Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Fenta MX

Produkt Fenta MX wymaga stosowania szczególnych środków ostrożności ze względu na zawartość fentanylu – substancji czynnej w ilości potencjalnie zagrażającej życiu. Pacjentów, u których wystąpiły ciężkie działania niepożądane, należy monitorować przez minimum 24 godziny po usunięciu systemu transdermalnego lub dłużej, w zależności od utrzymywania się objawów. Wynika to z faktu, że stężenie fentanylu w surowicy zmniejsza się stopniowo, osiągając około 50% po 20-27 godzinach.¹

Zarówno pacjentów jak i ich opiekunów należy poinformować, że produkt zawiera substancję mogącą zagrażać życiu, szczególnie dzieci. Z tego powodu wszystkie plastry powinny być przechowywane w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci – zarówno przed, jak i po zastosowaniu. Ze względu na ryzyko przypadkowego połknięcia, niewłaściwego użycia lub nadużycia, które może prowadzić do zgonu, zaleca się przechowywanie produktu Fenta MX w miejscu bezpiecznym i niedostępnym dla osób postronnych.²

Zastosowanie u pacjentów nieotrzymujących wcześniej opioidów

Stosowanie systemów transdermalnych z fentanylem u pacjentów niestosujących wcześniej opioidowych leków przeciwbólowych jako początkowej terapii, zwłaszcza w leczeniu bólu nienowotworowego, bardzo rzadko skutkowało znaczącą niewydolnością oddechową lub zgonem. Ryzyko ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji istnieje nawet po zastosowaniu najmniejszej dawki produktu Fenta MX u pacjentów bez wcześniejszej ekspozycji na opioidy, szczególnie u osób w podeszłym wieku lub z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek. Zaleca się, aby fentanyl w postaci przezskórnej stosować wyłącznie u pacjentów, którzy tolerują leki opioidowe.³

Niewydolność oddechowa

Fentanyl w postaci transdermalnej może powodować silną niewydolność oddechową, dlatego każdy pacjent powinien być monitorowany pod kątem tego powikłania. Niewydolność oddechowa może utrzymywać się nawet po usunięciu systemu transdermalnego. Częstość występowania tego powikłania wzrasta wraz ze zwiększeniem dawki fentanylu.⁴

Należy zwrócić szczególną uwagę na fakt, że opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania związane ze snem, w tym ośrodkowy bezdech senny (CSA) i niedotlenienie związane ze snem. Ryzyko wystąpienia CSA wzrasta wraz z dawką opioidu. U pacjentów, u których występuje CSA, należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów.⁵

Ryzyko jednoczesnego stosowania leków hamujących OUN

Jednoczesne stosowanie fentanylu w systemach transdermalnych z substancjami działającymi hamująco na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), takimi jak benzodiazepiny lub produkty lecznicze o podobnym działaniu, alkohol i narkotyczne leki hamujące czynność OUN, może prowadzić do nasilenia działań niepożądanych, powodując:

• Sedację
• Niewydolność oddechową
• Śpiączkę
• Zgon

Ze względu na te zagrożenia należy unikać jednoczesnego stosowania tych substancji. W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania fentanylu i leków hamujących czynność OUN należy stosować najmniejsze skuteczne dawki obu produktów przez możliwie najkrótszy czas. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności monitorowania wymienionych objawów.⁶

Przewlekłe choroby płuc

U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub innymi chorobami układu oddechowego fentanyl w postaci systemu transdermalnego może powodować cięższe działania niepożądane. U tych pacjentów opioidy mogą zmniejszyć napęd oddechowy i zwiększyć opór w drogach oddechowych.⁷

Tolerancja i długotrwałe stosowanie

U wszystkich pacjentów po wielokrotnym podaniu opioidów może rozwinąć się:

• Tolerancja na działanie przeciwbólowe
• Hiperalgezja (nadwrażliwość na ból)
• Uzależnienie fizyczne i psychiczne

W przypadku niektórych działań niepożądanych, takich jak zaparcia wywołane przez opioidy, rozwija się niepełna tolerancja. U pacjentów z przewlekłym bólem nienowotworowym obserwowano brak znaczącego złagodzenia natężenia bólu pomimo ciągłego leczenia opioidami w dłuższej perspektywie czasowej.⁸

Zaleca się regularne dokonywanie ponownej oceny zasadności dalszego stosowania systemów transdermalnych zawierających fentanyl przy każdym przepisywaniu kolejnych recept. Jeśli kontynuacja nie przynosi korzyści, należy stosować stopniowe zmniejszanie dawki w celu złagodzenia objawów odstawiennych.⁹

Zespół odstawienia leku

Nie należy gwałtownie przerywać stosowania systemów transdermalnych zawierających fentanyl u pacjentów fizycznie uzależnionych od opioidów. Zespół odstawienia leku może wystąpić w przypadku nagłego przerwania terapii lub zmniejszenia dawki. Istnieją doniesienia, że gwałtowne zmniejszenie dawki fentanylu w systemie transdermalnym u pacjenta fizycznie uzależnionego od opioidów może prowadzić do ciężkich objawów z odstawienia i braku kontroli bólu.¹⁰

Gdy pacjent nie wymaga już leczenia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki, aby zminimalizować objawy z odstawienia. Zmniejszanie dużej dawki może trwać od tygodni do miesięcy.¹¹

Zespół odstawienia opioidów charakteryzuje się następującymi objawami:

• Niepokój, łzawienie, katar, ziewanie
• Pocenie się, dreszcze, bóle mięśni
• Rozszerzenie źrenic i kołatanie serca
• Drażliwość, pobudzenie, lęk, hiperkinezja, drżenie
• Osłabienie, bezsenność, brak łaknienia
• Skurcze brzucha, nudności, wymioty, biegunka
• Zwiększone ciśnienie krwi, zwiększona częstość oddechu lub częstość akcji serca

¹²

Zaburzenia związane ze stosowaniem opioidów (nadużywanie i uzależnienie)

Po wielokrotnym podawaniu opioidów może rozwinąć się tolerancja, uzależnienie fizyczne i psychiczne. Fentanyl może być nadużywany w sposób podobny do innych agonistów opioidowych. Wielokrotne stosowanie produktu Fenta MX może prowadzić do zaburzeń związanych ze stosowaniem opioidów (OUD, Opioid Use Disorder). Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie produktu Fenta MX może skutkować przedawkowaniem i/lub śmiercią.¹³

Ryzyko rozwoju OUD jest zwiększone u pacjentów:

• Z wywiadem osobistym lub rodzinnym (rodzice lub rodzeństwo) dotyczącym zaburzeń związanych ze stosowaniem substancji (w tym zaburzeń związanych z używaniem alkoholu)
• Aktualnie używających tytoń
• Z wywiadem dotyczącym innych zaburzeń zdrowia psychicznego (np. duża depresja, lęk i zaburzenia osobowości)

Pacjenci otrzymujący leki opioidowe powinni być monitorowani pod kątem objawów OUD, takich jak zachowania związane z poszukiwaniem narkotyków (np. zbyt wczesne prośby o uzupełnienie dawki), szczególnie w przypadku pacjentów z podwyższonym ryzykiem. Należy regularnie oceniać jednocześnie stosowane opioidy i leki psychoaktywne (takie jak benzodiazepiny). U pacjentów z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi OUD należy rozważyć konsultację ze specjalistą ds. uzależnień.¹⁴

Zaburzenia OUN i zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego

Fentanyl w postaci systemów transdermalnych należy stosować ostrożnie u pacjentów, którzy mogą być szczególnie podatni na retencję CO₂ w obrębie jamy czaszki, np.:

• U pacjentów z cechami zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego
• U pacjentów z zaburzeniami świadomości
• U pacjentów w śpiączce

Fentanyl w systemach transdermalnych należy stosować ostrożnie u pacjentów z nowotworami mózgu.¹⁵

Choroba serca i niedociśnienie tętnicze

Fentanyl może powodować bradykardię i dlatego należy zachować ostrożność podczas jego stosowania u pacjentów z bradyarytmią. Opioidy mogą również wywoływać niedociśnienie tętnicze, zwłaszcza u pacjentów z ostrą hipowolemią. Przed rozpoczęciem stosowania systemów transdermalnych Fenta MX należy wyrównać występujące wcześniej objawowe niedociśnienie i/lub hipowolemię.¹⁶

Zaburzenia czynności wątroby

Fentanyl jest przekształcany w wątrobie do nieczynnych farmakologicznie metabolitów, dlatego jego eliminacja może być opóźniona w przypadku zaburzeń czynności wątroby. Pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby leczonych fentanylem w postaci przezskórnej należy uważnie obserwować pod kątem objawów toksycznego działania fentanylu i w razie konieczności zmniejszyć jego dawkę.¹⁷

Zaburzenia czynności nerek

Mimo że wpływ zaburzeń czynności nerek nie powinien wpływać w stopniu znaczącym klinicznie na eliminację fentanylu, zaleca się zachowanie ostrożności, gdyż farmakokinetyka fentanylu nie była oceniana u tych pacjentów. Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek leczonych fentanylem w postaci plastrów należy uważnie obserwować pod kątem objawów toksycznego działania fentanylu i w razie konieczności zmniejszyć jego dawkę. Dodatkowe ograniczenia dotyczą pacjentów nieleczonych wcześniej opioidami z zaburzeniami czynności nerek.¹⁸

Gorączka i zewnętrzne źródła ciepła

Stężenie fentanylu w surowicy może zwiększyć się, jeśli wzrośnie temperatura skóry. Pacjentów gorączkujących należy obserwować pod kątem działań niepożądanych charakterystycznych dla opioidów i w razie potrzeby dostosować dawkę fentanylu w postaci systemów transdermalnych. Należy pamiętać, że działanie zewnętrznych źródeł ciepła może zwiększyć uwalnianie fentanylu z systemu transdermalnego, co może prowadzić do przedawkowania lub zgonu.¹⁹

Wszyscy pacjenci powinni unikać narażania miejsca aplikacji plastra na bezpośrednie działanie zewnętrznych źródeł ciepła, takich jak:

• Poduszki rozgrzewające, koce elektryczne, ogrzewane łóżka wodne
• Lampy rozgrzewające lub opalające
• Intensywne opalanie
• Długie gorące kąpiele
• Sauna lub gorące źródła uzdrowiskowe

²⁰

Zespół serotoninowy

Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego stosowania fentanylu w postaci transdermalnej i produktów leczniczych wpływających na serotoninergiczny układ neuroprzewodzący. Możliwy jest rozwój potencjalnie groźnego dla życia zespołu serotoninowego podczas jednoczesnego stosowania z substancjami czynnymi o działaniu serotoninergicznym, takimi jak:

• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)
• Substancje czynne zaburzające metabolizm serotoniny (w tym inhibitory monoaminooksydazy [IMAO])

Zespół serotoninowy może wystąpić nawet po zastosowaniu dawek leczniczych. Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• Zmiany stanu umysłowego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• Chwiejność układu autonomicznego (np. tachykardia, niestabilne ciśnienie tętnicze, hipertermia)
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. wzmożenie odruchów, brak koordynacji, sztywność)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)

W razie podejrzewania zespołu serotoninowego należy rozważyć szybkie przerwanie stosowania produktu Fenta MX.²¹

Interakcje z inhibitorami CYP3A4

Jednoczesne stosowanie fentanylu w postaci przezskórnej z inhibitorami izoenzymu CYP3A4 może spowodować zwiększenie stężenia fentanylu w osoczu, co może nasilić lub wydłużyć zarówno działanie lecznicze, jak i działania niepożądane oraz prowadzić do ciężkiej niewydolności oddechowej. Dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Fenta MX i inhibitorów izoenzymu CYP3A4, chyba że korzyść z leczenia przeważa ryzyko działań niepożądanych.²²

Po przerwaniu leczenia inhibitorem CYP3A4 przed zastosowaniem pierwszego plastra Fenta MX pacjent powinien odczekać:

• Co najmniej 2 dni – przy większości inhibitorów
• Dłużej w przypadku inhibitorów CYP3A4 z długim okresem eliminacji (takich jak amiodaron) lub zależnych od czasu inhibitorów (erytromycyna, idelalisyb, nikardypina i rytonawir)

Przed zastosowaniem pierwszego plastra Fenta MX należy sprawdzić okres półtrwania i czas trwania inhibicji substancji czynnej w informacji o produkcie inhibitora CYP3A4. U pacjenta leczonego produktem Fenta MX należy odczekać co najmniej 1 tydzień od usunięcia ostatniego plastra zanim rozpocznie się leczenie inhibitorem CYP3A4.²³

Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania produktu Fenta MX z inhibitorem CYP3A4, zaleca się uważną obserwację przedmiotowych i podmiotowych objawów nasilonego lub wydłużonego działania terapeutycznego i działań niepożądanych fentanylu (w szczególności depresji oddechowej). W razie konieczności należy zmniejszyć dawkę lub przerwać stosowanie produktu Fenta MX.²⁴

Jednoczesne stosowanie mieszanych agonistów/antagonistów opioidowych

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny.²⁵

Niezamierzona ekspozycja na fentanyl

Niezamierzone przeniesienie systemu transdermalnego z fentanylem ze skóry pacjenta na skórę innej osoby (zwłaszcza dziecka) podczas korzystania z tego samego łóżka lub podczas bliskiego kontaktu fizycznego może spowodować u osoby niebędącej pacjentem przedawkowanie opioidu. Pacjentów należy poinformować, że przypadkowo przeniesiony plaster trzeba natychmiast usunąć ze skóry innej osoby.²⁶

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Dane z badań z zastosowaniem fentanylu podawanego dożylnie wskazują, że u pacjentów w podeszłym wieku:

• Klirens fentanylu może być zmniejszony
• Okres półtrwania wydłużony
• Wrażliwość na działanie leku większa niż u pacjentów młodszych

Pacjentów w podeszłym wieku leczonych fentanylem w postaci systemów transdermalnych należy uważnie obserwować pod kątem objawów toksycznego działania fentanylu i w razie konieczności zmniejszyć jego dawkę.²⁷

Przewód pokarmowy

Opioidy zwiększają napięcie oraz osłabiają skurcze propulsywne mięśni gładkich przewodu pokarmowego. Wydłużony na skutek tego pasaż żołądkowo-jelitowy może być odpowiedzialny za zapierające działanie fentanylu. Pacjentów należy poinformować o metodach zapobiegania zaparciu i rozważyć profilaktyczne stosowanie leków przeczyszczających. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z przewlekłym zaparciem. W razie stwierdzenia lub podejrzewania niedrożności porażennej jelit stosowanie produktu Fenta MX należy przerwać.²⁸

Pacjenci z miastenią (myasthenia gravis)

Mogą występować reakcje (mio)kloniczne o charakterze niepadaczkowym. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z miastenią.²⁹

Dzieci i młodzież

Produktu Fenta MX nie należy stosować u dzieci, które nie miały jeszcze kontaktu z lekami opioidowymi ze względu na możliwość ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji, niezależnie od podanej dawki fentanylu. Nie badano stosowania fentanylu w postaci systemu transdermalnego u dzieci w wieku poniżej 2 lat.³⁰

Fenta MX należy stosować jedynie u dzieci w wieku 2 lat lub starszych, które tolerują opioidy. U dzieci należy rozważnie wybierać miejsce naklejenia produktu Fenta MX, aby nie dopuścić do jego przypadkowego zjedzenia przez dziecko i uważnie kontrolować przyleganie systemu transdermalnego do skóry.³¹

Hiperalgezja wywołana opioidami

Hiperalgezja wywołana opioidami (OIH, Opioid Induced Hyperalgesia) jest paradoksalną odpowiedzią na opioid, w której występuje wzrost percepcji bólu pomimo stabilnej lub zwiększonej ekspozycji na opioidy. Różni się ona od tolerancji, w której większe dawki opioidów są wymagane do osiągnięcia tego samego efektu przeciwbólowego lub leczenia nawracającego bólu. OIH może objawiać się jako:

• Zwiększony poziom bólu
• Ból bardziej uogólniony (tj. mniej ogniskowy)
• Ból od zwykłych (tj. niebólowych) bodźców (allodynia)

W przypadku podejrzenia OIH należy w miarę możliwości zmniejszyć lub odstawić dawkę opioidu.³²