Specjalne ostrzeżenia
Kventiax 100 mg tabletki powlekane

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania kwetiapiny

Przy stosowaniu kwetiapiny (Kventiax) należy zawsze rozważyć profil bezpieczeństwa leku w odniesieniu do konkretnego rozpoznania oraz stosowanej dawki, ponieważ lek ten posiada kilka wskazań terapeutycznych. Szczególne środki ostrożności dotyczą szeregu obszarów bezpieczeństwa klinicznego pacjenta.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Kwetiapina nie jest zalecana do stosowania u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat, ze względu na brak wystarczających danych uzasadniających jej stosowanie w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne wykazały, że w porównaniu do dorosłych pacjentów, u dzieci i młodzieży mogą wystąpić dodatkowe działania niepożądane lub te same działania ze zwiększoną częstością, w tym:²

• Zwiększony apetyt
• Zwiększenie stężenia prolaktyny w surowicy
• Wymioty
• Zapalenie błony śluzowej nosa
• Omdlenia
• Objawy pozapiramidowe
• Drażliwość

Ponadto zaobserwowano działanie niepożądane, które nie występowało wcześniej w badaniach u dorosłych – zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. U dzieci i młodzieży wykryto również zmiany w czynności gruczołu tarczowego.³

Należy zaznaczyć, że długoterminowy wpływ leczenia kwetiapiną na wzrost i dojrzewanie u dzieci i młodzieży nie był badany przez okres dłuższy niż 26 tygodni. Nie jest również znany długoterminowy wpływ leczenia na rozwój poznawczy i behawioralny.⁴

Kontrolowane badania kliniczne z placebo wykazały częstsze występowanie objawów pozapiramidowych (EPS) u dzieci i młodzieży leczonych kwetiapiną w porównaniu z grupą placebo zarówno w leczeniu schizofrenii, jak i zaburzeń maniakalnych oraz depresji w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych.⁵

Ryzyko zachowań samobójczych

Depresja w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych jest związana ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu wystąpienia znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie wystąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską do czasu poprawy stanu klinicznego.⁶

Należy zwrócić uwagę na ryzyko zachowań samobójczych w przypadku nagłego odstawienia kwetiapiny ze względu na znane czynniki ryzyka leczonej choroby. Innym chorobom psychicznym, w leczeniu których stosuje się kwetiapinę, również może towarzyszyć zwiększone ryzyko zachowań samobójczych.⁷

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub wykazujący przed rozpoczęciem leczenia skłonności samobójcze znacznego stopnia. Tacy pacjenci powinni być uważnie obserwowani w trakcie leczenia.⁸

Metaanaliza badań klinicznych kontrolowanych placebo z zastosowaniem leków przeciwdepresyjnych u dorosłych z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat w porównaniu z placebo. Krótkoterminowe badania kliniczne kontrolowane placebo u pacjentów z epizodami ciężkiej depresji w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych również wykazały zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w grupie poniżej 25 lat otrzymujących kwetiapinę w porównaniu do grupy placebo (3% vs 0%).⁹

W retrospektywnym badaniu populacyjnym oceniającym stosowanie kwetiapiny w leczeniu dużej depresji wykazano zwiększone ryzyko samookaleczeń i samobójstwa u pacjentów w wieku 25-64 lat bez wcześniejszych samookaleczeń w wywiadzie, podczas stosowania kwetiapiny razem z innymi lekami przeciwdepresyjnymi.¹⁰

Monitorowanie pacjentów w trakcie leczenia

W trakcie leczenia, szczególnie na początku terapii i przy zmianie dawki, należy uważnie obserwować pacjentów, zwłaszcza tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na:¹¹

• Każdy objaw klinicznego nasilenia choroby
• Wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych
• Nietypowe zmiany w zachowaniu

W przypadku pojawienia się powyższych objawów, konieczne jest natychmiastowe zgłoszenie się do lekarza.

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

Ze względu na obserwowane ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego, podczas rozpoczynania leczenia kwetiapiną powinny być oceniane parametry metaboliczne pacjentów, a w trakcie leczenia należy regularnie wykonywać badania kontrolne pod kątem ewentualnych zmian:¹²

• Masa ciała
• Stężenie glukozy we krwi
• Profil lipidowy

W razie pogorszenia parametrów metabolicznych należy wdrożyć odpowiednie postępowanie zależne od stanu klinicznego pacjenta.

Objawy pozapiramidowe

Badania kliniczne kontrolowane placebo u dorosłych pacjentów wykazały związek między stosowaniem kwetiapiny a zwiększoną częstością występowania objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu do placebo, szczególnie u pacjentów leczonych z powodu epizodów ciężkiej depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych.¹³

Kwetiapina może powodować akatyzję – stan charakteryzujący się subiektywnym odczuwaniem nieprzyjemnego lub dokuczliwego niepokoju i niemożnością pozostania w bezruchu (siedzenia lub stania). Stan ten najczęściej pojawia się w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów, u których występują takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.¹⁴

W przypadku pojawienia się objawów dyskinez późnych, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie kwetiapiny. Objawy te mogą ulec pogłębieniu lub nawet rozwinąć się po przerwaniu terapii.¹⁵

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną wiąże się z występowaniem senności i podobnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych pacjentów z epizodami depresyjnymi w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych, objawy te pojawiały się zazwyczaj w ciągu 3 pierwszych dni leczenia i miały nasilenie od łagodnego do umiarkowanego. Pacjenci doświadczający silnej senności mogą wymagać częstszych kontroli przez co najmniej 2 tygodnie od wystąpienia objawu lub do poprawy klinicznej. W takich przypadkach należy rozważyć przerwanie leczenia.¹⁶

Niedociśnienie ortostatyczne

Z leczeniem kwetiapiną związane jest występowanie niedociśnienia ortostatycznego i związanych z nim zawrotów głowy, które podobnie jak senność, występują zwykle podczas początkowego okresu zwiększania dawki. Objawy te mogą zwiększać ryzyko urazów spowodowanych upadkami, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Z tego powodu należy zalecać pacjentom ostrożność do czasu poznania potencjalnych efektów działania leku.¹⁷

Kwetiapinę należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:¹⁸

• Rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego
• Chorobą naczyń mózgowych
• Innymi stanami predysponującymi do niedociśnienia tętniczego

W przypadku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie, zwłaszcza u pacjentów ze współistniejącą chorobą układu krążenia.

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę zgłaszano przypadki zespołu bezdechu sennego. Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów:¹⁹

• Przyjmujących jednocześnie leki hamujące OUN
• U których w przeszłości występował zespół bezdechu sennego
• Należących do grupy ryzyka wystąpienia zespołu bezdechu sennego (pacjenci z nadwagą/otyłością lub płci męskiej)

Napady drgawkowe

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazano różnicy w częstości występowania napadów drgawkowych u pacjentów leczonych kwetiapiną w porównaniu z grupą placebo. Brak danych dotyczących częstości występowania napadów u pacjentów z napadami drgawkowymi w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność w leczeniu pacjentów z napadami drgawkowymi w wywiadzie.²⁰

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Złośliwy zespół neuroleptyczny jest związany ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny. Objawy kliniczne obejmują:²¹

• Hipertermię
• Zaburzenia stanu psychicznego
• Sztywność mięśni
• Zaburzenia czynności układu autonomicznego
• Zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej

W przypadku wystąpienia tych objawów należy przerwać leczenie kwetiapiną i wdrożyć odpowiednie postępowanie terapeutyczne.

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych kwetiapiny zgłaszano występowanie ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów poniżej 0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków ciężkiej neutropenii wystąpiła w ciągu kilku miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Nie wykazano wyraźnej zależności od dawki. W praktyce klinicznej, w okresie porejestracyjnym, w niektórych przypadkach doszło do zgonu pacjenta.<sup data-drug="Kventiax 100 mg tabletki powlekane" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="W badaniach klinicznych kwetiapiny zgłaszano występowanie ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów 22

Prawdopodnymi czynnikami ryzyka neutropenii są:

• Mała liczba leukocytów przed rozpoczęciem leczenia
• Wywołana przez leki neutropenia w wywiadzie

Neutropenia może jednak wystąpić również u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka.²³

Należy przerwać leczenie kwetiapiną, jeśli liczba neutrofilów spadnie poniżej 1,0 x 10⁹/l. Pacjenta należy obserwować pod kątem objawów i oznak infekcji oraz kontrolować liczbę neutrofilów (aż do przekroczenia wartości 1,5 x 10⁹/l).<sup data-drug="Kventiax 100 mg tabletki powlekane" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Należy przerwać leczenie kwetiapiną, jeśli liczba neutrofilów wynosi 24

U pacjentów z infekcją lub gorączką należy zawsze rozważyć możliwość neutropenii, szczególnie gdy nie występują oczywiste czynniki predysponujące. W takich przypadkach należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne.²⁵

Pacjentom należy zalecić niezwłoczne zgłaszanie wystąpienia objawów mogących wskazywać na agranulocytozę lub zakażenie (gorączka, osłabienie, senność, ból gardła) w dowolnym momencie leczenia kwetiapiną. U tych pacjentów należy natychmiast wykonać badanie morfologii krwi, zwłaszcza gdy nie występują czynniki predysponujące.²⁶

Działanie przeciwcholinergiczne

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do dużego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych. To powoduje działania niepożądane związane z efektem przeciwcholinergicznym przy stosowaniu kwetiapiny w zalecanych dawkach, zwłaszcza gdy jest podawana jednocześnie z innymi lekami o działaniu przeciwcholinergicznym lub w przypadku przedawkowania.²⁷

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów:²⁸

• Przyjmujących leki o działaniu przeciwcholinergicznym
• Z zatrzymaniem moczu w wywiadzie lub obecnie
• Z klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego
• Z niedrożnością jelit lub podobnymi zaburzeniami
• Ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym
• Z jaskrą z wąskim kątem przesączania

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, może znacząco zmniejszyć stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność leczenia.²⁹

U pacjentów stosujących induktory enzymów wątrobowych można rozpocząć leczenie kwetiapiną tylko wtedy, gdy lekarz uzna, że korzyści z zastosowania kwetiapiny przewyższają ryzyko związane z przerwaniem stosowania induktorów. Ważne jest, aby wszelkie zmiany w stosowaniu induktorów enzymów wątrobowych dokonywane były stopniowo, a jeśli to konieczne, zastąpić je lekami nieindukującymi tych enzymów (np. walproinianem sodu).³⁰

Masa ciała

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę obserwowano przyrost masy ciała. Należy regularnie monitorować ten parametr i postępować zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych.³¹

Hiperglikemia

Rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii i/lub rozwoju lub nasilenia cukrzycy, której czasem towarzyszyła kwasica ketonowa lub śpiączka, w tym kilka przypadków śmiertelnych. Niekiedy donoszono o wcześniejszym zwiększeniu masy ciała, co mogło stanowić czynnik predysponujący.³²

Zaleca się odpowiednie monitorowanie kliniczne zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych. Pacjenci stosujący jakikolwiek lek przeciwpsychotyczny, w tym kwetiapinę, powinni być obserwowani pod kątem objawów hiperglikemii (polidypsja, poliuria, polifagia, osłabienie). Pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka rozwoju cukrzycy powinni być regularnie kontrolowani pod kątem pogorszenia kontroli glikemii.³³

Lipidy

W badaniach klinicznych dotyczących kwetiapiny obserwowano niekorzystne zmiany w profilu lipidowym, w tym:³⁴

• Zwiększenie stężenia triglicerydów
• Zwiększenie stężenia cholesterolu LDL
• Zwiększenie stężenia cholesterolu całkowitego
• Zmniejszenie stężenia frakcji HDL

W przypadku zmian stężenia lipidów, należy postępować zgodnie z przyjętą praktyką kliniczną.

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych i podczas stosowania kwetiapiny zgodnie z ChPL wykazano, że podawanie leku nie było związane z utrzymującym się wydłużeniem absolutnego odstępu QT. Jednakże po wprowadzeniu do obrotu obserwowano wydłużenie odstępu QT podczas stosowania kwetiapiny w dawkach terapeutycznych i po przedawkowaniu.³⁵

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność przepisując kwetiapinę pacjentom z:³⁶

• Chorobami układu sercowo-naczyniowego
• Wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym

Ostrożność zalecana jest również, jeśli kwetiapina stosowana jest jednocześnie z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT lub lekami neuroleptycznymi, szczególnie u pacjentów:

• W podeszłym wieku
• Z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• Z zastoinową niewydolnością serca
• Z przerostem mięśnia sercowego
• Z hipokaliemią
• Z hipomagnezemią

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W badaniach klinicznych i po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów, u których podejrzewa się wystąpienie tych stanów, należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³⁷

Ciężkie skórne działania niepożądane

Podczas leczenia kwetiapiną bardzo rzadko zgłaszano występowanie ciężkich skórnych działań niepożądanych (SCAR), w tym:³⁸

• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN)
• Ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP)
• Rumień wielopostaciowy (EM)
• Wysypka polekowa z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS)

Powyższe reakcje mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu. SCAR występują zwykle jako jeden lub więcej z następujących objawów:

• Rozległa wysypka skórna (może być swędząca lub związana z krostkami)
• Złuszczające zapalenie skóry
• Gorączka
• Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych
• Możliwa eozynofilia lub neutrofilia

Większość tych reakcji wystąpiła w ciągu 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia kwetiapiną, niektóre reakcje DRESS wystąpiły w ciągu 6 tygodni od rozpoczęcia leczenia.³⁹

W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych wskazujących na ciężkie reakcje skórne, należy niezwłocznie przerwać stosowanie kwetiapiny i rozważyć alternatywne leczenie.⁴⁰

Objawy odstawienia

Po nagłym przerwaniu stosowania kwetiapiny obserwowano ostre objawy odstawienia, takie jak:⁴¹

• Bezsenność
• Nudności
• Ból głowy
• Biegunka
• Wymioty
• Zawroty głowy
• Drażliwość

Z tego powodu zaleca się stopniowe odstawianie kwetiapiny w czasie nie krótszym niż 1-2 tygodnie.

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Kwetiapina nie została zatwierdzona do leczenia psychozy związanej z otępieniem. W randomizowanych badaniach kontrolowanych placebo u pacjentów z otępieniem, przy stosowaniu niektórych atypowych leków przeciwpsychotycznych, wykazano około 3-krotnie zwiększone ryzyko naczyniowo-mózgowych zdarzeń niepożądanych. Mechanizm tego wzrostu ryzyka nie jest znany. Podobnego zwiększenia ryzyka nie można wykluczyć przy stosowaniu innych leków przeciwpsychotycznych lub w innych grupach pacjentów. Kwetiapinę należy ostrożnie stosować u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru mózgu.⁴²

W metaanalizie dotyczącej atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazano, że u pacjentów w podeszłym wieku z psychozą związaną z otępieniem, ryzyko zgonu jest zwiększone w porównaniu z grupą placebo. W dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo z kwetiapiną w tej samej grupie pacjentów (n=710; średnia wieku 83 lata, zakres 56-99 lat), częstość zgonów wynosiła 5,5% w grupie leczonej kwetiapiną w porównaniu z 3,2% w grupie placebo.⁴³

Choroba Parkinsona i parkinsonizm

W retrospektywnym badaniu populacyjnym oceniającym stosowanie kwetiapiny w leczeniu pacjentów z dużą depresją wykazano zwiększone ryzyko zgonu podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Zależność ta nie była obserwowana po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować ostrożność podczas przepisywania kwetiapiny pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona.^{65 lat. Zależność ta nie była obserwowana po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować ostrożność podczas przepisywania kwetiapiny pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona.”>44}

Dysfagia

Podczas stosowania kwetiapiny obserwowano przypadki dysfagii. Kwetiapina powinna być stosowana z zachowaniem ostrożności u pacjentów zagrożonych zachłystowym zapaleniem płuc.⁴⁵

Zaparcia i niedrożność jelit

Zaparcie stanowi czynnik ryzyka wystąpienia niedrożności jelit. Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano zaparcia i niedrożność jelit, w tym również przypadki śmiertelne u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka niedrożności, takich jak pacjenci przyjmujący równocześnie liczne leki zmniejszające motorykę jelit i/lub niezdolni do zgłoszenia objawów zaparcia.⁴⁶

U pacjentów z niedrożnością jelit należy stosować ścisłe monitorowanie stanu klinicznego i szybkie wdrożenie odpowiednich działań terapeutycznych.⁴⁷

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Ponieważ u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka VTE, przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka VTE i wdrożyć odpowiednie działania zapobiegawcze.⁴⁸

Zapalenie trzustki

W badaniach klinicznych i po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu odnotowano przypadki zapalenia trzustki, jednak związek przyczynowy nie został jednoznacznie ustalony. W zgłoszeniach po wprowadzeniu leku do obrotu, u wielu pacjentów występowały czynniki ryzyka zapalenia trzustki, takie jak:⁴⁹

• Podwyższone stężenie triglicerydów
• Kamienie żółciowe
• Spożywanie alkoholu

Należy jednak zaznaczyć, że nie wszystkie przypadki były związane z czynnikami ryzyka.

Dodatkowe informacje

Dane dotyczące stosowania kwetiapiny w skojarzeniu z diwalproinianem lub litem w leczeniu ostrych epizodów maniakalnych o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego są ograniczone. Niemniej leczenie skojarzone było dobrze tolerowane. Wykazano działanie addycyjne w trzecim tygodniu stosowania.⁵⁰

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie kwetiapiny

Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom z uzależnieniem od alkoholu lub leków w wywiadzie.⁵¹

Laktoza i sód

Produkt leczniczy Kventiax zawiera laktozę. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁵²

Zawartość laktozy w poszczególnych dawkach kwetiapiny:

Kventiax zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁵³