Specjalne ostrzeżenia
Clopidogrel MSN

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Clopidogrel MSN

Stosowanie klopidogrelu wiąże się z pewnymi ryzykami, które wymagają szczególnej uwagi lekarza przepisującego lek. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące niebezpieczeństw oraz zalecanych środków ostrożności podczas leczenia pacjentów klopidogrelem.¹

Ryzyko krwawień i zaburzenia hematologiczne

Terapia klopidogrelem wiąże się z ryzykiem wystąpienia krwawień oraz działań niepożądanych o charakterze hematologicznym. W przypadku pojawienia się objawów klinicznych sugerujących krwawienie, należy bezzwłocznie wykonać badanie morfologii krwi i/lub inne odpowiednie testy diagnostyczne.²

Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu klopidogrelu u pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawienia, w tym u osób:³

• Po urazach
• Po zabiegach chirurgicznych
• Z innymi stanami patologicznymi zwiększającymi ryzyko krwawienia
• Przyjmujących jednocześnie inne leki wpływające na hemostazę, takie jak:
  • Kwas acetylosalicylowy (ASA)
  • Heparyna
  • Inhibitory glikoprotein IIb/IIIa
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym inhibitory COX-2
  • Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
  • Silne induktory izoenzymu CYP2C19
  • Inne produkty lecznicze zwiększające ryzyko krwawienia (np. pentoksyfilina)

⁴

Przeciwwskazania dla terapii skojarzonej

Potrójnej terapii przeciwpłytkowej (klopidogrel + kwas acetylosalicylowy + dipirydamol) nie zaleca się w profilaktyce wtórnej udaru mózgu u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym nie spowodowanym zatorowością sercowopochodną lub TIA ze względu na podwyższone ryzyko wystąpienia krwotoku.⁵

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania klopidogrelu z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, ponieważ takie połączenie może nasilać intensywność krwawień.⁶

Postępowanie przed zabiegami chirurgicznymi

Jeżeli pacjent ma być poddany planowemu zabiegowi chirurgicznemu, a działanie przeciwpłytkowe jest tymczasowo niepożądane, należy przerwać leczenie klopidogrelem na 7 dni przed zabiegiem.⁷ Pacjenci powinni informować lekarzy i lekarzy-stomatologów o przyjmowaniu klopidogrelu przed zaplanowaniem jakiegokolwiek zabiegu chirurgicznego oraz przed zastosowaniem każdego nowego produktu leczniczego.⁸

Wpływ na czas krwawienia

Klopidogrel wydłuża czas krwawienia i powinien być stosowany ze szczególną ostrożnością u pacjentów ze schorzeniami predysponującymi do krwawień, zwłaszcza z przewodu pokarmowego i wewnątrzgałkowych.⁹ Należy poinformować pacjentów, że podczas stosowania klopidogrelu (samego lub w skojarzeniu z ASA) tamowanie krwawienia może trwać dłużej niż zazwyczaj. Pacjenci powinni zgłaszać lekarzowi każde nietypowe krwawienie, podając jego lokalizację i czas trwania.¹⁰

Dawka nasycająca klopidogrelu

Dawki nasycającej klopidogrelu wynoszącej 600 mg nie zaleca się u:¹¹

• Pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST w wieku ≥ 75 lat
• Pacjentów w wieku ≥ 75 lat ze STEMI poddanych zabiegowi PCI – w tej grupie zastosowanie dawki nasycającej 600 mg należy rozważyć wyłącznie po indywidualnej ocenie ryzyka krwawienia przez lekarza

¹²

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

Bardzo rzadko po leczeniu klopidogrelem obserwowano występowanie zakrzepowej plamicy małopłytkowej (TTP – Thrombotic Thrombocytopenic Purpura), niekiedy nawet po krótkim okresie terapii. Schorzenie to charakteryzuje się:¹³

• Trombocytopenią
• Mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną
• Objawami neurologicznymi
• Zaburzeniami czynności nerek
• Gorączką

TTP jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu i wymaga natychmiastowej interwencji medycznej, w tym plazmaferezy.¹⁴

Hemofilia nabyta

Zgłaszano przypadki nabytej hemofilii po leczeniu klopidogrelem. W przypadku potwierdzenia izolowanego przedłużenia czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), z krwawieniem lub bez, należy rozważyć możliwość wystąpienia hemofilii nabytej. Pacjenci z potwierdzonym rozpoznaniem tej choroby powinni znajdować się pod specjalistyczną opieką lekarską, a leczenie klopidogrelem należy przerwać.¹⁵

Niedawno przebyty udar niedokrwienny

Rozpoczęcie leczenia

U pacjentów z ostrym, niewielkim udarem niedokrwiennym (IS) albo z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem wystąpienia przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA) należy rozpocząć podwójne leczenie przeciwpłytkowe (klopidogrel i ASA) nie później niż 24 godziny po wystąpieniu objawów.¹⁶

Brak jest danych dotyczących stosunku korzyści do ryzyka krótkotrwałego podwójnego leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów z ostrym niewielkim IS albo z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem wystąpienia TIA, u których w wywiadzie stwierdzono (nie wywołany urazem) krwotok wewnątrzczaszkowy.¹⁷

U pacjentów ze znacznym udarem niedokrwiennym (IS) monoterapię klopidogrelem należy rozpocząć dopiero po pierwszych 7 dniach od wystąpienia objawów.¹⁸

Pacjenci ze znacznym IS (NIHSS > 4)

Ze względu na brak wystarczających danych nie zaleca się stosowania podwójnego leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów ze znacznym udarem niedokrwiennym (NIHSS > 4). ^{4). Ze względu na brak danych nie zaleca się stosowania podwójnego leczenia przeciwpłytkowego”>19}

Pacjenci z planowanym zabiegiem

Nie ma danych potwierdzających zasadność stosowania podwójnego leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów, u których:²⁰

• Wskazana jest endarterektomia tętnic szyjnych
• Wskazana jest trombektomia wewnątrznaczyniowa
• Planowane jest leczenie trombolityczne
• Planowane jest leczenie przeciwzakrzepowe

Podwójne leczenie przeciwpłytkowe nie jest zalecane w tych sytuacjach.²¹

Cytochrom P450 2C19 (CYP2C19)

Farmakogenetyka

U pacjentów ze słabym metabolizmem przez CYP2C19, klopidogrel podawany w zalecanych dawkach tworzy mniej czynnego metabolitu i wywiera słabsze działanie na czynność płytek. Dostępne są testy określające genotyp CYP2C19 pacjenta.²²

Interakcje z inhibitorami i induktorami CYP2C19

Ponieważ klopidogrel jest metabolizowany do czynnego metabolitu częściowo przez izoenzym CYP2C19, jednoczesne stosowanie produktów leczniczych hamujących aktywność tego enzymu może zmniejszać stężenie czynnego metabolitu klopidogrelu. Znaczenie kliniczne tej interakcji nie zostało w pełni potwierdzone.²³

Nie zaleca się jednoczesnego podawania:²⁴

• Silnych i umiarkowanych inhibitorów CYP2C19
• Silnych induktorów CYP2C19 – stosowanie tych leków może spowodować zwiększenie stężenia czynnego metabolitu klopidogrelu, co może nasilić ryzyko krwawień

²⁵

Substraty CYP2C8

Należy zachować ostrożność u pacjentów leczonych jednocześnie klopidogrelem i produktami leczniczymi będącymi substratami enzymu CYP2C8.²⁶

Reakcje krzyżowe wśród tienopirydyn

Ze względu na możliwość wystąpienia reakcji krzyżowych wśród tienopirydyn (klopidogrel, tyklopidyna, prasugrel), należy zebrać wywiad dotyczący wcześniejszego występowania nadwrażliwości na te leki.²⁷ Tienopirydyny mogą powodować reakcje alergiczne o różnym nasileniu (od łagodnych do ciężkich), takie jak:

• Wysypka
• Obrzęk naczynioruchowy
• Hematologiczne reakcje krzyżowe (np. trombocytopenia, neutropenia)

Pacjenci, u których w przeszłości wystąpiła reakcja alergiczna i/lub reakcja hematologiczna na jedną z tienopirydyn, mogą mieć zwiększone ryzyko wystąpienia podobnych lub innych reakcji na pozostałe leki z tej grupy. Zaleca się monitorowanie objawów nadwrażliwości u pacjentów z potwierdzoną wcześniej alergią na tienopirydyny.²⁸

Zaburzenia czynności nerek i wątroby

Zaburzenia czynności nerek

Doświadczenie terapeutyczne dotyczące stosowania klopidogrelu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek jest ograniczone. Z tego powodu należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leku w tej grupie pacjentów.²⁹

Zaburzenia czynności wątroby

Doświadczenie dotyczące stosowania klopidogrelu u pacjentów z umiarkowanie nasilonymi chorobami wątroby, którzy mogą mieć skłonności do krwawień, jest ograniczone. Z tego względu klopidogrel należy stosować ostrożnie w tej populacji.³⁰

Substancje pomocnicze

Clopidogrel MSN zawiera laktozę jednowodną. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³¹

Produkt zawiera olej rycynowy uwodorniony, który może powodować niestrawność i biegunkę.³²

Monitorowanie pacjenta podczas terapii

Pacjentów przyjmujących klopidogrel należy dokładnie obserwować pod kątem wystąpienia jakichkolwiek objawów krwawienia, włącznie z krwawieniem utajonym, zwłaszcza podczas pierwszych tygodni leczenia i/lub po inwazyjnych zabiegach kardiologicznych lub po zabiegu chirurgicznym.³³