Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Kventiax

Rozważając stosowanie produktu leczniczego Kventiax należy wziąć pod uwagę profil bezpieczeństwa leku w odniesieniu do konkretnego rozpoznania u pacjenta oraz stosowanej dawki. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat środków ostrożności, które należy zachować podczas leczenia tym produktem.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Kwetiapina nie jest zalecana do stosowania u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat ze względu na brak wystarczających danych klinicznych. Badania wykazały, że w porównaniu do profilu bezpieczeństwa u dorosłych, u dzieci i młodzieży niektóre działania niepożądane występowały częściej (zwiększony apetyt, zwiększenie stężenia prolaktyny w surowicy, wymioty, zapalenie błony śluzowej nosa oraz omdlenia) lub mogą mieć inne konsekwencje. Dodatkowo odnotowano działanie niepożądane nieobserwowane wcześniej u dorosłych – zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. Istotne jest również, że zmiany w czynności gruczołu tarczowego były obserwowane w tej grupie wiekowej.²

Długoterminowy wpływ leczenia kwetiapiną na bezpieczeństwo, wzrost i dojrzewanie nie został zbadany w okresie dłuższym niż 26 tygodni. Nieznany pozostaje również długoterminowy wpływ na rozwój poznawczy i behawioralny pacjentów pediatrycznych.³

Badania kliniczne kontrolowane placebo wykazały częstsze występowanie objawów pozapiramidowych (EPS) u dzieci i młodzieży leczonych kwetiapiną w porównaniu z grupą placebo, szczególnie u pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii, zaburzeń maniakalnych oraz depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych.⁴

Ryzyko samobójstwa i myśli samobójcze

Depresja w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczeń oraz samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu osiągnięcia znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie wystąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może być zwiększone we wczesnej fazie poprawy stanu klinicznego.⁵

Należy również uwzględnić ryzyko zachowań samobójczych przy nagłym odstawieniu kwetiapiny ze względu na znane czynniki ryzyka leczonej choroby. Innym zaburzeniom psychicznym, w których stosowana jest kwetiapina, może także towarzyszyć zwiększone ryzyko zachowań samobójczych. Zaburzenia te mogą współistnieć z epizodami ciężkiej depresji.⁶

Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub wykazujący przed rozpoczęciem leczenia skłonności samobójcze znacznego stopnia należą do grupy zwiększonego ryzyka i powinni być poddani uważnej obserwacji w trakcie terapii. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych z zastosowaniem leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25 lat stosujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu do placebo.⁷

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy uważnie obserwować pacjentów, szczególnie tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich pojawienia się, o konieczności natychmiastowego zwrócenia się do lekarza.⁸

Krótkoterminowe badania kliniczne kontrolowane placebo z udziałem pacjentów z epizodami ciężkiej depresji w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych wykazały zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w grupie pacjentów poniżej 25 lat, którym podano kwetiapinę, w porównaniu do grupy otrzymującej placebo (3% vs 0%). Dodatkowo, w populacyjnym badaniu retrospektywnym dotyczącym stosowania kwetiapiny w leczeniu pacjentów z dużą depresją wykazano zwiększone ryzyko samookaleczeń i samobójstwa u pacjentów w wieku 25-64 lat bez wcześniejszych epizodów samookaleczeń, przyjmujących kwetiapinę razem z innymi lekami przeciwdepresyjnymi.⁹

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

W związku z możliwym pogorszeniem profilu metabolicznego, w tym zmianami masy ciała, stężenia glukozy we krwi oraz lipidów, należy oceniać parametry metaboliczne pacjentów na początku leczenia, a następnie regularnie monitorować je w trakcie terapii. W razie pogorszenia parametrów metabolicznych należy odpowiednio postępować, zgodnie ze stanem klinicznym pacjenta.¹⁰

Objawy pozapiramidowe

W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u dorosłych pacjentów, stosowanie kwetiapiny wiązało się ze zwiększoną częstością występowania objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu do placebo, szczególnie u pacjentów leczonych z powodu epizodów ciężkiej depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych.¹¹

Stosowanie kwetiapiny może wiązać się z występowaniem akatyzji, stanu polegającego na subiektywnym odczuwaniu nieprzyjemnego lub dokuczliwego niepokoju wraz z towarzyszącą niemożnością stania lub siedzenia w jednym miejscu. Stan ten występuje najczęściej w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów z niepokojem psychoruchowym zwiększanie dawki może być szkodliwe.¹²

Dyskinezy późne

W przypadku pojawienia się przedmiotowych i podmiotowych objawów dyskinez późnych, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie kwetiapiny. Objawy dyskinez późnych mogą się pogłębić lub nawet rozwinąć po przerwaniu terapii.¹³

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną jest związane z występowaniem senności i pokrewnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych pacjentów z epizodami depresyjnymi w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych objawy te pojawiały się zazwyczaj w ciągu pierwszych 3 dni leczenia i miały nasilenie od łagodnego do umiarkowanego. Pacjenci z ciężkim nasileniem senności mogą wymagać częstszych kontroli przez minimum 2 tygodnie od wystąpienia senności lub do czasu poprawy. W takich przypadkach należy rozważyć przerwanie leczenia.¹⁴

Niedociśnienie ortostatyczne

Stosowanie kwetiapiny wiąże się z występowaniem niedociśnienia ortostatycznego oraz towarzyszących mu zawrotów głowy, które, podobnie jak senność, występują zwykle w początkowym okresie zwiększania dawki. Objawy te mogą zwiększać częstość urazów związanych z upadkami, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Z tego względu pacjentom należy zalecić zachowanie ostrożności do czasu poznania potencjalnych efektów działania leku.¹⁵

Kwetiapinę należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, chorobą naczyń mózgowych lub innymi stanami predysponującymi do niedociśnienia tętniczego. W przypadku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie, szczególnie u pacjentów ze współistniejącą chorobą układu krążenia.¹⁶

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę zgłaszano przypadki zespołu bezdechu sennego. Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki hamujące ośrodkowy układ nerwowy (OUN) oraz u pacjentów z zespołem bezdechu sennego w wywiadzie lub należących do grupy ryzyka wystąpienia tego zaburzenia, np. u osób z nadwagą/otyłością lub płci męskiej.¹⁷

Napady drgawkowe

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie stwierdzono różnic w częstości występowania napadów drgawkowych pomiędzy pacjentami leczonymi kwetiapiną a otrzymującymi placebo. Nie ma dostępnych danych dotyczących częstości występowania drgawek u pacjentów z napadami drgawkowymi w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, zaleca się zachowanie ostrożności podczas leczenia pacjentów z napadami drgawkowymi w wywiadzie.¹⁸

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Złośliwy zespół neuroleptyczny może wystąpić podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny. Jego objawy kliniczne obejmują: hipertermię, zaburzenia stanu psychicznego, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego oraz zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej. W razie wystąpienia tych objawów należy przerwać leczenie kwetiapiną i wdrożyć odpowiednie leczenie.¹⁹

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych kwetiapiny zgłaszano przypadki ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków wystąpiła w ciągu kilku miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Nie stwierdzono wyraźnej zależności od stosowanej dawki. Z doświadczeń po wprowadzeniu leku do obrotu wynika, że w niektórych przypadkach neutropenia zakończyła się zgonem.²⁰

Do czynników ryzyka należą: wyjściowo mała liczba leukocytów oraz neutropenia wywołana przez leki w wywiadzie. Jednakże neutropenia występowała również u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka. Należy przerwać leczenie kwetiapiną, jeśli liczba neutrofilów spadnie poniżej 1,0 x 10⁹/l. Pacjenci powinni być obserwowani pod kątem objawów infekcji, a liczba neutrofilów powinna być monitorowana do czasu, gdy przekroczy wartość 1,5 x 10⁹/l.²¹

Należy rozważyć możliwość neutropenii u pacjentów z infekcją lub gorączką, szczególnie gdy brak jest oczywistych czynników predysponujących. W takiej sytuacji należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne.²²

Pacjentom należy zalecić natychmiastowe zgłaszanie objawów mogących świadczyć o agranulocytozie lub zakażeniu (gorączka, osłabienie, senność, ból gardła) występujących w dowolnym momencie leczenia produktem Kventiax. U tych pacjentów należy niezwłocznie skontrolować liczbę krwinek białych (WBC) oraz bezwzględną liczbę neutrofilów (ANC), szczególnie gdy nie występują czynniki predysponujące.²³

Działanie przeciwcholinergiczne

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do wysokiego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych. Może to prowadzić do działań niepożądanych o charakterze przeciwcholinergicznym podczas stosowania kwetiapiny w zalecanych dawkach, zwłaszcza gdy jest podawana jednocześnie z innymi lekami o działaniu przeciwcholinergicznym lub w przypadku przedawkowania.²⁴

Kwetiapinę należy podawać ostrożnie pacjentom przyjmującym leki o działaniu przeciwcholinergicznym. Podobnie, należy zachować ostrożność u pacjentów z zatrzymaniem moczu (obecnym lub w wywiadzie), klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego, niedrożnością jelit lub podobnymi zaburzeniami, zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub jaskrą z wąskim kątem przesączania.²⁵

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, może znacząco zmniejszyć stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność leczenia. U pacjentów stosujących induktory enzymów wątrobowych można rozpocząć leczenie kwetiapiną, jeśli lekarz uzna, że korzyści przeważają nad ryzykiem odstawienia induktora.²⁶

Wszelkie zmiany w stosowaniu induktorów enzymów wątrobowych powinny być wprowadzane stopniowo. W razie konieczności należy zastąpić induktor lekiem nieindukującym enzymów wątrobowych (np. walproinianem sodu).²⁷

Masa ciała

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę obserwowano przyrost masy ciała. Należy monitorować ten parametr i postępować zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych.²⁸

Hiperglikemia

W rzadkich przypadkach podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano wystąpienie hiperglikemii i/lub rozwój lub nasilenie cukrzycy, której czasem towarzyszyła kwasica ketonowa lub śpiączka, w tym przypadki zakończone zgonem. Niekiedy obserwowano wcześniejszy przyrost masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym.²⁹

Zaleca się odpowiednie monitorowanie kliniczne zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych. Pacjenci przyjmujący jakikolwiek lek przeciwpsychotyczny, w tym kwetiapinę, powinni być obserwowani pod kątem objawów hiperglikemii (takich jak polidypsja, poliuria, polifagia i osłabienie), a pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka cukrzycy powinni być regularnie monitorowani w zakresie kontroli glikemii.³⁰

Lipidy

W badaniach klinicznych kwetiapiny obserwowano zwiększenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL i cholesterolu całkowitego oraz zmniejszenie stężenia frakcji HDL. W przypadku zmian w profilu lipidowym należy postępować zgodnie z praktyką kliniczną.³¹

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych oraz podczas stosowania zgodnego z Charakterystyką Produktu Leczniczego nie wykazano, aby kwetiapina powodowała utrzymujące się wydłużenie absolutnego odstępu QT. Po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano jednak przypadki wydłużenia odstępu QT podczas stosowania kwetiapiny w dawkach terapeutycznych i po przedawkowaniu.³²

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom z chorobami układu sercowo-naczyniowego lub wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym. Ostrożność zalecana jest również przy stosowaniu kwetiapiny jednocześnie z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT lub lekami neuroleptycznymi, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinową niewydolnością serca, przerostem mięśnia sercowego, hipokaliemią lub hipomagnezemią.³³

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W badaniach klinicznych i po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów, u których podejrzewa się te schorzenia, należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³⁴

Ciężkie skórne działania niepożądane

Podczas leczenia kwetiapiną bardzo rzadko zgłaszano występowanie ciężkich skórnych działań niepożądanych (SCAR, ang. severe cutaneous adverse reactions), w tym zespołu Stevensa-Johnsona (SJS), toksycznego martwiczego oddzielania się naskórka (TEN), ostrej uogólnionej osutki krostkowej (AGEP), rumienia wielopostaciowego (EM) oraz wysypki polekowej z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu.³⁵

Ciężkie skórne reakcje niepożądane (SCAR) występują zazwyczaj w postaci jednego lub więcej z następujących objawów: rozległa wysypka skórna (często swędząca lub z krostkami), złuszczające zapalenie skóry, gorączka, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych oraz możliwa eozynofilia lub neutrofilia. Większość tych reakcji występuje w ciągu 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia kwetiapiną, niektóre reakcje DRESS mogą pojawić się w ciągu 6 tygodni od rozpoczęcia terapii.³⁶

W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych wskazujących na ciężkie reakcje skórne, należy niezwłocznie zaprzestać stosowania kwetiapiny i rozważyć alternatywne leczenie.³⁷

Objawy odstawienia

Po nagłym odstawieniu kwetiapiny obserwowano ostre objawy odstawienia, takie jak: bezsenność, nudności, ból głowy, biegunka, wymioty, zawroty głowy i drażliwość. Zaleca się zatem stopniowe odstawianie leku w czasie nie krótszym niż 1-2 tygodnie.³⁸

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku z psychozą związaną z otępieniem

Kwetiapina nie została zatwierdzona do leczenia psychozy związanej z otępieniem. W randomizowanych, kontrolowanych placebo badaniach z udziałem pacjentów z otępieniem, stosujących niektóre atypowe leki przeciwpsychotyczne, wykazano około 3-krotne zwiększenie ryzyka naczyniowo-mózgowych zdarzeń niepożądanych. Mechanizm tego zwiększenia ryzyka nie jest znany. Nie można wykluczyć podobnego ryzyka dla innych leków przeciwpsychotycznych lub innych grup pacjentów. Kwetiapinę należy ostrożnie stosować u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru mózgu.³⁹

W metaanalizie atypowych leków przeciwpsychotycznych stwierdzono, że u pacjentów w podeszłym wieku z psychozą związaną z otępieniem występuje zwiększone ryzyko zgonu w porównaniu z placebo. W dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo z udziałem tej samej populacji pacjentów (n=710; średni wiek: 83 lata; zakres: 56-99 lat), częstość zgonów u pacjentów leczonych kwetiapiną wynosiła 5,5% w porównaniu z 3,2% w grupie placebo. Przyczyny śmierci były zróżnicowane i zgodne z oczekiwaniami dla tej populacji.⁴⁰

Pacjenci w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona/parkinsonizmem

W populacyjnym badaniu retrospektywnym oceniającym stosowanie kwetiapiny w leczeniu pacjentów z dużą depresją wykazano zwiększone ryzyko zgonu podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Zależność ta nie występowała po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować ostrożność podczas przepisywania kwetiapiny pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona.^Dysfagia

Podczas stosowania kwetiapiny obserwowano przypadki dysfagii (trudności w połykaniu). Kwetiapina powinna być stosowana z zachowaniem ostrożności u pacjentów z ryzykiem wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc.⁴²

Zaparcia i niedrożność jelit

Zaparcie stanowi czynnik ryzyka wystąpienia niedrożności jelit. Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaparcia i niedrożności jelit, w tym również przypadki śmiertelne u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Dotyczy to w szczególności pacjentów przyjmujących równocześnie liczne leki zmniejszające motorykę jelit i/lub niezdolnych do zgłoszenia objawów zaparcia.⁴³

U pacjentów z niedrożnością jelit konieczne jest ścisłe monitorowanie stanu klinicznego i szybkie wdrożenie odpowiednich działań terapeutycznych.⁴⁴

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Ponieważ u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka VTE, przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka VTE i wdrożyć odpowiednie działania zapobiegawcze.⁴⁵

Zapalenie trzustki

W badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu zgłaszano przypadki zapalenia trzustki, jednak związek przyczynowo-skutkowy nie został jednoznacznie ustalony. W zgłoszeniach po wprowadzeniu leku do obrotu u wielu pacjentów występowały czynniki ryzyka związane z zapaleniem trzustki, takie jak podwyższone stężenie triglicerydów, kamienie żółciowe oraz spożywanie alkoholu, choć nie wszystkie przypadki były związane z tymi czynnikami.⁴⁶

Dodatkowe informacje

Dane dotyczące stosowania kwetiapiny w skojarzeniu z diwalproinianem lub litem w leczeniu ostrych epizodów maniakalnych o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego są ograniczone. Dostępne dane wskazują jednak, że leczenie skojarzone jest dobrze tolerowane. Wykazano działanie addycyjne w 3. tygodniu stosowania.⁴⁷

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie

Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu leku pacjentom z uzależnieniem od alkoholu lub leków w wywiadzie.⁴⁸

Laktoza i sód

Produkt leczniczy Kventiax zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁹

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.⁵⁰