Specjalne ostrzeżenia
Frimig Duo

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Frimig Duo

Tabletki zawierające sumatryptan z naproksenem są przeznaczone wyłącznie do stosowania u pacjentów z prawidłowo rozpoznaną migreną. Nie należy ich stosować w leczeniu migreny hemiplegicznej, podstawnej oraz oftalmoplegicznej. Przed podaniem produktu u pacjentów z nietypowym obrazem bólu głowy lub u osób z bólem typu migrenowego bez wcześniejszego rozpoznania migreny, należy wykluczyć inne potencjalnie ciężkie choroby neurologiczne (np. udar mózgu, przemijający atak niedokrwienny)¹.

Aby ograniczyć występowanie działań niepożądanych, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy czas niezbędny do opanowania objawów. Pacjenci długotrwale leczeni niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) powinni podlegać regularnej kontroli lekarskiej w celu monitorowania potencjalnych działań niepożądanych².

Zgodnie z International Headache Society (IHS), regularne przyjmowanie leków na ostrą lub objawową migrenę przez ponad 9 dni w miesiącu i przez ponad 3 miesiące może predysponować do występowania bólów głowy spowodowanych przez nadużywanie leków przeciwbólowych (Medication Overuse Headache, MOH). Objawy te zwykle ustępują po zaprzestaniu nadużywania leków przeciwbólowych, choć nie zawsze³.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy i naczynia mózgowe

Ryzyko związane z sumatryptanem

Sumatryptan, będący składnikiem produktu Frimig Duo, może powodować skurcz naczyń wieńcowych. Produkt jest przeciwwskazany u pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami rytmu serca i zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie. Nie zaleca się także jego stosowania u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca w wywiadzie rodzinnym lub z czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca⁴.

Po podaniu sumatryptanu mogą występować przemijające objawy, takie jak ból i uczucie ucisku w klatce piersiowej, niekiedy o znacznym nasileniu, które mogą promieniować do gardła. Jeżeli istnieje podejrzenie, że objawy te mogą wskazywać na chorobę niedokrwienną serca, nie należy przyjmować kolejnych dawek sumatryptanu i należy przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne⁵.

Sumatryptan nie powinien być stosowany u pacjentów z czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca, w tym u osób nałogowo palących tytoń i stosujących nikotynową terapię zastępczą, bez uprzedniej oceny układu sercowo-naczyniowego. Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie leku u kobiet po menopauzie oraz u mężczyzn powyżej 40 lat z tymi czynnikami ryzyka. Należy jednak pamiętać, że wcześniejsze badania nie zawsze ujawniają obecność choroby serca, a w bardzo rzadkich przypadkach ciężkie zdarzenia sercowo-naczyniowe mogą wystąpić u pacjentów bez wcześniej zdiagnozowanej choroby serca⁶.

Sumatryptan należy stosować ostrożnie u pacjentów z kontrolowanym, łagodnym nadciśnieniem tętniczym, gdyż u niewielkiej liczby pacjentów obserwowano przejściowe zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi i zwiększenie oporu naczyń obwodowych⁷.

Ryzyko związane z naproksenem

Naproksen, drugi składnik produktu Frimig Duo, jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ). Stosowanie niektórych leków z grupy NLPZ wiąże się ze zwiększoną częstością występowania niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu lub zdarzenia zakrzepowe, które mogą prowadzić do zgonu. Ryzyko może zwiększać się wraz z czasem trwania leczenia. Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi lub czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych mogą być narażeni na większe ryzyko wystąpienia tych zdarzeń⁸.

Stosowanie NLPZ, w tym naproksenu sodowego, może powodować retencję sodu przez nerki w sposób zależny od dawki, co może prowadzić do zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi i/lub zaostrzenia zastoinowej niewydolności serca⁹.

Dane z badań klinicznych i epidemiologicznych wskazują, że przyjmowanie niektórych NLPZ (szczególnie w dużych dawkach przez długi czas) może wiązać się z niewielkim zwiększeniem ryzyka zatorów w tętnicach. Mimo że dane sugerują, iż przyjmowanie naproksenu sodowego w małych dawkach (1000 mg na dobę) może wiązać się z małym ryzykiem, nie można tego ryzyka całkowicie wykluczyć¹⁰.

Pacjenci z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, zastoinową niewydolnością serca, chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i/lub chorobą naczyń mózgowych powinni być leczeni naproksenem bardzo rozważnie. Podobną rozwagę należy zachować przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka chorób układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu)¹¹.

Jeśli podczas oceny układu sercowo-naczyniowego, wywiad chorobowy pacjenta lub badania elektrokardiograficzne wykażą objawy wskazujące na skurcz tętnicy wieńcowej lub niedokrwienie mięśnia sercowego lub zgodne objawy, nie należy podawać sumatryptanu z naproksenem¹².

Krwawienie z przewodu pokarmowego, owrzodzenie lub perforacja

Dla wszystkich leków z grupy NLPZ zgłaszano krwawienia z przewodu pokarmowego i powstawanie owrzodzeń lub perforacji, które mogą zakończyć się zgonem, występujące w każdym okresie leczenia, z objawami ostrzegawczymi lub poważnymi zdarzeniami dotyczącymi przewodu pokarmowego w wywiadzie lub bez takich objawów czy zdarzeń¹³.

Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacji wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki, u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie, szczególnie w przypadkach powikłanych krwawieniem lub perforacją, oraz u osób w podeszłym wieku. W tych grupach pacjentów leczenie należy rozpocząć od najmniejszej dostępnej dawki. U pacjentów wymagających jednoczesnego leczenia małymi dawkami kwasu acetylosalicylowego i innymi lekami zwiększającymi ryzyko działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego, należy rozważyć leczenie skojarzone produktami ochronnymi (np. mizoprostolem lub inhibitorami pompy protonowej)¹⁴.

Pacjenci z toksycznymi działaniami na przewód pokarmowy w wywiadzie, zwłaszcza osoby w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (szczególnie krwawienia z przewodu pokarmowego), zwłaszcza na początku leczenia. Należy zachować ostrożność u pacjentów otrzymujących jednocześnie produkty lecznicze, które mogą zwiększać ryzyko powstawania owrzodzeń lub krwawienia, takie jak doustne kortykosteroidy, leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna), selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny oraz produkty przeciwdziałające agregacji płytek krwi, takie jak kwas acetylosalicylowy¹⁵.

W przypadku wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego lub owrzodzenia przewodu pokarmowego u pacjentów otrzymujących naproksen, należy przerwać podawanie produktu leczniczego. Leki z grupy NLPZ należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie (wrzodziejące zapalenie okrężnicy, choroba Crohna), ponieważ mogą one zaostrzyć przebieg tych chorób¹⁶.

Zespół serotoninowy

Istnieją rzadkie doniesienia po wprowadzeniu sumatryptanu do obrotu, opisujące pacjentów z zespołem serotoninowym (objawiającym się zmianami stanu psychicznego, niestabilnością autonomicznego układu nerwowego oraz zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi) po zastosowaniu selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i sumatryptanu. Zespół serotoninowy odnotowano również po jednoczesnym podaniu tryptanów i inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI). W przypadku, gdy jednoczesne leczenie sumatryptanem i SSRI lub SNRI jest klinicznie uzasadnione, zaleca się odpowiednią obserwację pacjenta¹⁷.

Reakcje skórne

Podczas stosowania leków z grupy NLPZ zgłaszano przypadki ciężkich reakcji skórnych, niekiedy zakończonych zgonem, takich jak złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona oraz toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka. Ryzyko wystąpienia tych działań jest prawdopodobnie największe na początku terapii – większość powikłań notowano w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Należy przerwać leczenie naproksenem w przypadku wystąpienia pierwszych objawów wysypki skórnej, zmian na błonach śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości¹⁸.

Reakcje hematologiczne

Naproksen hamuje agregację płytek krwi i powoduje wydłużenie czasu krwawienia. W trakcie stosowania produktów leczniczych zawierających naproksen należy uważnie obserwować pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia lub otrzymujących leki zaburzające hemostazę¹⁹.

Drgawki

Należy zachować ostrożność w przypadku stosowania sumatryptanu u pacjentów z napadami drgawkowymi w wywiadzie lub z innymi czynnikami ryzyka mogącymi zmniejszać próg drgawkowy, ponieważ podczas stosowania sumatryptanu opisywano występowanie napadów drgawkowych²⁰.

Reakcje nadwrażliwości

Nadwrażliwość na sumatryptan

U pacjentów z potwierdzoną nadwrażliwością na sulfonamidy może wystąpić reakcja alergiczna na sumatryptan. Nasilenie reakcji może być różnego stopnia – od nadwrażliwości skórnej do anafilaksji. Dowody na występowanie alergii krzyżowej są ograniczone, niemniej jednak u takich pacjentów sumatryptan należy stosować z ostrożnością²¹.

Nadwrażliwość na naproksen

Reakcje nadwrażliwości mogą wystąpić u pacjentów wykazujących szczególną skłonność do takich reakcji. Reakcje anafilaktyczne (rzekomoanafilaktyczne) mogą wystąpić zarówno u pacjentów z reakcjami nadwrażliwości, jak i bez reakcji nadwrażliwości w wywiadzie po ekspozycji na kwas acetylosalicylowy, inne leki z grupy NLPZ lub produkty lecznicze zawierające naproksen. Mogą one również pojawić się u pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym, reakcjami bronchospastycznymi (np. astma), zapaleniem błony śluzowej nosa i polipów nosa w wywiadzie. Reakcje rzekomoanafilaktyczne, podobnie jak reakcje anafilaktyczne, mogą prowadzić do zgonu pacjenta²².

Wpływ na nerki

Stan odwodnienia podczas stosowania przeciwzapalnego leku przeciwbólowego (NLPZ) zwiększa ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek, dlatego należy wyrównać ewentualne odwodnienie pacjenta przed rozpoczęciem leczenia naproksenem. Leczenie naproksenem należy rozpoczynać ostrożnie u pacjentów ze znacznym odwodnieniem w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych przeciwzapalnych leków przeciwbólowych, długotrwałe leczenie naproksenem powodowało martwicę brodawek nerkowych i inne patologiczne zmiany nerek²³.

Podawanie leków z grupy NLPZ może powodować zależne od dawki zahamowanie tworzenia się prostaglandyn i przyśpieszać wystąpienie niewydolności nerek. Do pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia takich reakcji należą pacjenci z zaburzeniami czynności nerek, niewydolnością serca, zaburzeniami czynności wątroby, przyjmujący leki moczopędne, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) i antagonistów receptora angiotensyny II oraz osoby w podeszłym wieku. U tych pacjentów należy również monitorować czynność nerek²⁴.

Istnieją doniesienia o przypadkach występowania zaburzeń czynności nerek, niewydolności nerek, ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek, krwiomoczu, białkomoczu, martwicy brodawek nerkowych, a w sporadycznych przypadkach zespołu nerczycowego związanych ze stosowaniem naproksenu²⁵.

Zaburzenia układu oddechowego

Należy zachować ostrożność w przypadku podawania produktu leczniczego pacjentom z czynną lub występującą w wywiadzie astmą oskrzelową oraz chorobami alergicznymi, ponieważ zgłaszano, że leki z grupy NLPZ mogą u tych pacjentów wywołać skurcz oskrzeli²⁶.

Osoby w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku i/lub osłabionych istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z przyjmowaniem leków z grupy NLPZ, w szczególności krwawień i perforacji w obrębie przewodu pokarmowego, które mogą prowadzić do zgonu. Nie zaleca się długotrwałego stosowania leków z grupy NLPZ u tych pacjentów. Jeśli konieczne jest długotrwałe leczenie, pacjentów należy poddawać regularnym badaniom²⁷.

Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku, kiedy duże dawki naproksenu są podawane pacjentom w podeszłym wieku, ponieważ istnieją doniesienia, że u tych pacjentów występuje zwiększone stężenie wolnej frakcji naproksenu²⁸.

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek

Zaburzenia czynności wątroby

Należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Stosowanie produktu leczniczego u pacjentów z umiarkowanymi i ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby lub czynną chorobą wątroby jest przeciwwskazane. Podobnie jak w przypadku innych leków z grupy NLPZ, może wystąpić zwiększenie wartości jednego lub kilku badań czynności wątroby. Zaburzenia ze strony wątroby są częściej wynikiem reakcji nadwrażliwości niż bezpośrednim objawem toksyczności. Ostre reakcje wątrobowe, w tym żółtaczka lub zapalenie wątroby (niektóre przypadki zapalenia mogą być śmiertelne) obserwowano po zastosowaniu tego produktu leczniczego, podobnie jak po zastosowaniu innych leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Odnotowano przypadki reakcji krzyżowych²⁹.

Zaburzenia czynności nerek

Należy zachować szczególną ostrożność podając naproksen pacjentom z niewydolnością nerek, zwłaszcza w przypadku długotrwałego leczenia. Należy także zapewnić takim pacjentom odpowiednią diurezę. W przypadku zmniejszonego przepływu nerkowego, zaleca się monitorowanie czynności nerek, przed i w trakcie leczenia naproksenem. Ciężka niewydolność nerek i pogorszenie choroby nerek jest przeciwwskazaniem do zastosowania produktu leczniczego³⁰.

Sumatryptan należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze schorzeniami mogącymi w istotny sposób oddziaływać na wchłanianie, metabolizm lub wydalanie leku, np. z zaburzeniami czynności wątroby (stopień A lub B wg klasyfikacji Childa-Pugha) lub nerek³¹.

Jednoczesne stosowanie z innymi lekami z grupy NLPZ

Nie należy stosować produktów leczniczych zawierających naproksen jednocześnie z innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, w tym z lekami z grupy selektywnych inhibitorów cyklooksygenazy-2, ze względu na skumulowane ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych, związanych ze stosowaniem leków z grupy NLPZ³².

Wpływ na narząd wzroku

U osób stosujących niesteroidowe leki przeciwzapalne, w tym naproksen, rzadko obserwowano zaburzenia oka, jednak nie udało się ustalić związku przyczynowo-skutkowego. Pacjenci, u których wystąpiły zaburzenia widzenia podczas leczenia naproksenem, powinni poddać się badaniu okulistycznemu³³.

Inne ostrzeżenia

Działania niepożądane mogą występować częściej podczas jednoczesnego stosowania tryptanów i produktów roślinnych zawierających dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum)³⁴.

Ze względu na działanie przeciwgorączkowe i przeciwzapalne, naproksen może zmniejszać gorączkę i stan zapalny, zmniejszając tym samym przydatność tych objawów w rozpoznaniu choroby³⁵.

Długotrwałe stosowanie jakichkolwiek leków przeciwbólowych stosowanych w bólu głowy może nasilić istniejący ból głowy. Jeśli taka sytuacja wystąpi lub pacjent podejrzewa jej wystąpienie, powinien skonsultować się z lekarzem, a leczenie należy przerwać. U pacjentów, którzy często lub codziennie mają bóle głowy, pomimo (lub wskutek) regularnego stosowania leków na ból głowy, należy brać pod uwagę diagnozę występowania bólu głowy w wyniku nadużywania leków przeciwbólowych³⁶.

U pacjentów, u których występuje uogólniony toczeń rumieniowaty (SLE) lub mieszana choroba tkanki łącznej, może wystąpić zwiększone ryzyko aseptycznego zapalenia opon mózgowych³⁷.

U kilku pacjentów odnotowano łagodny obrzęk obwodowy. W badaniach metabolicznych nie zaobserwowano retencji sodu, ale nie można wykluczyć, że u niektórych pacjentów z (przypuszczalnie) nieprawidłową czynnością serca występuje większe ryzyko ujawnienia się tego działania niepożądanego³⁸.

Jeśli skóra zaczyna być delikatna, pojawią się pęcherze lub inne objawy wskazujące na pseudoporfirię, leczenie należy przerwać i uważnie obserwować pacjenta³⁹.

W wyjątkowych przypadkach ospa może powodować ciężkie powikłania w postaci zakażeń skóry i tkanek miękkich. Nie można wykluczyć możliwości, że leki z grupy NLPZ przyczyniają się do nasilenia tych zakażeń. Dlatego zaleca się unikanie stosowania naproksenu w przypadku ospy wietrznej⁴⁰.

Substancje pomocnicze

Produkt leczniczy zawiera 60 mg sodu na tabletkę, co odpowiada 3% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych⁴¹.