Specjalne ostrzeżenia
Klabax 250 mg/5 ml

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Klabax

Produkt leczniczy Klabax, zawierający klarytromycynę, wymaga dokładnego rozważenia szeregu czynników przed jego zastosowaniem u pacjentów. Poniższa charakterystyka przedstawia szczegółowe informacje na temat potencjalnych zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności w trakcie terapii tym lekiem. ¹

Stosowanie w ciąży

Należy zachować szczególną ostrożność przy przepisywaniu klarytromycyny kobietom w ciąży. Lekarz powinien dokładnie rozważyć potencjalne korzyści i ryzyko wynikające z zastosowania leku, zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży. ²

Zaburzenia czynności wątroby

Ze względu na fakt, że klarytromycyna jest metabolizowana i wydalana głównie przez wątrobę, należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leku u pacjentów z zaburzeniami czynności tego narządu. ³

Odnotowano przypadki niewydolności wątroby zakończone zgonem u pacjentów przyjmujących klarytromycynę. Niektórzy pacjenci mogli cierpieć na wcześniejsze choroby wątroby lub przyjmować leki o działaniu hepatotoksycznym. Pacjentów należy poinformować o konieczności przerwania terapii i niezwłocznego kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów uszkodzenia wątroby, takich jak:

• jadłowstręt
• żółtaczka
• ciemne zabarwienie moczu
• świąd skóry
• tkliwość brzucha

⁴

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek oraz z umiarkowaną do ciężkiej niewydolnością nerek należy stosować klarytromycynę z zachowaniem szczególnej ostrożności. ⁵

Ryzyko rozwoju oporności bakteryjnej

Zastosowanie antybiotyków, takich jak klarytromycyna, w terapii zakażenia Helicobacter pylori może prowadzić do rozwoju szczepów antybiotykoopornych. Długotrwałe stosowanie klarytromycyny, podobnie jak innych antybiotyków, może spowodować kolonizację zwiększoną liczbą niewrażliwych bakterii i grzybów. W przypadku wystąpienia nadkażenia należy wdrożyć odpowiednie leczenie. ⁶

Oporność krzyżowa

Należy zachować szczególną ostrożność ze względu na możliwość wystąpienia oporności krzyżowej pomiędzy klarytromycyną a innymi antybiotykami makrolidowymi, a także między klindamycyną i linkomycyną. ⁷

Rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy i biegunka związana z C. difficile

Podczas stosowania praktycznie wszystkich środków przeciwbakteryjnych, w tym antybiotyków makrolidowych takich jak klarytromycyna, odnotowano przypadki rzekomobłoniastego zapalenia okrężnicy, które może mieć nasilenie od łagodnego do zagrażającego życiu. ⁸

Przypadki biegunki wywołanej przez Clostridium difficile (CDAD) występowały po zastosowaniu prawie wszystkich antybiotyków, w tym klarytromycyny. Ich nasilenie może wahać się od łagodnej biegunki do zapalenia okrężnicy zakończonego zgonem. Podanie antybiotyków zaburza prawidłową florę bakteryjną okrężnicy, co może prowadzić do nadmiernego namnażania C. difficile. ⁹

Należy rozważyć możliwość wystąpienia CDAD u wszystkich pacjentów, u których wystąpiła biegunka po zastosowaniu antybiotyku. Konieczne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu, ponieważ przypadki CDAD odnotowywano nawet ponad dwa miesiące po podawaniu antybiotyków. W takiej sytuacji należy rozważyć przerwanie stosowania klarytromycyny niezależnie od wskazania, przeprowadzić badanie mikrobiologiczne i wdrożyć odpowiednie leczenie. Nie zaleca się stosowania leków hamujących perystaltykę jelit. ¹⁰

Ryzyko ototoksyczności

Szczególną ostrożność należy zachować przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny z innymi lekami o działaniu ototoksycznym, szczególnie aminoglikozydami. W trakcie leczenia i po jego zakończeniu zaleca się monitorowanie czynności narządu przedsionkowego i słuchu. ¹¹

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

Podczas leczenia antybiotykami makrolidowymi, w tym klarytromycyną, obserwowano wydłużenie fazy repolaryzacji serca i odstępu QT, co zwiększa ryzyko zaburzeń rytmu serca i wystąpienia zaburzeń typu torsade de pointes. ¹²

Należy zachować szczególną ostrożność stosując klarytromycynę u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z chorobą tętnic wieńcowych
• Pacjenci z ciężką niewydolnością serca
• Pacjenci z zaburzeniami przewodzenia serca
• Pacjenci z klinicznie istotną bradykardią

¹³

Przeciwwskazania dotyczące stosowania klarytromycyny:

• U pacjentów z hipokaliemią
• U pacjentów z wrodzonym lub nabytym wydłużeniem odstępu QT
• U pacjentów z arytmią komorową w wywiadzie
• Jednoczesne stosowanie z astemizolem, cyzaprydem, pimozydem lub terfenadyną

¹⁴

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT. ¹⁵

Wyniki badań oceniających ryzyko działania niepożądanego makrolidów na układ sercowo-naczyniowy są zmienne. W niektórych badaniach obserwacyjnych stwierdzono rzadkie, krótkoterminowe ryzyko zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, związane ze stosowaniem makrolidów, w tym klarytromycyny. Przy przepisywaniu klarytromycyny należy brać pod uwagę zarówno te obserwacje, jak i korzyści terapeutyczne z zastosowania leku. ¹⁶

Jednoczesne stosowanie ze statynami (inhibitorami reduktazy HMG-CoA)

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie klarytromycyny z lowastatyną lub symwastatyną. ¹⁷

Należy zachować ostrożność przepisując klarytromycynę z innymi statynami. U pacjentów przyjmujących jednocześnie klarytromycynę i statyny odnotowano przypadki rabdomiolizy. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów miopatii. ¹⁸

Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania klarytromycyny i statyn, zaleca się przepisywanie najniższej zarejestrowanej dawki statyny. Można rozważyć zastosowanie statyny niezależnej od metabolizmu CYP3A (np. fluwastatyny). ¹⁹

Doustne leki przeciwcukrzycowe i insulina

Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i doustnych leków przeciwcukrzycowych (takich jak pochodne sulfonylomocznika) i/lub insuliny może prowadzić do ciężkiej hipoglikemii. Zaleca się staranne kontrolowanie stężenia glukozy we krwi. ²⁰

Doustne leki przeciwzakrzepowe

Jednoczesne stosowanie klarytromycyny z warfaryną wiąże się z ryzykiem ciężkiego krwotoku, znacznego wzrostu wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) i wydłużenia czasu protrombinowego. ²¹

U pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę i doustne leki przeciwzakrzepowe należy często kontrolować wartość INR i czas protrombinowy. ²²

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych o działaniu bezpośrednim, takich jak dabigatran, rywaroksaban i apiksaban, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia krwawienia. ²³

Uwagi dotyczące oporności regionalnej

W rejonach o wysokim współczynniku występowania oporności na erytromycynę A szczególnie istotne jest wzięcie pod uwagę modelu wrażliwości na klarytromycynę, która jest półsyntetyczną pochodną erytromycyny A. ²⁴

Zapalenie płuc

Ze względu na rosnącą oporność Streptococcus pneumoniae na antybiotyki makrolidowe, ważne jest, aby przy przepisywaniu klarytromycyny w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc przeprowadzić badanie wrażliwości bakterii. ²⁵

W przypadku pacjentów ze szpitalnym zapaleniem płuc, klarytromycynę należy stosować w skojarzeniu z innymi, odpowiednimi antybiotykami. ²⁶

Zapalenie gardła

Klarytromycyna nie jest lekiem pierwszego wyboru w zapaleniu gardła. Jej zastosowanie jest uzasadnione w przypadku nadwrażliwości na penicylinę lub gdy penicylina jest przeciwwskazana z innych przyczyn. ²⁷

Zakażenia skóry i tkanki podskórnej

Zakażenia skóry i tkanki podskórnej o nasileniu łagodnym do umiarkowanego najczęściej są powodowane przez Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, które mogą wykazywać oporność na antybiotyki makrolidowe. Z tego powodu przed zastosowaniem leku ważne jest przeprowadzenie badania wrażliwości drobnoustrojów. ²⁸

Gdy nie można zastosować antybiotyków beta-laktamowych (np. z powodu alergii), lekami pierwszego wyboru mogą być inne antybiotyki, w tym klindamycyna. Obecnie uważa się, że antybiotyki makrolidowe mają znaczenie jedynie w niektórych zakażeniach skóry i tkanki podskórnej, w tym:

• w zakażeniach wywołanych przez Corynebacterium minutissimum
• w trądziku pospolitym
• w róży
• w sytuacjach, gdy nie można zastosować leczenia penicyliną

²⁹

Ciężkie reakcje nadwrażliwości

W przypadku wystąpienia ciężkich, ostrych reakcji nadwrażliwości, takich jak:

• anafilaksja
• ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR)
  • ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP)
  • zespół Stevensa-Johnsona
  • toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
  • wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

należy niezwłocznie przerwać podawanie klarytromycyny i natychmiast wdrożyć odpowiednie leczenie. ³⁰

Interakcje z lekami indukującymi CYP3A4

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny z lekami indukującymi enzym CYP3A4, ponieważ może to prowadzić do osiągnięcia stężenia klarytromycyny niższego niż stężenie terapeutyczne. ³¹

Interakcja z kolchicyną

Po wprowadzeniu produktu do obrotu odnotowano przypadki toksyczności kolchicyny stosowanej jednocześnie z klarytromycyną, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, w tym u osób z niewydolnością nerek. U niektórych pacjentów odnotowano zgony. Jednoczesne podawanie klarytromycyny i kolchicyny jest przeciwwskazane. ³²

Interakcja z triazolobenzodiazepinami

Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu klarytromycyny i triazolobenzodiazepin, w tym triazolamu. ³³

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt Klabax w dawce 250 mg/5 ml zawiera 20 mg aspartamu (E951) na 5 ml, który jest źródłem fenyloalaniny. Należy zachować ostrożność stosując lek u pacjentów z fenyloketonurią. ³⁴

Pacjenci z rzadkimi, dziedzicznymi schorzeniami, takimi jak nietolerancja fruktozy, zespół nieprawidłowego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedobór sacharozy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego leku. ³⁵

Podczas leczenia pacjentów z cukrzycą należy uwzględnić zawartość sacharozy w produkcie. ³⁶