populacji ogólnej.¹⁹

Ciąża pozamaciczna

Kobiety z chorobą jajowodów w wywiadzie są narażone na zwiększone ryzyko ciąży pozamacicznej, niezależnie od tego, czy ciąża jest wynikiem zapłodnienia spontanicznego, czy leczenia niepłodności. Częstość występowania ciąży pozamacicznej po zapłodnieniu pozaustrojowym (IVF) wynosi 2-5% w porównaniu z 1-1,5% w populacji ogólnej.²⁰

Nowotwory układu rozrodczego

Opisywano przypadki nowotworów jajników i innych narządów układu rozrodczego, zarówno łagodnych, jak i złośliwych, u kobiet poddawanych wielokrotnie leczeniu niepłodności. Nie ustalono jednak jednoznacznie, czy leczenie gonadotropinami zwiększa ryzyko podstawowe wystąpienia tych nowotworów u niepłodnych kobiet.²¹

Wrodzone wady rozwojowe

Częstość występowania wrodzonych wad rozwojowych po zastosowaniu technik wspomaganego rozrodu (ART) może być nieznacznie wyższa niż w przypadku zapłodnień spontanicznych. Prawdopodobnie jest to spowodowane różnicami w cechach rodzicielskich (np. wiek matki, parametry nasienia) oraz zwiększoną częstością ciąż mnogich.²²

Zdarzenia zakrzepowo-zatorowe

U kobiet z ogólnie znanymi czynnikami ryzyka zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, stwierdzonymi w wywiadzie osobistym lub rodzinnym, z otyłością znacznego stopnia (wskaźnik masy ciała > 30 kg/m²) lub z trombofilią, ryzyko wystąpienia żylnych lub tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych w trakcie lub po zakończeniu leczenia gonadotropinami może być większe. U takich pacjentek należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści z podania gonadotropin. Warto jednak podkreślić, że ciąża sama w sobie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. ^{30 kg/m2) lub trombofilią, ryzyko wystąpienia żylnych lub tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych w trakcie lub po zakończeniu leczenia gonadotropinami może być większe. U takich kobiet należy ocenić stosunek ryzyka do korzyści z podania gonadotropin. Należy jednak zauważyć, że ciąża sama w sobie niesie zwiększone ryzyko zdarzeń zakrzepowo-zatorowych.”>23}

Zastosowanie w leczeniu niepłodności u mężczyzn

Produkt Menopur w skojarzeniu z gonadotropiną kosmówkową (hCG) może być stosowany w przypadku leczenia niepłodności u mężczyzn.²⁴