Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania kwetiapiny

Przy stosowaniu kwetiapiny należy zawsze brać pod uwagę profil bezpieczeństwa produktu w odniesieniu do konkretnego pacjenta oraz stosowanej dawki, szczególnie ze względu na różnorodność wskazań do stosowania tego leku. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania kwetiapiny.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie zaleca się stosowania kwetiapiny u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat, ze względu na brak odpowiednich danych klinicznych dla tej grupy wiekowej. Badania kliniczne wykazały, że u dzieci i młodzieży, poza znanym profilem bezpieczeństwa określonym u pacjentów dorosłych, niektóre działania niepożądane występowały częściej, w tym: zwiększone łaknienie, podwyższone stężenie prolaktyny w surowicy, wymioty, zapalenie błony śluzowej nosa oraz omdlenia. Zaobserwowano również działanie niepożądane, które nie było wcześniej odnotowane u dorosłych – zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi.²

Ponadto, długoterminowe skutki leczenia kwetiapiną na wzrost i dojrzewanie u dzieci i młodzieży nie były badane przez okres dłuższy niż 26 tygodni. Nie jest również znany długoterminowy wpływ leczenia na rozwój poznawczy i behawioralny w tej grupie wiekowej.³

W kontrolowanych badaniach klinicznych wykazano, że kwetiapina zwiększa częstość występowania objawów pozapiramidowych (EPS) u dzieci i młodzieży w porównaniu z placebo, szczególnie u pacjentów leczonych z powodu schizofrenii, zaburzeń maniakalnych oraz depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej.⁴

Ryzyko samobójstwa i myśli samobójcze

Depresja w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samouszkodzeń i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania istotnej klinicznie remisji. Ponieważ poprawa może wystąpić dopiero po kilku tygodniach leczenia, pacjent powinien być pod ścisłą kontrolą lekarską aż do wystąpienia poprawy stanu klinicznego. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstw może się zwiększyć we wczesnej fazie poprawy klinicznej.⁵

Należy również uwzględnić ryzyko wystąpienia zdarzeń związanych z próbami samobójczymi po nagłym przerwaniu leczenia kwetiapiną, ze względu na znane czynniki ryzyka związane z leczoną chorobą. Inne choroby i zaburzenia psychiczne, w leczeniu których stosowana jest kwetiapina, również mogą zwiększać ryzyko zdarzeń związanych z próbami samobójczymi.⁶

Pacjenci ze zdarzeniami związanymi z próbami samobójczymi w wywiadzie lub wykazujący znacznego stopnia wyobrażenia samobójcze przed rozpoczęciem leczenia, są bardziej zagrożeni wystąpieniem myśli samobójczych lub prób samobójczych i powinni być ściśle monitorowani podczas terapii. Szczególnie istotne jest to w przypadku młodych dorosłych pacjentów (poniżej 25 lat) z ciężką depresją w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej.⁷

Należy zadbać o to, by pacjenci (i ich opiekunowie) byli świadomi konieczności monitorowania stanu zdrowia pod kątem wystąpienia pogorszenia stanu klinicznego, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a także natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w razie ich wystąpienia.⁸

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

Ze względu na obserwowane ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego podczas leczenia kwetiapiną, w tym zmiany masy ciała, stężenia glukozy we krwi oraz lipidów, konieczne jest ocenianie parametrów metabolicznych u pacjentów przed rozpoczęciem leczenia oraz regularne monitorowanie tych parametrów w trakcie terapii. W przypadku ich pogorszenia należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne.⁹

Objawy pozapiramidowe

W kontrolowanych badaniach klinicznych wykazano zwiększoną częstość występowania objawów pozapiramidowych (EPS) u pacjentów dorosłych leczonych kwetiapiną z powodu ciężkich epizodów depresji w przebiegu choroby dwubiegunowej, w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.¹⁰

Stosowanie kwetiapiny może wiązać się z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub denerwującym niepokojem ruchowym i przymusem ruchu, często z towarzyszącą niemożnością siedzenia lub stania w spokojnym bezruchu. Największe prawdopodobieństwo wystąpienia tego zaburzenia występuje w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których pojawią się takie objawy, zwiększanie dawki może być szkodliwe.¹¹

Dyskinezy późne

W przypadku wystąpienia objawów dyskinez późnych należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie stosowania kwetiapiny. Ważne jest, aby pamiętać, że objawy dyskinez późnych mogą się pogłębić lub nawet pojawić dopiero po zakończeniu leczenia.¹²

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną wiąże się z występowaniem senności i podobnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia pacjentów z depresją w przebiegu choroby dwubiegunowej, objawy te występowały zazwyczaj podczas pierwszych 3 dni leczenia i miały łagodne lub umiarkowane nasilenie.¹³

Pacjenci, u których występuje senność o ciężkim nasileniu, mogą wymagać częstszych wizyt kontrolnych w okresie pierwszych 2 tygodni od wystąpienia senności lub do czasu poprawy, a w niektórych przypadkach może być konieczne przerwanie leczenia.¹⁴

Niedociśnienie ortostatyczne

Leczenie kwetiapiną może być związane z występowaniem niedociśnienia ortostatycznego oraz towarzyszących mu zawrotów głowy, które – podobnie jak senność – pojawiają się zwykle w początkowym okresie zwiększania dawki do poziomu podtrzymującego. Te objawy mogą zwiększać ryzyko urazów (upadki), szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku.¹⁵

Kwetiapinę należy ostrożnie stosować u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, chorobą naczyniową mózgu lub w innych stanach predysponujących do niskiego ciśnienia tętniczego. W przypadku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub bardziej stopniowe zwiększanie dawki produktu leczniczego, szczególnie u pacjentów ze współistniejącą chorobą układu krążenia.¹⁶

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę obserwowano występowanie zespołu bezdechu sennego (ZBS). Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów równocześnie otrzymujących inne produkty lecznicze działające hamująco na ośrodkowy układ nerwowy, a także u osób z ZBS w wywiadzie lub z podwyższonym ryzykiem wystąpienia ZBS, np. u mężczyzn oraz osób z nadwagą lub otyłych.¹⁷

Napady padaczki

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazano różnicy w częstości występowania napadów padaczki u pacjentów leczonych kwetiapiną w porównaniu z grupą placebo. Pomimo to, podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z padaczką w wywiadzie.¹⁸

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Wystąpienie złośliwego zespołu neuroleptycznego jest związane z leczeniem lekami przeciwpsychotycznymi, w tym również kwetiapiną. Objawami klinicznymi są: hipertermia, zaburzenia stanu psychicznego, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego oraz zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej. W przypadku wystąpienia tych objawów należy przerwać leczenie kwetiapiną i zastosować odpowiednie leczenie.¹⁹

Zespół serotoninowy

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z innymi lekami serotoninergicznymi, takimi jak inhibitory MAO, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, może prowadzić do zespołu serotoninowego, który jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu.²⁰

Jeśli leczenie skojarzone z innymi lekami serotoninergicznymi jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważne obserwowanie pacjenta, szczególnie na początku leczenia i podczas zwiększania dawki. Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego, niestabilność autonomiczną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe i/lub objawy żołądkowo-jelitowe. W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leku, w zależności od nasilenia objawów.²¹

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych kwetiapiny zgłaszano występowanie ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków ciężkiej neutropenii wystąpiła w ciągu kilku miesięcy od rozpoczęcia leczenia. W praktyce klinicznej po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu zgłoszono kilka przypadków zakończonych zgonem. Prawdopodobnymi czynnikami ryzyka są wcześniejsza mała liczba leukocytów oraz neutropenia wywołana przez leki w wywiadzie, choć w niektórych przypadkach neutropenia wystąpiła u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka.²²

Należy przerwać leczenie kwetiapiną, jeśli liczba neutrofilów spadnie poniżej 1,0 x 10⁹/l. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów infekcji i kontrolować liczbę neutrofilów (aż do przekroczenia poziomu 1,5 x 10⁹/l).²³

Neutropenię należy wziąć pod uwagę u pacjentów z zakażeniem lub gorączką, szczególnie gdy brak oczywistych czynników predysponujących. Postępowanie powinno być dostosowane do stanu klinicznego pacjenta. Pacjentom należy zalecić natychmiastowe zgłaszanie wystąpienia objawów mogących odpowiadać agranulocytozie lub zakażeniu (np. gorączka, osłabienie, senność lub ból gardła) w dowolnym momencie podczas leczenia. U takich pacjentów należy niezwłocznie oznaczać liczbę krwinek białych (WBC) oraz bezwzględną liczbę neutrofilów (ANC), szczególnie gdy nie występują czynniki predysponujące.²⁴

Działanie przeciwcholinergiczne

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje średnie do wysokiego powinowactwo do wielu podtypów receptorów muskarynowych. Może to przyczyniać się do wystąpienia działań niepożądanych wynikających z działania przeciwcholinergicznego podczas stosowania kwetiapiny w zalecanych dawkach, szczególnie gdy lek jest stosowany jednocześnie z innymi lekami o działaniu przeciwcholinergicznym lub w przypadku przedawkowania.²⁵

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących leki o działaniu przeciwcholinergicznym oraz u pacjentów z rozpoznaniem zatrzymania moczu, istotnego klinicznie przerostu gruczołu krokowego, niedrożności lub podniedrożności jelit, podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym lub jaskrą z wąskim kątem przesączania (obecnie lub w wywiadzie).²⁶

Interakcje z innymi lekami

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, znacząco zmniejsza stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność leczenia. U pacjentów otrzymujących leki indukujące enzymy wątrobowe leczenie kwetiapiną można rozpocząć tylko wtedy, gdy lekarz uzna, że korzyści z leczenia kwetiapiną przewyższają ryzyko związane z przerwaniem stosowania induktora enzymów wątrobowych.²⁷

Ważne jest, aby wszelkie zmiany w stosowaniu leków indukujących enzymy wątrobowe dokonywać stopniowo. W razie konieczności induktor enzymów wątrobowych należy zastąpić lekiem niewpływającym na aktywność tych enzymów (np. walproinianem sodu).²⁸

Masa ciała

U pacjentów leczonych kwetiapiną zgłaszano przypadki zwiększenia masy ciała. Zaleca się regularne kontrolowanie masy ciała i postępowanie zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego.²⁹

Hiperglikemia

W trakcie leczenia kwetiapiną rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii i/lub rozwoju lub zaostrzenia cukrzycy, sporadycznie związane z kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym kilka przypadków śmiertelnych. Niekiedy obserwowano wcześniejsze zwiększenie masy ciała, co mogło być czynnikiem predysponującym.³⁰

Zalecane jest odpowiednie monitorowanie kliniczne zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego. Pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi, w tym kwetiapiną, należy obserwować pod kątem objawów hiperglikemii (takich jak polidypsja, poliuria, polifagia i osłabienie), a pacjentów z cukrzycą lub czynnikami ryzyka cukrzycy należy regularnie monitorować pod kątem pogorszenia kontroli glikemii.³¹

Lipidy

W badaniach klinicznych z kwetiapiną obserwowano zwiększenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL i cholesterolu całkowitego, a także zmniejszenie stężenia frakcji cholesterolu HDL. W przypadku zmian stężenia lipidów należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne.³²

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych oraz podczas stosowania kwetiapiny zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego nie stwierdzono związku między stosowaniem kwetiapiny a występowaniem przetrwałego wydłużenia odstępu QT. Jednak po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT podczas stosowania kwetiapiny w dawkach terapeutycznych oraz po przedawkowaniu.³³

Należy zachować ostrożność, stosując kwetiapinę u pacjentów z:

• chorobami układu krążenia
• wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym
• podczas jednoczesnego stosowania innych leków wydłużających odstęp QT
• podczas jednoczesnego stosowania leków neuroleptycznych, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku
• u pacjentów z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca
• u pacjentów z przerostem mięśnia sercowego
• u pacjentów z hipokaliemią lub hipomagnezemią

³⁴

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W czasie badań klinicznych oraz po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów, u których podejrzewa się te stany, należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³⁵

Ciężkie reakcje skórne

Bardzo rzadko notowano ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR) związane z leczeniem kwetiapiną, które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu, w tym:

• zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN)
• ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP)
• rumień wielopostaciowy (EM)
• wysypka z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS)

³⁶

SCAR często występuje pod postacią jednego lub więcej z następujących objawów: rozległa wysypka skórna (może być swędząca lub związana z krostkami), złuszczające zapalenie skóry, gorączka, limfadenopatia oraz możliwa eozynofilia lub neutrofilia. Większość tych reakcji wystąpiła w ciągu 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia kwetiapiną, niektóre reakcje DRESS wystąpiły w ciągu 6 tygodni od rozpoczęcia leczenia.³⁷

Jeśli pojawią się objawy podmiotowe i przedmiotowe wskazujące na ciężkie reakcje skórne, należy natychmiast odstawić kwetiapinę i rozważyć alternatywne leczenie.³⁸

Objawy odstawienia

Po nagłym przerwaniu stosowania kwetiapiny opisywano ostre objawy odstawienia, takie jak:

• bezsenność
• nudności
• ból głowy
• biegunka
• wymioty
• zawroty głowy
• rozdrażnienie

³⁹

Zaleca się stopniowe odstawianie kwetiapiny przez okres co najmniej 1-2 tygodni.⁴⁰

Pacjenci w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych

Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia objawów psychotycznych w przebiegu chorób otępiennych. W randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z otępieniem, po zastosowaniu niektórych atypowych leków przeciwpsychotycznych obserwowano około 3-krotne zwiększenie ryzyka powikłań dotyczących układu naczyniowego mózgu. Mechanizm takiego działania nie jest znany, ale nie można wykluczyć podobnego ryzyka dla innych leków przeciwpsychotycznych i innych grup pacjentów.⁴¹

Metaanaliza dotycząca atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała, że u pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu choroby otępiennej występuje większe ryzyko zgonu w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. Jednak w dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo, przeprowadzonych w tej samej grupie pacjentów (n=710; średnia wieku: 83 lata; grupa wiekowa: 56–99 lat), śmiertelność w grupie leczonej kwetiapiną wynosiła 5,5% w porównaniu do 3,2% w grupie otrzymującej placebo.⁴²

Pacjenci w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona/parkinsonizmem

W populacyjnym badaniu retrospektywnym, oceniającym stosowanie kwetiapiny w leczeniu pacjentów z ciężką depresją, wykazano zwiększone ryzyko zgonu podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Związku tego nie obserwowano po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować szczególną ostrożność przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona.^{Zaburzenia połykania}

Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaburzeń połykania. Kwetiapinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów zagrożonych wystąpieniem zachłystowego zapalenia płuc.⁴⁴

Zaparcia i niedrożność jelit

Zaparcie stanowi czynnik ryzyka niedrożności jelit. Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaparć i niedrożności jelit, w tym również przypadki śmiertelne u pacjentów bardziej narażonych na wystąpienie niedrożności jelit, takich jak pacjenci przyjmujący jednocześnie wiele leków zmniejszających motorykę jelit i/lub niezdolni do zgłoszenia objawów zaparcia.⁴⁵

U pacjentów z niedrożnością jelit należy stosować ścisłe monitorowanie stanu klinicznego i pilne działania terapeutyczne.⁴⁶

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE)

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). U pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka zakrzepicy z zatorami w układzie żylnym. Z tego względu przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka VTE i podjąć odpowiednie działania zapobiegawcze.⁴⁷

Zapalenie trzustki

W badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu odnotowano przypadki zapalenia trzustki. W zgłoszeniach po wprowadzeniu leku do obrotu, u wielu pacjentów występowały czynniki ryzyka związane z zapaleniem trzustki, takie jak zwiększone stężenie triglicerydów, kamienie żółciowe lub spożywanie alkoholu, choć nie wszystkie przypadki były obciążone tymi czynnikami ryzyka.⁴⁸

Dodatkowe informacje o stosowaniu skojarzonym

Dane dotyczące stosowania kwetiapiny w skojarzeniu z walproinianem sodu lub litem w leczeniu ostrych epizodów maniakalnych o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego są ograniczone. Wykazano jednak, że leczenie skojarzone jest ogólnie dobrze tolerowane, a dane wskazują na działanie addycyjne w 3. tygodniu stosowania.⁴⁹

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie

Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom z wywiadem uzależnienia od alkoholu lub leków.⁵⁰

Laktoza

Produkt leczniczy Kwetina zawiera laktozę. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁵¹

Sód

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w tabletce, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.⁵²