Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Egiramlon

Egiramlon, zawierający ramipryl i amlodypinę, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na specyficzne działanie obu substancji aktywnych. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy wziąć pod uwagę przy stosowaniu tego leku.¹

Ostrzeżenia związane z ramiprylem

Szczególne grupy pacjentów

Pacjentki w ciąży – nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zastosowanie alternatywnego leczenia przeciwnadciśnieniowego o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i rozpocząć leczenie alternatywne, jeśli jest to wskazane.²

Pacjenci z grupy podwyższonego ryzyka wystąpienia niedociśnienia, w tym:

• Pacjenci z silnie pobudzonym układem renina-angiotensyna-aldosteron – wymagają szczególnego nadzoru medycznego w początkowej fazie leczenia³
• Pacjenci z przemijającą lub trwałą niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego – wymagają ścisłego monitorowania⁴
• Pacjenci zagrożeni niedokrwieniem serca lub mózgu w przypadku znacznego niedociśnienia – konieczny jest szczególny nadzór podczas początkowej fazy leczenia⁵

Pacjenci w podeszłym wieku – należy stosować specjalne zalecenia dotyczące dawkowania, uwzględniając fizjologiczne zmiany związane z wiekiem.⁶

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko:

• niedociśnienia
• hiperkaliemii
• zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

Dlatego nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA. Jeśli takie leczenie jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, przy ścisłym monitorowaniu czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi.⁷

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁸

Zabiegi operacyjne

Zaleca się zaprzestanie leczenia ramiprylem na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym, jeśli jest to możliwe.⁹

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek należy ocenić przed rozpoczęciem leczenia i regularnie monitorować podczas terapii, zwłaszcza w pierwszych tygodniach. Na podstawie wyników monitorowania należy odpowiednio korygować dawkowanie leku. Szczególnie dokładnego monitorowania wymagają pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. Podczas leczenia istnieje ryzyko pogorszenia czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z:

• zastoinową niewydolnością serca
• po przeszczepie nerki

¹⁰

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, może wystąpić obrzęk naczynioruchowy. W przypadku wystąpienia tego powikłania, lek należy natychmiast odstawić i rozpocząć leczenie doraźne w warunkach szpitalnych. Pacjent powinien być obserwowany przez co najmniej 12-24 godziny i wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹¹

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie ramiprylu z sakubitrylem/walsartanem ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować następujące środki ostrożności:

• Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem Egiramlon do 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu
• Po przerwaniu stosowania produktu Egiramlon nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem/walsartanem do 36 godzin od zażycia ostatniej dawki Egiramlon¹²

Jednoczesne stosowanie innych inhibitorów neprylizyny (NEP), np. racekadotrylu, z inhibitorami ACE może również zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Dlatego przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami NEP u pacjentów przyjmujących ramipryl konieczna jest dokładna ocena stosunku korzyści do ryzyka.¹³

Ryzyko obrzęku naczynioruchowego może się zwiększać w przypadku jednoczesnego stosowania inhibitorów kinazy mTOR (ssaczy cel rapamycyny), takich jak:

• temsyrolimus
• ewerolimus
• syrolimus

lub wildagliptyny.¹⁴

Należy również pamiętać o możliwości wystąpienia obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Tacy pacjenci zgłaszają się zwykle z powodu bólu brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez tych objawów).¹⁵

Odczyny anafilaktyczne podczas odczulania

Stosowanie inhibitorów ACE zwiększa prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed planowanym odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁶

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, może wystąpić hiperkaliemia. Do grup pacjentów zagrożonych rozwojem hiperkaliemii należą:

• Pacjenci z niewydolnością nerek
• Osoby w wieku powyżej 70 lat
• Pacjenci z niekontrolowaną cukrzycą
• Osoby stosujące sole potasu
• Pacjenci przyjmujący diuretyki oszczędzające potas
• Pacjenci przyjmujący suplementy potasu
• Osoby przyjmujące inne leki mogące podwyższać stężenie potasu w surowicy

¹⁸

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego, co może prowadzić do hiponatremii. U osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z ryzykiem rozwoju hiponatremii zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy.¹⁹

Neutropenia/agranulocytoza

Podczas stosowania inhibitorów ACE rzadko opisywano:

• neutropenię/agranulocytozę
• trombocytopenię
• niedokrwistość
• hamowanie czynności szpiku

Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia możliwej leukopenii. Częstsze wykonywanie badań kontrolnych doradza się w:

• początkowej fazie leczenia
• u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• u pacjentów z kolagenozami (np. toczeń rumieniowaty lub twardzina)
• u wszystkich leczonych innymi lekami, które mogą zmieniać obraz krwi

²⁰

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pozostałych. Podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pozostałych, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania stanu niskoreninowego w populacji osób z nadciśnieniem rasy czarnej.²¹

Kaszel

U pacjentów stosujących inhibitory ACE może wystąpić kaszel. Charakterystyczne jest, że kaszel ten jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel indukowany leczeniem inhibitorami ACE należy wziąć pod uwagę w trakcie diagnostyki różnicowej kaszlu.²²

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.²³

Niewydolność serca

Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowym badaniu z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (stopień III i IV według NYHA) opisywana częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.²⁴

Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, gdyż leki te mogą zwiększać ryzyko późniejszych zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonów.²⁵

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC zwiększone. W związku z tym leczenie amlodypiną należy:

• Rozpoczynać od dolnej granicy zakresu dawkowania
• Zachować ostrożność zarówno przy włączaniu leczenia, jak i przy zwiększaniu dawki

U pacjentów z ciężkim upośledzeniem czynności wątroby konieczne może być powolne zwiększanie dawki i staranna kontrola.²⁶

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność podczas zwiększania dawki amlodypiny.²⁷

Zaburzenia czynności nerek

Amlodypina może być stosowana u pacjentów z niewydolnością nerek w zwykłych dawkach. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie odzwierciedlają stopnia uszkodzenia nerek. Amlodypina nie jest usuwana z organizmu podczas dializy.²⁸

Barwniki w otoczce kapsułki

Należy zwrócić uwagę, że otoczki kapsułek Egiramlon zawierają barwniki, które mogą wywoływać reakcje uczuleniowe:

• Otoczka kapsułki 5 mg + 5 mg oraz kapsułki 10 mg + 5 mg zawiera czerwień Allura AC- FD&C Red 40 (E129)
• Otoczka kapsułki 5 mg + 10 mg oraz kapsułki 10 mg + 10 mg zawiera azorubinę, karmoizynę (E122)

Barwniki te mogą powodować reakcje uczuleniowe u osób wrażliwych.²⁹