Kwasica mleczanowa – poważne powikłanie metaboliczne

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, ale niezwykle ciężkie powikłanie metaboliczne terapii metforminą. Występuje najczęściej w przypadkach ostrego pogorszenia czynności nerek, przy współwystępujących chorobach układu krążenia, chorobach układu oddechowego lub posocznicy. Nagłe pogorszenie funkcji nerek prowadzi do kumulacji metforminy w organizmie, znacząco zwiększając ryzyko wystąpienia tego powikłania.¹

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej należą:

• Odwodnienie organizmu (spowodowane ciężką biegunką, wymiotami, gorączką lub zmniejszoną podażą płynów)
• Nadmierne spożycie alkoholu
• Niewydolność wątroby
• Źle kontrolowana cukrzyca
• Stany ketozy
• Długotrwałe głodzenie
• Stany związane z niedotlenieniem tkanek
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących indukować kwasicę mleczanową

W przypadku odwodnienia konieczne jest tymczasowe wstrzymanie stosowania metforminy i niezwłoczne skonsultowanie się z lekarzem. Należy zachować szczególną ostrożność podczas włączania leków, które mogą znacząco zaburzyć czynność nerek, takich jak leki przeciwnadciśnieniowe, diuretyki czy niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).²

Objawy kwasicy mleczanowej i postępowanie

Pacjentów oraz ich opiekunów należy dokładnie poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz o jej objawach. Charakterystyczne symptomy to:

• Duszność kwasicza
• Ból brzucha
• Skurcze mięśniowe
• Astenia (osłabienie)
• Hipotermia
• Śpiączka (w zaawansowanym stadium)

W przypadku wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien natychmiast przerwać przyjmowanie metforminy i pilnie skontaktować się z lekarzem. Diagnostyka laboratoryjna kwasicy mleczanowej obejmuje: obniżenie pH krwi poniżej 7,35, podwyższenie stężenia mleczanów w osoczu powyżej 5 mmol/l oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów.^{Monitoring czynności nerek}

Ze względu na metabolizm i wydalanie metforminy przez nerki, kluczowe znaczenie ma regularna ocena funkcji nerek podczas terapii. Wartość współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR) powinna być oznaczona przed rozpoczęciem leczenia, a następnie monitorowana w regularnych odstępach czasu. Stosowanie metforminy jest przeciwwskazane u pacjentów z GFR poniżej 30 ml/min.⁴

W przypadku wystąpienia stanów klinicznych potencjalnie wpływających na funkcję nerek należy tymczasowo odstawić metforminę. Dotyczy to sytuacji takich jak ciężkie infekcje, odwodnienie czy stosowanie nefrotoksycznych leków.

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca

Pacjenci z niewydolnością serca są szczególnie narażeni na wystąpienie niedotlenienia tkanek oraz wtórnej niewydolności nerek, co zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej. U tych pacjentów metformina może być stosowana wyłącznie w przypadku stabilnej, przewlekłej niewydolności serca, pod warunkiem regularnego monitorowania czynności serca i funkcji nerek.⁵

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania metforminy jest ostra i niestabilna niewydolność serca, ze względu na wysokie ryzyko powikłań, w tym kwasicy mleczanowej.

Postępowanie przy badaniach obrazowych z użyciem środków kontrastowych

Donaczyniowe podanie jodowych środków kontrastowych może prowadzić do nefropatii kontrastowej, powodującej kumulację metforminy i zwiększenie ryzyka kwasicy mleczanowej. W związku z tym należy przestrzegać następujących zasad:

• Przerwać stosowanie metforminy przed lub podczas badania obrazowego z użyciem jodowego środka kontrastowego
• Nie wznowiać leczenia metforminą przez co najmniej 48 godzin po badaniu
• Ponownie rozpocząć terapię wyłącznie po ocenie czynności nerek i potwierdzeniu, że jest ona stabilna

Takie postępowanie minimalizuje ryzyko powikłań nerkowych i metabolicznych związanych z procedurami diagnostycznymi wykorzystującymi środki kontrastowe.⁶

Postępowanie przy zabiegach chirurgicznych

W przypadku planowanych zabiegów chirurgicznych wymagających znieczulenia ogólnego, podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego, konieczne jest przerwanie podawania metforminy bezpośrednio przed procedurą. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach od zabiegu i tylko pod warunkiem:

• Wznowienia odżywiania doustnego
• Ponownej oceny czynności nerek
• Potwierdzenia stabilności funkcji nerek

Przestrzeganie tych zasad ma na celu zminimalizowanie ryzyka powikłań metabolicznych w okresie okołooperacyjnym.⁷

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Przed wdrożeniem leczenia metforminą u dzieci konieczne jest potwierdzenie rozpoznania cukrzycy typu 2. Pomimo że roczne kontrolowane badania kliniczne nie wykazały niekorzystnego wpływu metforminy na wzrost i dojrzewanie, brak jest długoterminowych danych w tym zakresie.⁸

Zaleca się staranną obserwację pacjentów pediatrycznych, zwłaszcza przed okresem dojrzewania, z uwzględnieniem potencjalnego wpływu metforminy na wzrost i dojrzewanie.

Szczególne zalecenia dla dzieci w wieku 10-12 lat

Kontrolowane badania kliniczne w grupie dzieci w wieku 10-12 lat objęły jedynie 15 pacjentów. Chociaż skuteczność i bezpieczeństwo metforminy w tej grupie wiekowej nie różniły się od wyników obserwowanych u starszych dzieci i młodzieży, zaleca się szczególną ostrożność podczas stosowania leku u pacjentów w wieku 10-12 lat.⁹

Dodatkowe ostrzeżenia i zalecenia

Dieta i regularna kontrola cukrzycy

Wszyscy pacjenci stosujący metforminę powinni przestrzegać zaleceń dietetycznych z regularnym przyjmowaniem węglowodanów w ciągu dnia. Pacjenci z nadwagą powinni kontynuować dietę niskokaloryczną. Niezbędne jest regularne wykonywanie badań laboratoryjnych typowych dla monitorowania cukrzycy.¹⁰

Monitorowanie poziomu witaminy B12

Metformina może zmniejszać stężenie witaminy B12 w surowicy. Ryzyko wystąpienia niedoboru witaminy B12 wzrasta wraz z:

• Zwiększeniem dawki metforminy
• Wydłużeniem czasu trwania leczenia
• Obecnością czynników ryzyka niedoboru witaminy B12

W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12 (np. przy objawach niedokrwistości lub neuropatii) należy monitorować jej stężenie w surowicy. U pacjentów z czynnikami ryzyka niedoboru witaminy B12 może być konieczne okresowe monitorowanie jej stężenia. Leczenie metforminą należy kontynuować tak długo, jak jest tolerowane i nie jest przeciwwskazane, natomiast niedobór witaminy B12 powinien być korygowany zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi.¹¹

Ryzyko hipoglikemii w terapii skojarzonej

Metformina stosowana w monoterapii nie wywołuje hipoglikemii. Jednakże należy zachować ostrożność, gdy lek jest stosowany w skojarzeniu z insuliną lub innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, takimi jak pochodne sulfonylomocznika czy meglitynidy, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia hipoglikemii w przypadku terapii skojarzonej.¹²