Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Bramitob 300 mg/4 ml

Tobramycyna w postaci roztworu do nebulizacji wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na potencjalne działania niepożądane. Personel medyczny powinien uwzględnić szereg czynników ryzyka przed zaleceniem pacjentowi leczenia tym lekiem oraz monitorować stan pacjenta w trakcie terapii.¹

Ostrzeżenia ogólne

Stosowanie tobramycyny wymaga szczególnej ostrożności u pacjentów z istniejącymi lub podejrzewanymi zaburzeniami czynności nerek, słuchu, układu przedsionkowego, przewodnictwa nerwowo-mięśniowego lub w przypadku występowania ciężkiego, czynnego krwioplucia. W przypadku wystąpienia objawów wskazujących na zaburzenia wymienionych układów, należy rozważyć przerwanie podawania leku lub modyfikację dawkowania.²

Monitorowanie stężeń tobramycyny

Przy kontroli stężenia tobramycyny w surowicy należy pobierać krew wyłącznie z żyły, a nie z palca. Jest to istotne, ponieważ zanieczyszczenie skóry palców lekiem, które następuje podczas przygotowania do nebulizacji, może prowadzić do zafałszowanych wyników badań wskazujących na zwiększone stężenie leku we krwi. Zanieczyszczenie to jest trudne do całkowitego usunięcia podczas mycia rąk przed pobraniem krwi.³

Skurcz oskrzeli

Po podaniu tobramycyny metodą nebulizacji może wystąpić skurcz oskrzeli. W związku z tym zaleca się, aby pierwszą dawkę produktu leczniczego Bramitob podawać pod nadzorem lekarskim. Pacjenci, którzy stosują już leki rozszerzające oskrzela, powinni przyjąć je przed nebulizacją tobramycyny.⁴

Przed i po nebulizacji zaleca się ocenę pierwszosekundowej wymuszonej objętości wydechowej (FEV1). Jeśli u pacjenta nieprzyjmującego leku rozszerzającego oskrzela wystąpią objawy skurczu oskrzeli wywołanego leczeniem tobramycyną, badanie należy powtórzyć, stosując wcześniej lek rozszerzający oskrzela. Wystąpienie skurczu oskrzeli mimo zastosowania leku rozszerzającego oskrzela może wskazywać na reakcję alergiczną – w takim przypadku należy przerwać podawanie produktu Bramitob i wdrożyć odpowiednie leczenie skurczu oskrzeli.⁵

Zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

Tobramycyna powinna być stosowana ze szczególną ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Dotyczy to pacjentów z chorobą Parkinsona oraz innymi stanami charakteryzującymi się osłabieniem mięśni, w tym miastenią. Aminoglikozydy mogą nasilać osłabienie mięśniowe ze względu na możliwe działanie kuraropodobne na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.⁶

Toksyczny wpływ na nerki

Mimo że toksyczny wpływ aminoglikozydów na nerki wiązano głównie z pozajelitowym podaniem leku, w badaniach klinicznych nie potwierdzono nefrotoksycznego działania tobramycyny podawanej metodą nebulizacji. Niemniej jednak, jeśli u pacjenta stwierdzono lub podejrzewa się występowanie zaburzeń czynności nerek, należy zachować ostrożność oraz kontrolować stężenie tobramycyny w surowicy.⁷

Zaleca się oznaczanie stężenia leku po podaniu dwóch lub trzech dawek, aby w razie konieczności można było zmodyfikować dawkę, a także co trzy-cztery dni w trakcie leczenia. Jeśli u pacjenta nastąpi zmiana czynności nerek, należy częściej oznaczać stężenie leku we krwi i odpowiednio modyfikować jego dawkę lub przerwy między dawkami.⁸ Warto zwrócić uwagę, że pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (stężenie kreatyniny w surowicy >2 mg/dl, czyli >176,8 µmol/l) nie byli włączani do badań klinicznych.¹⁰

Należy zachować szczególną ostrożność i systematycznie kontrolować czynność nerek u pacjentów otrzymujących jednocześnie aminoglikozydy drogą pozajelitową, ze względu na ryzyko kumulacji działań toksycznych.¹¹

Szczególnej kontroli czynności nerek wymagają pacjenci w podeszłym wieku, u których osłabienie czynności nerek może nie być wykazane w rutynowych badaniach przesiewowych (stężenie mocznika lub kreatyniny w surowicy). W takich przypadkach bardziej przydatne może być oznaczanie klirensu kreatyniny.¹²

W ramach monitorowania czynności nerek zaleca się również analizę moczu (zwiększone wydalanie białek, komórek i wałeczków) oraz okresowe oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy i klirensu kreatyniny, które są preferowane w stosunku do oznaczania stężenia mocznika we krwi.¹³

Działanie ototoksyczne

Aminoglikozydy, w tym tobramycyna, mogą wykazywać działanie ototoksyczne zarówno w odniesieniu do narządu słuchu, jak i układu przedsionkowego. Toksyczność przedsionkowa może objawiać się zaburzeniami równowagi, ataksją i zawrotami głowy.¹⁴

W kontrolowanych badaniach klinicznych z tobramycyną obserwowano nieznaczny niedosłuch i zawroty głowy, podczas gdy w badaniach z innymi preparatami tobramycyny do nebulizacji nie odnotowano działania ototoksycznego definiowanego jako uczucie utraty słuchu lub zmiany w badaniu audiometrycznym. Jednakże w otwartych badaniach klinicznych oraz w badaniach po wprowadzeniu produktu do obrotu u niektórych pacjentów otrzymujących długotrwale w przeszłości dożylnie aminoglikozydy wystąpiła utrata słuchu.¹⁵

Lekarz powinien uwzględniać ryzyko wystąpienia ototoksyczności wywołanej aminoglikozydami i przez cały czas leczenia produktem Bramitob kontrolować czynność narządu słuchu pacjenta. W przypadku pacjentów z czynnikami ryzyka związanymi z wcześniejszym długotrwałym leczeniem aminoglikozydami o działaniu ogólnoustrojowym, może być konieczne przeprowadzenie oceny audiologicznej przed rozpoczęciem leczenia tobramycyną.¹⁶

Należy zwrócić szczególną uwagę na występowanie szumów usznych, które są objawem ototoksyczności. Jeśli podczas leczenia aminoglikozydami pacjent zgłasza szumy uszne lub utratę słuchu, lekarz powinien rozważyć przeprowadzenie badań audiologicznych.¹⁷

U pacjentów leczonych długotrwale, którzy są narażeni na szczególnie wysokie ryzyko działania ototoksycznego, zaleca się wykonywanie następujących po sobie audiogramów. Pacjenci otrzymujący jednocześnie aminoglikozydy drogą pozajelitową wymagają odpowiedniej kontroli ze względu na ryzyko kumulacji działań toksycznych.¹⁸

Krwioplucie

Inhalacja roztworów podawanych metodą nebulizacji może wywołać odruch kaszlu. Stosowanie produktu leczniczego Bramitob u pacjentów z czynnym, ciężkim krwiopluciem jest uzasadnione tylko wtedy, gdy korzyści z leczenia przewyższają ryzyko, w tym ryzyko dalszego krwotoku.¹⁹

Oporność mikrobiologiczna

W badaniach klinicznych zaobserwowano zwiększenie minimalnego stężenia aminoglikozydów hamującego wzrost szczepów Pseudomonas aeruginosa u niektórych pacjentów leczonych tobramycyną w postaci wziewnej. Istnieje teoretyczne ryzyko, że u pacjentów leczonych tobramycyną metodą nebulizacji mogą rozwinąć się szczepy P. aeruginosa oporne na tobramycynę podawaną dożylnie.²⁰

Należy podkreślić, że w badaniach klinicznych brakuje danych dotyczących pacjentów zakażonych Burkholderia cepacia.²¹