Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Karbicombi

Stosowanie produktu leczniczego Karbicombi, zawierającego kandesartan cyleksetylu i hydrochlorotiazyd, wymaga szczególnej uwagi i monitorowania w określonych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego leku oraz środków ostrożności, jakie należy zachować w trakcie terapii.¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia:

• niedociśnienia tętniczego
• hiperkaliemii
• zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez łączenie tych leków.²

Jeśli konieczne jest zastosowanie podwójnej blokady układu RAA, terapia powinna być prowadzona wyłącznie przez specjalistę, a stan pacjenta powinien podlegać ścisłemu monitorowaniu, obejmującemu regularne kontrole:

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów w surowicy
• ciśnienia tętniczego krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II jest przeciwwskazane.³

Zaburzenia czynności nerek i przeszczep nerki

Podobnie jak w przypadku innych leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, u pacjentów leczonych produktem Karbicombi mogą wystąpić zaburzenia czynności nerek, szczególnie u osób wrażliwych.⁴ Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku:

Przeszczepu nerki – doświadczenie kliniczne dotyczące stosowania Karbicombi u pacjentów po przeszczepie nerki jest ograniczone.⁵

Zwężenia tętnicy nerkowej – u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę, leki wpływające na układ RAA, w tym antagoniści receptora angiotensyny II, mogą powodować zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy.⁶

Zmniejszenie objętości krwi krążącej

U pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej i/lub niedoborem sodu może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze. Zaleca się wyrównanie tych zaburzeń przed rozpoczęciem terapii produktem Karbicombi.⁷

Znieczulenie i zabiegi chirurgiczne

W trakcie znieczulenia i/lub zabiegów chirurgicznych u pacjentów leczonych antagonistami receptora angiotensyny II może wystąpić niedociśnienie tętnicze spowodowane zahamowaniem układu renina-angiotensyna-aldosteron. W rzadkich przypadkach niedociśnienie może być na tyle ciężkie, że niezbędne jest podanie dożylne płynów i/lub leków zwiększających ciśnienie tętnicze.⁸

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby tiazydy należy stosować ze szczególną ostrożnością. Nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą doprowadzić do śpiączki wątrobowej. Brak doświadczenia klinicznego ze stosowaniem produktu Karbicombi u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.⁹

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej oraz kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z:

• hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki aortalnej
• hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki mitralnej
• kardiomiopatią przerostową z zawężeniem drogi odpływu

¹⁰

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z hiperaldosteronizmem pierwotnym zazwyczaj nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez zahamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron. Z tego powodu nie zaleca się stosowania produktu Karbicombi u tych pacjentów.¹¹

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Należy przeprowadzać okresową kontrolę stężenia elektrolitów w surowicy w odpowiednich odstępach czasu. Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd wchodzący w skład preparatu Karbicombi, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, takie jak:¹²

• Hiperkalcemia – tiazydowe leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować przemijające, niewielkie podwyższenie stężenia wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Tiazydy należy odstawić przed wykonaniem badań czynności przytarczyc.¹³
• Hipokaliemia – hydrochlorotiazyd w sposób zależny od dawki zwiększa wydalanie potasu z moczem, co może prowadzić do hipokaliemii. Efekt ten jest mniejszy przy jednoczesnym podawaniu hydrochlorotiazydu z kandesartanem cyleksetylu. Ryzyko hipokaliemii jest większe u pacjentów z:¹⁴
  • marskością wątroby
  • zwiększonym wydalaniem moczu
  • niedostateczną podażą elektrolitów drogą doustną
  • jednoczesnym stosowaniem kortykosteroidów lub hormonu adrenokortykotropowego (ACTH)
• Hiperkaliemia – stosowanie kandesartanu cyleksetylu może powodować hiperkaliemię, szczególnie u pacjentów z niewydolnością serca i/lub zaburzeniami czynności nerek. Jednoczesne stosowanie produktu Karbicombi z poniższymi lekami może zwiększać ryzyko hiperkaliemii:¹⁵
  • inhibitory ACE
  • aliskiren
  • leki moczopędne oszczędzające potas
  • suplementy potasu
  • zamienniki soli kuchennej zawierające potas
  • inne leki zwiększające stężenie potasu (np. sól sodowa heparyny, kotrimoksazol znany również jako trimetoprim/sulfametoksazol)
• Hiponatremia – tiazydowe leki moczopędne mogą powodować obniżenie stężenia sodu we krwi¹⁶
• Hipomagnezemia – tiazydowe leki moczopędne zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii¹⁷
• Zasadowica hipochloremiczna – tiazydowe leki moczopędne mogą powodować zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej¹⁸

Zaburzenia metaboliczne i hormonalne

Leczenie tiazydowymi lekami moczopędnymi może powodować następujące zaburzenia metaboliczne:¹⁹

• Zaburzenia gospodarki węglowodanowej – zmniejszenie tolerancji glukozy, konieczność dostosowania dawek leków przeciwcukrzycowych (w tym insuliny), a także ryzyko ujawnienia cukrzycy utajonej
• Zaburzenia lipidowe – zwiększenie stężenia cholesterolu i trójglicerydów (dla dawek zawartych w produkcie Karbicombi obserwowano jedynie minimalne zaburzenia tego typu)
• Zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego – tiazydowe leki moczopędne zwiększają stężenie kwasu moczowego w surowicy i mogą wywoływać napady dny moczanowej u predysponowanych pacjentów²⁰

Nadwrażliwość na światło

Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia takiej reakcji zaleca się:

• przerwanie leczenia
• w razie konieczności wznowienia terapii – stosowanie odpowiedniej ochrony miejsc narażonych na działanie promieni słonecznych lub sztucznych promieni UVA

²¹

Nadwrażliwość na hydrochlorotiazyd

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u wszystkich pacjentów, ale są bardziej prawdopodobne u osób z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie.²²

Toczeń rumieniowaty

Zgłaszano przypadki nasilenia lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego pod wpływem tiazydowych leków moczopędnych.²³

Dodatkowe informacje o bezpieczeństwie

Łączenie z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi – inne leki przeciwnadciśnieniowe mogą nasilać działanie obniżające ciśnienie tętnicze produktu Karbicombi.²⁴

Populacje szczególne – u pacjentów, u których napięcie ścian naczyniowych i czynność nerek zależą przede wszystkim od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub współistniejącą chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), stosowanie innych leków wpływających na ten układ, w tym antagonistów receptora angiotensyny II, wiązało się z wystąpieniem:²⁵

• ciężkiego niedociśnienia tętniczego
• azotemii
• skąpomoczu
• rzadko ciężkiej niewydolności nerek

Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca lub zmianami miażdżycowymi naczyń mózgowych – nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.²⁶

Nietolerancja laktozy

Produkt Karbicombi zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.²⁷

Ciąża

Leczenia antagonistami receptora angiotensyny II nie należy rozpoczynać w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę, o ile kontynuacja terapii antagonistą receptora angiotensyny II nie jest uznana za niezbędną, należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, należy natychmiast przerwać stosowanie antagonistów receptora angiotensyny II i, jeśli to konieczne, rozpocząć alternatywną terapię.²⁸

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

Badania epidemiologiczne wykazały zwiększone ryzyko nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) – związane z rosnącym łącznym narażeniem na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju tych nowotworów mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu.²⁹

Zalecenia dla pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd:

• regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
• niezwłoczne zgłaszanie lekarzowi podejrzanych zmian skórnych
• ograniczanie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV
• stosowanie odpowiedniej ochrony, gdy ekspozycja na promieniowanie słoneczne jest nieunikniona

W przypadku pacjentów, u których wcześniej występowały nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.³⁰

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadkie, ale poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu.³¹

Początkowe objawy obejmują:

• duszność
• gorączkę
• osłabioną czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze

W przypadku podejrzenia ARDS należy odstawić produkt Karbicombi i wdrożyć odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej wystąpił ARDS po przyjęciu tego leku.³²

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Sulfonamidy i ich pochodne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować reakcję idiosynkratyczną skutkującą:³³

• nadmiernym nagromadzeniem płynu między naczyniówką a twardówką
• ograniczeniem pola widzenia
• przejściową krótkowzrocznością
• ostrą jaskrą zamkniętego kąta

Objawy mogą obejmować:

• nagłe zmniejszenie ostrości widzenia
• ból oka

Symptomy te zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku godzin do kilku tygodni od rozpoczęcia terapii. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty widzenia.³⁴

Postępowanie w przypadku wystąpienia objawów:

1. Natychmiastowe przerwanie stosowania leku
2. Rozważenie niezwłocznego podjęcia leczenia zachowawczego lub chirurgicznego, jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane

Czynnikami ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może być uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³⁵