Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Leczenie preparatem Doloxib (etorykoksyb) wymaga szczególnej uwagi ze względu na możliwe działania niepożądane dotyczące różnych układów organizmu. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić przed rozpoczęciem oraz w trakcie terapii tym lekiem.¹

Wpływ na przewód pokarmowy

U pacjentów leczonych etorykoksybem obserwowano występowanie zaburzeń w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego, w tym perforacje, owrzodzenia i krwawienia (PUBs – perforations, ulcers, bleedings), z których niektóre prowadziły do zgonu.²

Szczególną ostrożność należy zachować podczas leczenia następujących grup pacjentów, u których istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań żołądkowo-jelitowych:³

• Pacjenci w podeszłym wieku
• Pacjenci jednocześnie stosujący inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) lub kwas acetylosalicylowy
• Pacjenci z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie, takimi jak owrzodzenie lub krwawienie

Warto podkreślić, że jednoczesne stosowanie etorykoksybu i kwasu acetylosalicylowego (nawet w małych dawkach) zwiększa ryzyko wystąpienia dodatkowych działań niepożądanych w obrębie przewodu pokarmowego, takich jak owrzodzenia lub inne zaburzenia żołądka i jelit.⁴ Długotrwałe badania kliniczne nie wykazały istotnej różnicy w bezpieczeństwie stosowania dla układu pokarmowego między selektywnymi inhibitorami COX-2 podawanymi z kwasem acetylosalicylowym a tradycyjnymi NLPZ stosowanymi z kwasem acetylosalicylowym.⁵

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Dane kliniczne wskazują, że selektywne inhibitory COX-2, w tym etorykoksyb, mogą zwiększać ryzyko występowania niepożądanych zdarzeń zakrzepowych, szczególnie zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu, w porównaniu do placebo i niektórych NLPZ.⁶

Należy pamiętać, że ryzyko sercowo-naczyniowe związane ze stosowaniem etorykoksybu może zwiększać się w zależności od:⁷

• Dawki leku – należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę dobową
• Okresu terapii – należy stosować lek przez najkrótszy możliwy czas

Potrzeba objawowego leczenia przeciwbólowego oraz reakcja pacjenta na leczenie powinny być okresowo oceniane, szczególnie u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów.⁸

Etorykoksyb może być stosowany u pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) jedynie po dokładnym rozważeniu celowości takiej terapii.⁹

Ważne jest, aby pamiętać, że selektywne inhibitory COX-2, w tym etorykoksyb, nie mogą zastępować kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce chorób zakrzepowo-zatorowych układu sercowo-naczyniowego ze względu na brak działania przeciwpłytkowego. Dlatego też nie należy przerywać leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów przyjmujących takie leki.¹⁰

Wpływ na nerki

Prostaglandyny syntetyzowane w nerkach pełnią istotną rolę w utrzymywaniu prawidłowego przepływu nerkowego. W warunkach zaburzonego przepływu krwi przez nerki, stosowanie etorykoksybu może powodować zmniejszenie syntezy prostaglandyn, co może prowadzić do dalszego zmniejszenia przepływu krwi przez nerki i pogorszenia czynności nerek.¹¹

Szczególnie narażeni na to działanie są pacjenci:¹²

• Z wcześniej występującymi znacznymi zaburzeniami czynności nerek
• Z niewyrównaną niewydolnością serca
• Z marskością wątroby

U tych pacjentów należy rozważyć systematyczne monitorowanie czynności nerek.¹³

Zatrzymanie płynów, obrzęki i nadciśnienie tętnicze

Podobnie jak w przypadku innych leków hamujących syntezę prostaglandyn, u pacjentów przyjmujących etorykoksyb obserwowano zatrzymanie płynów, obrzęki i nadciśnienie tętnicze.¹⁴ Stosowanie wszystkich niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), w tym etorykoksybu, może być związane z wystąpieniem lub nawrotem zastoinowej niewydolności serca.¹⁵

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania etorykoksybu u pacjentów:

• Z niewydolnością serca w wywiadzie
• Z zaburzeniami czynności lewej komory serca
• Z nadciśnieniem tętniczym
• Z istniejącymi już obrzękami, niezależnie od ich przyczyny¹⁶

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia u tych pacjentów należy podjąć odpowiednie działania, w tym rozważyć przerwanie stosowania etorykoksybu.¹⁷

Należy podkreślić, że stosowanie etorykoksybu może być związane z częstszymi przypadkami wystąpienia ciężkiego nadciśnienia tętniczego w porównaniu z innymi NLPZ i selektywnymi inhibitorami COX-2, zwłaszcza po zastosowaniu dużych dawek.¹⁸ Z tego powodu:

• Przed rozpoczęciem leczenia etorykoksybem nadciśnienie tętnicze powinno być odpowiednio kontrolowane
• Należy monitorować ciśnienie tętnicze krwi w ciągu dwóch tygodni po rozpoczęciu leczenia i okresowo w dalszym czasie
• Jeśli ciśnienie tętnicze krwi znacząco wzrośnie, należy rozważyć alternatywną metodę leczenia¹⁹

Wpływ na wątrobę

W badaniach klinicznych u około 1% pacjentów leczonych etorykoksybem w dawce 30 mg, 60 mg lub 90 mg na dobę przez okres do jednego roku, obserwowano zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej (AlAT) i/lub aminotransferazy asparaginianowej (AspAT) (około trzykrotne lub większe przekroczenie górnej granicy wartości prawidłowych).²⁰

Zalecenia dotyczące monitorowania pacjentów:

• Każdy pacjent z objawami sugerującymi zaburzenia czynności wątroby lub u którego wystąpiły nieprawidłowe wyniki prób czynnościowych wątroby powinien być monitorowany
• Jeśli wystąpią objawy niewydolności wątroby lub zostanie stwierdzone utrzymywanie się nieprawidłowych wyników (ponad trzykrotne przekroczenie górnej granicy wartości prawidłowych), należy przerwać stosowanie etorykoksybu²¹

Ogólne środki ostrożności

Jeżeli podczas leczenia wystąpi pogorszenie czynności któregokolwiek z opisanych wcześniej układów lub narządów, należy podjąć właściwe postępowanie lecznicze i rozważyć przerwanie leczenia etorykoksybem.²²

Należy zapewnić odpowiednią opiekę medyczną podczas stosowania etorykoksybu u:

• Osób w wieku podeszłym
• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby
• Pacjentów z zaburzeniami czynności serca²³

Należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia etorykoksybem u pacjentów odwodnionych. Wskazane jest odpowiednie nawodnienie pacjentów przed rozpoczęciem leczenia etorykoksybem.²⁴

Reakcje skórne i nadwrażliwość

Po wprowadzeniu do obrotu, podczas stosowania NLPZ i niektórych selektywnych inhibitorów COX-2 odnotowano bardzo rzadko występowanie ciężkich reakcji skórnych, które mogą być zagrażające życiu, w tym:²⁵

• Złuszczające zapalenie skóry
• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka

Ryzyko wystąpienia tych powikłań jest największe na początku terapii, a większość przypadków notowano w ciągu pierwszego miesiąca leczenia.²⁶

U pacjentów otrzymujących etorykoksyb odnotowano także ciężkie reakcje nadwrażliwości, takie jak:²⁷

• Anafilaksja
• Obrzęk naczynioruchowy

Selektywne inhibitory COX-2 mogą zwiększać ryzyko wystąpienia reakcji skórnych u pacjentów z alergią na niektóre leki.²⁸

Należy przerwać stosowanie etorykoksybu w przypadku wystąpienia:²⁹

• Pierwszych objawów wysypki skórnej
• Zmian na błonach śluzowych
• Jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości

Inne ostrzeżenia

Etorykoksyb może maskować gorączkę i inne objawy stanu zapalnego lub infekcji, co może utrudniać właściwą diagnozę.³⁰

Należy zachować ostrożność stosując etorykoksyb jednocześnie z warfaryną lub innymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, ze względu na możliwe interakcje.³¹

Stosowanie etorykoksybu, podobnie jak innych leków hamujących cyklooksygenazę/syntezę prostaglandyn, nie jest zalecane u kobiet planujących ciążę, ze względu na możliwy wpływ na rozwój płodu.³²