Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie kaptoprylu, podobnie jak innych inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), wymaga uwzględnienia szeregu specjalnych ostrzeżeń i zachowania środków ostrożności, które mogą mieć istotny wpływ na bezpieczeństwo pacjenta podczas terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności związanych ze stosowaniem produktu leczniczego Captopril Jelfa.¹

Niedociśnienie tętnicze

Niedociśnienie tętnicze po podaniu kaptoprylu występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, jednak ryzyko to wzrasta w określonych grupach pacjentów. Szczególnie narażeni są pacjenci z zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej spowodowanymi:²

• leczeniem lekami moczopędnymi
• ograniczeniem spożycia soli w diecie
• dializoterapią
• biegunką lub wymiotami
• ciężkim nadciśnieniem tętniczym renino-zależnym

U pacjentów z objawową niewydolnością serca, z towarzyszącą niewydolnością nerek lub bez niej, może wystąpić objawowe niedociśnienie. Jest ono najbardziej prawdopodobne u osób z ciężką niewydolnością serca, otrzymujących duże dawki diuretyków pętlowych, u pacjentów z hiponatremią lub z zaburzeniami czynności nerek.³

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z chorobą niedokrwienną serca oraz z zaburzeniami krążenia mózgowego, gdyż nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może skutkować zawałem mięśnia sercowego lub incydentem naczyniowo-mózgowym.⁴

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego zaleca się:⁵

1. Ułożenie pacjenta w pozycji leżącej
2. W razie konieczności – podanie 0,9% roztworu NaCl we wlewie dożylnym
3. Kontynuację leczenia po normalizacji ciśnienia – przejściowa hipotonia nie jest przeciwwskazaniem do podawania kolejnych dawek leku

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca z prawidłowym lub obniżonym ciśnieniem tętniczym może wystąpić dalsze obniżenie ciśnienia po podaniu kaptoprylu. Jest to działanie spodziewane i zazwyczaj nie wymaga przerwania leczenia. Jeśli jednak niedociśnienie staje się objawowe, może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.⁶

Zaburzenia czynności nerek i nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <40 ml/min) dawkę początkową kaptoprylu należy dostosować do wartości klirensu kreatyniny, a następnie modyfikować w zależności od odpowiedzi na leczenie. U tych pacjentów konieczne jest rutynowe monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny w surowicy.⁷

U pacjentów z objawową niewydolnością serca niedociśnienie występujące po podaniu dawki początkowej inhibitorów ACE może prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek. W takich przypadkach obserwowano ostrą niewydolność nerek, zwykle odwracalną.⁸

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki. W tych przypadkach możliwe jest zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, które zwykle ustępuje po zakończeniu leczenia. Występowanie nadciśnienia naczyniowo-nerkowego zwiększa ryzyko rozwoju ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek.⁹

U takich pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem lekarskim, stosując małe dawki kaptoprylu i ostrożnie je zwiększając. Zaleca się przerwanie podawania leków moczopędnych przed rozpoczęciem terapii kaptoprylem oraz monitorowanie czynności nerek przez pierwsze tygodnie leczenia.¹⁰

Należy zauważyć, że u niektórych pacjentów z nadciśnieniem bez wcześniejszych chorób naczyniowych nerek również może dojść do zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, szczególnie gdy kaptopryl stosowany jest jednocześnie z lekiem moczopędnym. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku lub kaptoprylu.¹¹

Białkomocz

Białkomocz może wystąpić szczególnie u pacjentów z istniejącymi zaburzeniami czynności nerek lub otrzymujących duże dawki inhibitorów ACE. U około 0,7% pacjentów przyjmujących kaptopryl obserwowano wydalanie białka z moczem przekraczające 1 g na dobę.¹²

Większość przypadków białkomoczu dotyczyła pacjentów z chorobą nerek lub przyjmujących duże dawki kaptoprylu (powyżej 150 mg na dobę). Zespół nerczycowy wystąpił u około 1/5 pacjentów z białkomoczem.¹³

W większości przypadków białkomocz zmniejszał się lub ustępował w ciągu 6 miesięcy, niezależnie od kontynuacji leczenia kaptoprylem. Parametry czynności nerek, takie jak stężenie azotu mocznikowego i kreatyniny we krwi, rzadko ulegają zmianie u pacjentów z białkomoczem.¹⁴

U pacjentów z chorobami nerek zaleca się oznaczanie stężenia białka w moczu przed rozpoczęciem leczenia oraz regularne monitorowanie tego parametru podczas terapii.¹⁵

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów poddawanych dializie z użyciem błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności, którzy jednocześnie przyjmują inhibitory ACE, obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. W takich przypadkach należy rozważyć użycie innego rodzaju błon dializacyjnych lub zastosowanie leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.¹⁶

Stan po przeszczepieniu nerki

Brak danych dotyczących stosowania kaptoprylu u pacjentów po niedawno przeprowadzonym przeszczepieniu nerki.¹⁷

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej/kardiomiopatia przerostowa

Kaptopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, powinien być stosowany ze szczególną ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, jak ma to miejsce w przypadku zwężenia zastawki aortalnej lub kardiomiopatii przerostowej.¹⁸

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym kaptoprylem, obserwowano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Objawy te mogą wystąpić w dowolnym momencie terapii.¹⁹

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy:²⁰

1. Natychmiast przerwać stosowanie kaptoprylu
2. Rozpocząć odpowiednią obserwację pacjenta aż do całkowitego ustąpienia objawów

Gdy obrzęk obejmuje tylko twarz i wargi, zaburzenia zwykle ustępują samoistnie, choć pomocne może być podanie leków przeciwhistaminowych.²¹

Obrzęk naczynioruchowy obejmujący język, głośnię lub krtań może zagrażać życiu ze względu na ryzyko niedrożności dróg oddechowych. W takich przypadkach należy natychmiast wdrożyć leczenie doraźne, które może obejmować:²²

• Podanie adrenaliny
• Zapewnienie drożności dróg oddechowych

Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą kontrolą medyczną do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.²³

Należy pamiętać, że ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego jest większe u pacjentów rasy czarnej w porównaniu do innych ras.²⁴

Zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego dotyczy także pacjentów, u których w przeszłości występował obrzęk naczynioruchowy niezwiązany z przyjmowaniem inhibitorów ACE.²⁵

Interakcje zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego.²⁶

Należy przestrzegać następujących zasad dotyczących okresu między przyjmowaniem leków:²⁷

• Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem zawierającym sakubitryl i walsartan wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki kaptoprylu
• Nie wolno rozpoczynać leczenia kaptoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu zawierającego sakubitryl i walsartan

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego (w tym obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez) występuje również przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z:²⁸

• Racekadotrylem
• Inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem)
• Wildagliptyną

Przy rozpoczynaniu leczenia tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE należy zachować szczególną ostrożność.²⁹

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy i odczulania

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu, obserwowano rzadkie, zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Można ich uniknąć przez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed zabiegiem aferezy.³⁰

Podobne reakcje obserwowano u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas odczulania (np. jadem owadów błonkoskrzydłych). Czasowe odstawienie inhibitora ACE pozwala uniknąć tych reakcji, jednak mogą one wystąpić ponownie po przypadkowym wznowieniu leczenia.³¹

Niewydolność wątroby

Rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestatycznej, postępującym do piorunującej martwicy wątroby, czasami prowadzącym do zgonu. Mechanizm tego zespołu pozostaje niewyjaśniony.³²

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, u których rozwinie się żółtaczka lub znacznie wzrośnie aktywność enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie tych leków i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne.³³

Neutropenia/agranulocytoza/małopłytkowość/niedokrwistość

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. Neutropenia występuje rzadko u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka.³⁴

Kaptopryl powinien być stosowany ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:³⁵

• Kolagenozą naczyń
• Stosujących leki immunosupresyjne
• Przyjmujących allopurynol lub prokainamid
• Lub gdy współistnieją powyższe czynniki, szczególnie jeśli wcześniej występowało zaburzenie czynności nerek

U niektórych z tych pacjentów rozwijały się ciężkie infekcje, niekiedy oporne na intensywne leczenie antybiotykami.³⁶

Jeśli kaptopryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe badania liczby białych krwinek. Pacjentów należy poinstruować, aby zgłaszali lekarzowi wszelkie objawy infekcji.³⁷

Rasa

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras.³⁸

Ponadto, podobnie jak inne inhibitory ACE, kaptopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu niskiej aktywności reninowej osocza, częściej występującej w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.³⁹

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po odstawieniu leku. Należy uwzględnić inhibitory ACE w diagnostyce różnicowej kaszlu.⁴⁰

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie, kaptopryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwolnienia reniny. Jeśli wystąpi niedociśnienie i uważa się, że jest ono spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej.⁴¹

Zaleca się przerwanie stosowania kaptoprylu na jeden dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym.⁴²

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię ze względu na hamowanie uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek działanie to zwykle nie jest istotne klinicznie.⁴³

Zwiększone ryzyko hiperkaliemii dotyczy pacjentów:⁴⁴

• Z zaburzeniami czynności nerek
• Z cukrzycą
• Z hipoaldosteronizmem
• Przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej)
• Stosujących leki moczopędne oszczędzające potas
• Przyjmujących heparynę
• Leczonych trimetoprimem lub kotrimoksazolem (trimetoprim z sulfametoksazolem)
• Przyjmujących antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny II

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy ostrożnie stosować leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny II oraz regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.⁴⁵

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy dokładnie monitorować stężenie glukozy we krwi w ciągu pierwszego miesiąca stosowania inhibitora ACE.⁴⁶

Interakcje z innymi lekami

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania kaptoprylu z:⁴⁷

• Litem
• Lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas
• Suplementami potasu
• Substytutami soli zawierającymi potas

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zastosowanie alternatywnego leczenia przeciwnadciśnieniowego o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży.⁴⁸

W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i, jeśli to konieczne, wdrożyć alternatywne leczenie.⁴⁹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek).⁵⁰

Nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.⁵¹

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się to:⁵²

• Wyłącznie pod nadzorem specjalisty
• Przy ścisłym monitorowaniu parametrów życiowych pacjenta:
  • Czynności nerek
  • Stężenia elektrolitów
  • Ciśnienia tętniczego krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁵³

Substancje pomocnicze

Laktoza: Produkt zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁵⁴

Sód: Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w jednej tabletce, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.⁵⁵