Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Levofloxacin Genoptim

Stosowanie lewofloksacyny wymaga zachowania szczególnej ostrożności ze względu na możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Należy unikać stosowania tego leku u pacjentów, u których w przeszłości podczas stosowania produktów zawierających chinolony lub fluorochinolony występowały ciężkie działania niepożądane. Leczenie takich pacjentów lewofloksacyną należy rozpoczynać tylko w przypadku braku alternatywnych metod terapeutycznych i po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka¹.

Ryzyko oporności bakteryjnej

Oporne na metycylinę szczepy Staphylococcus aureus (MRSA) z dużym prawdopodobieństwem mogą wykazywać oporność także na fluorochinolony, w tym lewofloksacynę. Z tego powodu nie zaleca się stosowania lewofloksacyny w leczeniu potwierdzonych zakażeń MRSA lub w przypadku podejrzenia tych zakażeń, chyba że wyniki badań laboratoryjnych potwierdzają wrażliwość drobnoustroju na lewofloksacynę, a standardowo stosowane antybiotyki przeciwko MRSA okazały się nieskuteczne².

Ważne jest, aby mieć świadomość zróżnicowanej oporności na fluorochinolony u Escherichia coli – najczęstszego patogenu wywołującego zakażenia dróg moczowych – w różnych krajach Unii Europejskiej. Przy przepisywaniu leku należy uwzględnić lokalne dane dotyczące oporności bakterii³.

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne działania niepożądane

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony, niezależnie od wieku i istniejących wcześniej czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się przez miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych, wpływających na różne układy organizmu, czasami równocześnie (mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny i narządy zmysłów)⁴. Po wystąpieniu pierwszych objawów jakiegokolwiek ciężkiego działania niepożądanego należy niezwłocznie przerwać stosowanie levofloksacyny, a pacjentowi zalecić kontakt z lekarzem prowadzącym.

Zapalenie i zerwanie ścięgna

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna (szczególnie, ale nie tylko, ścięgna Achillesa), czasami obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin po rozpoczęciu leczenia. Przypadki takie obserwowano nawet do kilku miesięcy po zakończeniu terapii⁵. Ryzyko to jest zwiększone u:

• pacjentów w podeszłym wieku
• pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• pacjentów po przeszczepie narządu miąższowego
• pacjentów otrzymujących dobowe dawki lewofloksacyny 1000 mg
• pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami⁶

Z powodu zwiększonego ryzyka, należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów z lewofloksacyną. Po wystąpieniu pierwszych objawów zapalenia ścięgna (np. bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie lewofloksacyną, rozważyć alternatywną terapię i zapewnić odpowiednie leczenie zajętej kończyny (np. unieruchomienie). Należy unikać stosowania kortykosteroidów w przypadku wystąpienia objawów tendinopatii⁷.

Choroba związana z zakażeniem Clostridium difficile

Biegunka, szczególnie o ciężkim przebiegu, utrzymująca się i/lub z domieszką krwi, występująca podczas leczenia lub nawet do kilku tygodni po zakończeniu terapii lewofloksacyną, może wskazywać na chorobę związaną z zakażeniem Clostridium difficile (CDAD). Może ona mieć różne nasilenie – od lekkiego do zagrażającego życiu, którego najcięższą postacią jest rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego⁸.

W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia CDAD, należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i rozpocząć odpowiednie leczenie. Produkty lecznicze hamujące perystaltykę jelit są przeciwwskazane w tej sytuacji⁹.

Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem występowania drgawek

Chinolony mogą obniżać próg drgawkowy i wywoływać drgawki. Lewofloksacyna jest przeciwwskazana u pacjentów z padaczką w wywiadzie i powinna być stosowana ze szczególną ostrożnością u pacjentów:

• ze skłonnością do drgawek
• jednocześnie leczonych substancjami obniżającymi próg drgawkowy w mózgu, np. teofiliną¹⁰

W przypadku wystąpienia drgawek, leczenie lewofloksacyną należy natychmiast przerwać¹¹.

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

Pacjenci z utajonym lub jawnym niedoborem aktywności dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej mogą wykazywać skłonność do reakcji hemolitycznych podczas stosowania chinolonów. Jeśli lewofloksacyna musi być zastosowana u takich pacjentów, należy uważnie monitorować czy nie wystąpi u nich hemoliza¹².

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Ponieważ lewofloksacyna jest wydalana głównie przez nerki, u pacjentów z zaburzoną czynnością tych narządów dawkę Levofloxacin Genoptim należy odpowiednio dostosować¹³.

Reakcje nadwrażliwości

Lewofloksacyna może wywoływać ciężkie, potencjalnie śmiertelne reakcje nadwrażliwości (np. obrzęk naczynioruchowy i wstrząs anafilaktyczny), czasami już po przyjęciu pierwszej dawki. W przypadku wystąpienia takich objawów, pacjenci powinni natychmiast przerwać leczenie i zgłosić się do lekarza prowadzącego lub lekarza pomocy doraźnej, który rozpocznie odpowiednie postępowanie ratunkowe¹⁴.

Ciężkie skórne działania niepożądane

W związku ze stosowaniem lewofloksacyny odnotowano ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR), w tym:

• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN, znane również jako zespół Lyella)
• zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• polekową reakcję z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)¹⁵

Pacjentów należy poinformować o objawach tych ciężkich reakcji skórnych i monitorować ich wystąpienie. W przypadku pojawienia się jakichkolwiek objawów wskazujących na takie reakcje, należy natychmiast przerwać leczenie lewofloksacyną i rozważyć alternatywną terapię. Nigdy nie należy ponownie stosować lewofloksacyny u pacjentów, u których wystąpiły ciężkie reakcje skórne związane z jej podawaniem¹⁶.

Dysglikemia

Podobnie jak w przypadku innych chinolonów, podczas stosowania lewofloksacyny zgłaszano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, zarówno hipoglikemię jak i hiperglikemię. Występują one częściej u osób w podeszłym wieku, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami hipoglikemizującymi (np. glibenklamid) lub insuliną. Odnotowano przypadki śpiączki hipoglikemicznej¹⁷.

U pacjentów z cukrzycą zaleca się dokładne kontrolowanie stężenia glukozy we krwi. Jeśli pacjent zgłasza zaburzenia glikemii, należy natychmiast przerwać leczenie produktem Levofloxacin Genoptim i rozważyć zastosowanie alternatywnego, niefluorochinolonowego leczenia przeciwbakteryjnego¹⁸.

Zapobieganie reakcjom nadwrażliwości na światło

Podczas terapii lewofloksacyną zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło. Dla zapobieżenia tym reakcjom zaleca się, aby pacjenci unikali niepotrzebnej ekspozycji na silne promieniowanie słoneczne lub sztuczne promieniowanie ultrafioletowe (np. lampy kwarcowe, solarium) w czasie leczenia i przez 48 godzin po jego zakończeniu¹⁹.

Pacjenci leczeni antagonistami witaminy K

Ze względu na możliwość zwiększenia wskaźników krzepnięcia (PT/INR) i/lub wystąpienia krwawienia u pacjentów leczonych lewofloksacyną jednocześnie z antagonistą witaminy K (np. warfaryną), należy regularnie monitorować parametry krzepnięcia krwi podczas równoczesnego stosowania tych leków²⁰.

Reakcje psychotyczne

U pacjentów leczonych chinolonami, w tym lewofloksacyną, raportowano reakcje psychotyczne. W bardzo rzadkich przypadkach prowadziły one do myśli samobójczych i zachowań zagrażających życiu, nawet po podaniu pojedynczej dawki leku²¹.

W przypadku wystąpienia takich reakcji, należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny, zalecić pacjentowi kontakt z lekarzem prowadzącym i rozważyć alternatywne leczenie przeciwbakteryjne. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z psychozą lub chorobą psychiczną w wywiadzie²².

Wydłużenie odstępu QT

Należy zachować ostrożność podczas stosowania fluorochinolonów, w tym lewofloksacyny, u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak:

• wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT
• jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, makrolidy, leki przeciwpsychotyczne)
• niewyrównane zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• choroby serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)²³

Pacjenci w podeszłym wieku i kobiety mogą być bardziej wrażliwi na leki wydłużające odstęp QTc, dlatego należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania fluorochinolonów w tych grupach²⁴.

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, objawiającej się parestezjami, niedoczulicą, zaburzeniami czucia lub osłabieniem. Pacjenci leczeni lewofloksacyną powinni niezwłocznie poinformować lekarza o wystąpieniu objawów neuropatii, takich jak ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie czy osłabienie, aby zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnego stanu²⁵.

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Podczas stosowania lewofloksacyny opisywano przypadki marskości wątroby prowadzące nawet do zgonu z powodu niewydolności tego narządu, głównie u pacjentów z ciężkimi chorobami podstawowymi, np. posocznicą²⁶.

Pacjentów należy pouczyć, aby w przypadku wystąpienia objawów uszkodzenia wątroby, takich jak jadłowstręt, żółtaczka, ciemne zabarwienie moczu, świąd czy tkliwość brzucha, przerwali leczenie i skontaktowali się z lekarzem²⁷.

Zaostrzenie miastenii

Fluorochinolony, w tym lewofloksacyna, blokują przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i mogą nasilać osłabienie mięśni u pacjentów z miastenią. Po wprowadzeniu fluorochinolonów do obrotu raportowano poważne działania niepożądane, w tym zakończone zgonem i wymagające oddychania wspomaganego, związane z ich stosowaniem u pacjentów z tą chorobą. Nie zaleca się stosowania lewofloksacyny u osób z miastenią w wywiadzie²⁸.

Zaburzenia widzenia

W przypadku pojawienia się jakichkolwiek zaburzeń widzenia lub zmian dotyczących oczu, należy natychmiast skonsultować się z okulistą²⁹.

Nadkażenie

Stosowanie lewofloksacyny, zwłaszcza długotrwałe, może prowadzić do nadmiernego wzrostu niewrażliwych drobnoustrojów. W przypadku wystąpienia nadkażenia podczas terapii, należy podjąć odpowiednie działania³⁰.

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

U pacjentów leczonych lewofloksacyną możliwe są fałszywie dodatnie wyniki testów wykrywających opioidy w moczu. Konieczne może być potwierdzenie dodatniego wyniku bardziej swoistą metodą³¹.

Lewofloksacyna może hamować wzrost Mycobacterium tuberculosis, co może skutkować fałszywie ujemnymi wynikami w diagnostyce bakteriologicznej gruźlicy³².

Rozwarstwienie aorty, tętniak oraz niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty, szczególnie u osób starszych, oraz niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej po zastosowaniu fluorochinolonów. U pacjentów przyjmujących te leki zgłaszano przypadki:

• tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne)
• niedomykalności zastawek serca³³

Dlatego fluorochinolony należy stosować jedynie po starannej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu innych możliwości terapeutycznych u pacjentów z czynnikami ryzyka, takimi jak:

• występowanie tętniaka w wywiadzie rodzinnym
• wrodzona choroba zastawki serca
• zdiagnozowany tętniak aorty i/lub rozwarstwienie aorty
• rozpoznana choroba zastawki serca
• inne stany predysponujące:
  • zaburzenia tkanki łącznej (np. zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta)
  • nadciśnienie tętnicze
  • reumatoidalne zapalenie stawów
  • zapalenie tętnic (np. zapalenie tętnic Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic)
  • miażdżyca
  • zespół Sjögrena
  • infekcyjne zapalenie wsierdzia³⁴

Ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty i ich pęknięcia może być zwiększone u pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami³⁵.

Pacjenci powinni zostać poinformowani o konieczności niezwłocznego zgłoszenia się do lekarza w przypadku:

• nagłego bólu brzucha, pleców lub bólu w klatce piersiowej
• ostrych duszności
• kołatania serca
• obrzęku jamy brzusznej lub kończyn dolnych³⁶