Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania lewofloksacyny

Pacjenci, u których wcześniej występowały ciężkie działania niepożądane po zastosowaniu chinolonów lub fluorochinolonów, nie powinni przyjmować lewofloksacyny. Leczenie lewofloksacyną należy rozważyć tylko w przypadku braku alternatywnych metod terapeutycznych i po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.¹

Ryzyko oporności bakteryjnej

Metycylinooporne szczepy Staphylococcus aureus (MRSA) zazwyczaj wykazują oporność krzyżową na fluorochinolony, w tym lewofloksacynę. Nie zaleca się stosowania lewofloksacyny w leczeniu zakażeń wywołanych przez MRSA, chyba że wyniki badań laboratoryjnych potwierdziły wrażliwość patogenu, a standardowe leki przeciwbakteryjne stosowane w terapii MRSA są niewłaściwe.²

W przypadku leczenia ostrego bakteryjnego zapalenia zatok i ostrego zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli, stosowanie lewofloksacyny jest uzasadnione tylko po dokładnej diagnozie. Należy uwzględnić lokalną oporność Escherichia coli na fluorochinolony, która wykazuje znaczne zróżnicowanie geograficzne w krajach Unii Europejskiej.³

W leczeniu płucnej postaci wąglika, stosowanie lewofloksacyny opiera się na wynikach badań wrażliwości Bacillus anthracis in vitro oraz na badaniach na modelach zwierzęcych, uzupełnionych ograniczonymi danymi klinicznymi. Należy postępować zgodnie z krajowymi i międzynarodowymi wytycznymi dotyczącymi leczenia wąglika.⁴

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne działania niepożądane

U pacjentów leczonych fluorochinolonami, niezależnie od wieku i czynników ryzyka, obserwowano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się miesiącami lub latami), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych poważnych działań niepożądanych dotyczących wielu układów organizmu, czasem występujących jednocześnie. Po wystąpieniu pierwszych objawów ciężkiego działania niepożądanego należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny, a pacjent powinien skontaktować się z lekarzem prowadzącym.⁵

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna

Zapalenie i zerwanie ścięgna (szczególnie ścięgna Achillesa, choć nie tylko) może wystąpić już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia fluorochinolonami, a objawy mogą pojawić się nawet kilka miesięcy po zakończeniu terapii. Zwiększone ryzyko dotyczy:⁶

• pacjentów w podeszłym wieku
• pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• pacjentów po przeszczepie narządów
• pacjentów otrzymujących dawki dobowe 1000 mg lewofloksacyny
• pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami

Jednoczesne stosowanie lewofloksacyny z kortykosteroidami jest niewskazane. W przypadku wystąpienia objawów zapalenia ścięgna (bolesny obrzęk, stan zapalny), należy przerwać leczenie lewofloksacyną, unieruchomić dotknięte kończyny i rozważyć alternatywne leczenie przeciwbakteryjne. Nie należy stosować kortykosteroidów w przypadku objawów tendinopatii.⁷

Choroba związana z Clostridium difficile

Biegunka, szczególnie ciężka, utrzymująca się i/lub krwawa, występująca podczas lub po zakończeniu leczenia lewofloksacyną (nawet kilka tygodni po terapii), może wskazywać na chorobę związaną z Clostridium difficile (CDAD). Ciężkość CDAD może wahać się od lekkiej do zagrażającej życiu, a najpoważniejszą formą jest rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego. W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia CDAD należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i wdrożyć odpowiednie leczenie. Leki hamujące perystaltykę jelit są przeciwwskazane w tej sytuacji.⁸

Pacjenci ze skłonnością do napadów padaczkowych

Chinolony mogą obniżać próg drgawkowy i wywoływać napady padaczkowe. Lewofloksacyna jest przeciwwskazana u pacjentów z padaczką w wywiadzie. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z predyspozycją do drgawek lub stosujących jednocześnie substancje obniżające próg drgawkowy, takie jak teofilina. W przypadku wystąpienia napadów drgawkowych należy przerwać leczenie lewofloksacyną.⁹

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

Pacjenci z utajonym lub jawnym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej mogą być narażeni na wystąpienie reakcji hemolitycznej podczas stosowania lewofloksacyny. Jeśli leczenie tych pacjentów jest konieczne, należy monitorować potencjalne wystąpienie hemolizy.¹⁰

Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek

Ponieważ lewofloksacyna jest wydalana głównie przez nerki, u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek konieczna jest modyfikacja dawki produktu leczniczego Levoxa.¹¹

Reakcje nadwrażliwości

Lewofloksacyna może wywoływać ciężkie reakcje nadwrażliwości, potencjalnie śmiertelne (np. obrzęk naczynioruchowy, wstrząs anafilaktyczny), niekiedy już po podaniu pierwszej dawki. W przypadku wystąpienia takich reakcji pacjent powinien natychmiast przerwać leczenie i skontaktować się z lekarzem lub zgłosić się na oddział ratunkowy.¹²

Ciężkie skórne działania niepożądane

W związku ze stosowaniem lewofloksacyny odnotowano ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR), w tym:¹³

• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN, zespół Lyella)
• zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• polekową reakcję z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

Pacjenta należy poinformować o objawach przedmiotowych i podmiotowych ciężkich reakcji skórnych oraz dokładnie obserwować. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na wystąpienie tych reakcji, należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i rozważyć alternatywną terapię. Nie należy nigdy wznawiać leczenia lewofloksacyną u pacjentów, u których wystąpiły ciężkie reakcje, takie jak SJS, TEN lub DRESS.¹⁴

Dysglikemia

Podobnie jak w przypadku innych chinolonów, podczas stosowania lewofloksacyny obserwowano zaburzenia stężenia glukozy we krwi: zarówno hipoglikemię, jak i hiperglikemię. Zaburzenia te występują częściej u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z cukrzycą przyjmujących jednocześnie doustne leki hipoglikemizujące (np. glibenklamid) lub insulinę. Odnotowano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U pacjentów z cukrzycą zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy. W przypadku wystąpienia zaburzeń glikemii należy natychmiast przerwać leczenie lewofloksacyną i rozważyć alternatywną terapię przeciwbakteryjną.¹⁵

Zapobieganie nadwrażliwości na światło

Podczas stosowania lewofloksacyny zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło. Aby zminimalizować ryzyko, pacjent powinien unikać ekspozycji na intensywne światło słoneczne lub sztuczne promieniowanie UV (np. lampy słoneczne, solarium) w trakcie leczenia i przez 48 godzin po jego zakończeniu.¹⁶

Pacjenci leczeni antagonistami witaminy K

U pacjentów jednocześnie przyjmujących lewofloksacynę i antagonistów witaminy K (np. warfarynę) możliwe jest zwiększenie wartości parametrów krzepnięcia (PT/INR) i/lub nasilenie krwawień. Podczas jednoczesnego stosowania tych leków należy regularnie monitorować parametry krzepnięcia.¹⁷

Reakcje psychotyczne

U pacjentów otrzymujących chinolony, w tym lewofloksacynę, obserwowano reakcje psychotyczne. W bardzo rzadkich przypadkach prowadziły one do myśli samobójczych i zachowań niebezpiecznych dla pacjenta, nawet po podaniu pojedynczej dawki. W przypadku wystąpienia tych reakcji należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i podjąć odpowiednie działania. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z psychozą lub chorobą psychiczną w wywiadzie.¹⁸

Wydłużenie odstępu QT

Należy zachować ostrożność stosując lewofloksacynę u pacjentów ze znanymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak:¹⁹

• wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT
• jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, antybiotyki makrolidowe, leki przeciwpsychotyczne)
• nieskorygowane zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• choroby serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)

Osoby w podeszłym wieku i kobiety mogą wykazywać większą wrażliwość na leki wydłużające odstęp QT, dlatego należy zachować szczególną ostrożność stosując lewofloksacynę w tych grupach pacjentów.²⁰

Neuropatia obwodowa

U pacjentów przyjmujących fluorochinolony obserwowano przypadki polineuropatii czuciowej lub czuciowo-ruchowej, powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjentom leczonym lewofloksacyną należy doradzić, aby przed kontynuacją leczenia natychmiast poinformowali lekarza, jeśli wystąpią u nich objawy neuropatii, takie jak ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie lub osłabienie, aby zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnego stanu.²¹

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Podczas stosowania lewofloksacyny odnotowano przypadki martwicy wątroby prowadzące nawet do niewydolności wątroby zakończonej zgonem, głównie u pacjentów z ciężkimi chorobami podstawowymi, np. posocznicą. Pacjent powinien zostać poinformowany, że jeśli wystąpią objawy choroby wątroby, takie jak jadłowstręt, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub tkliwość brzucha, należy przerwać stosowanie leku i skontaktować się z lekarzem.²²

Zaostrzenie miastenii

Fluorochinolony blokują przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i mogą nasilać osłabienie mięśni u pacjentów z miastenią. Po wprowadzeniu do obrotu zaobserwowano ciężkie działania niepożądane, w tym śmiertelne, związane ze stosowaniem fluorochinolonów u pacjentów z miastenią. Nie zaleca się stosowania lewofloksacyny u pacjentów z miastenią w wywiadzie.²³

Zaburzenia widzenia

Jeśli u pacjenta wystąpią jakiekolwiek zaburzenia widzenia lub zmiany dotyczące oczu, należy natychmiast skonsultować się z lekarzem okulistą.²⁴

Nadkażenie

Długotrwałe stosowanie lewofloksacyny może prowadzić do nadmiernego wzrostu niewrażliwych drobnoustrojów. W przypadku wystąpienia nadkażenia należy wdrożyć odpowiednie postępowanie.²⁵

Rozwarstwienie aorty i tętniak aorty oraz niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty, szczególnie u osób starszych, a także niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej po zastosowaniu fluorochinolonów. U pacjentów przyjmujących fluorochinolony zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), oraz przypadki niedomykalności zastawek serca.²⁶

Fluorochinolony należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów z:²⁷

• dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tętniaka lub wrodzonej choroby zastawki serca
• wcześniej zdiagnozowanym tętniakiem aorty i/lub rozwarstwieniem aorty
• chorobą zastawki serca
• innymi czynnikami ryzyka lub stanami predysponującymi do:
  • zarówno tętniaka i rozwarstwienia aorty, jak i niedomykalności zastawki serca (np. zaburzenia tkanki łącznej, takie jak zespół Marfana lub zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behçeta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów)
  • tętniaka i rozwarstwienia aorty (np. zapalenie tętnic Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, miażdżyca, zespół Sjögrena)
  • niedomykalności zastawki serca (np. infekcyjne zapalenie wsierdzia)

Ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być także wyższe u pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami.²⁸

Pacjentów należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się na oddział ratunkowy w przypadku nagłego bólu brzucha, klatki piersiowej lub pleców. Należy również zalecić natychmiastową konsultację medyczną w przypadku ostrych duszności, pojawienia się kołatania serca lub obrzęku jamy brzusznej czy kończyn dolnych.²⁹

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

U pacjentów leczonych lewofloksacyną wynik testu na obecność opioidów w moczu może być fałszywie dodatni. Może być konieczne potwierdzenie dodatniego wyniku za pomocą bardziej swoistej metody.³⁰

Lewofloksacyna może hamować wzrost Mycobacterium tuberculosis, co może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników w diagnostyce bakteriologicznej gruźlicy.³¹

Substancje pomocnicze

Laktoza: Pacjenci z rzadko występującą wrodzoną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³²

Sód: Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.³³