Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Azoneurax

Produkt leczniczy Azoneurax (trazodon chlorowodorek) w postaci tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności w określonych populacjach pacjentów oraz w przypadku współwystępowania pewnych schorzeń. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku.¹

Przeciwwskazania wiekowe i zagrożenia w populacji pediatrycznej

Produkt leczniczy Azoneurax jest przeciwwskazany u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia. Decyzja ta wynika z braku długoterminowych badań oceniających bezpieczeństwo stosowania leku w aspekcie wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i behawioralny w tej grupie wiekowej. Istotnym czynnikiem wpływającym na to przeciwwskazanie są wyniki badań klinicznych, w których u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi zaobserwowano zwiększoną częstość występowania zachowań samobójczych (próby i plany samobójcze) oraz przejawów wrogości (agresja, negacja, złość) w porównaniu do grupy otrzymującej placebo.²

Ryzyko samobójcze i monitoring pacjentów

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. To podwyższone ryzyko utrzymuje się do momentu osiągnięcia pełnej remisji. Ponieważ poprawa stanu klinicznego może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub nawet dłużej, pacjenci wymagają ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia wyraźnej poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może paradoksalnie zwiększyć się we wczesnej fazie powrotu do zdrowia.³

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci, u których w wywiadzie występowały zachowania samobójcze lub ci, którzy przed rozpoczęciem leczenia przejawiali znacznego stopnia skłonności samobójcze. Tacy pacjenci należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i powinni podlegać wzmożonej obserwacji podczas całego okresu terapii.⁴

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w porównaniu z placebo u pacjentów w wieku poniżej 25 lat. Dlatego w trakcie leczenia, szczególnie na początku terapii i po zmianie dawki, należy prowadzić ścisłą obserwację pacjentów, zwłaszcza tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów oraz ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na wszelkie objawy klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu. W przypadku ich wystąpienia należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.⁵

Aby ograniczyć ryzyko wystąpienia zachowań samobójczych, szczególnie na początku leczenia, zaleca się przepisywanie pacjentowi podczas wizyty jedynie ograniczonych ilości trazodonu.⁶

Grupy pacjentów wymagające szczególnej ostrożności

Zaleca się ostrożne dawkowanie i regularną kontrolę u pacjentów z następującymi schorzeniami:⁷

• Padaczka – należy bezwzględnie unikać nagłego zwiększania lub zmniejszania dawki trazodonu⁸
• Zaburzenia czynności wątroby lub nerek, szczególnie w przypadku ciężkiego przebiegu tych schorzeń⁹
• Choroby serca, takie jak dusznica bolesna, zaburzenia przewodnictwa lub blok przedsionkowo-komorowy różnego stopnia, niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego¹⁰
• Nadczynność gruczołu tarczowego¹¹
• Zaburzenia oddawania moczu, takie jak rozrost gruczołu krokowego, mimo tego że trazodon wywiera jedynie nieznaczne działanie cholinolityczne¹²
• Ostra jaskra z wąskim kątem, zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe, mimo że trazodon wywiera tylko nieznaczne działanie cholinolityczne¹³

Leczenie trazodonem należy bezwzględnie przerwać w przypadku wystąpienia u pacjenta żółtaczki.¹⁴

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych, w tym trazodonu, u pacjentów ze schizofrenią lub innymi chorobami psychotycznymi, gdyż może to prowadzić do nasilenia objawów psychotycznych, w tym myśli paranoidalnych. Podczas leczenia trazodonem pacjentów z psychozą maniakalno-depresyjną należy mieć na uwadze, że epizod depresyjny może przejść w epizod manii. W takim przypadku konieczne jest odstawienie trazodonu.¹⁵

Ryzyko zespołu serotoninowego

Raportowano interakcje prowadzące do wystąpienia zespołu serotoninowego lub złośliwego zespołu neuroleptycznego podczas jednoczesnego stosowania trazodonu z innymi substancjami o działaniu serotoninergicznym, takimi jak:¹⁶

• Inne leki przeciwdepresyjne, w tym trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Selektywne i nieselektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
• Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)
• Leki neuroleptyczne

Odnotowano także przypadki złośliwego zespołu neuroleptycznego zakończone zgonem w następstwie jednoczesnego stosowania neuroleptyków, dla których zespół ten jest znanym możliwym działaniem niepożądanym.¹⁷

Ryzyko agranulocytozy

Ponieważ agranulocytoza może klinicznie manifestować się objawami grypopodobnymi, bólem gardła i gorączką, zaleca się wykonanie badania krwi w przypadku wystąpienia takich objawów u pacjenta przyjmującego trazodon.¹⁸

Ryzyko hipotonii

U pacjentów stosujących trazodon odnotowano występowanie hipotonii, w tym hipotonii ortostatycznej oraz omdleń. Należy zachować szczególną ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu trazodonu i leków obniżających ciśnienie tętnicze – w takiej sytuacji może być konieczne zmniejszenie dawki leku hipotensyjnego.¹⁹

Specjalne zalecenia dla pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku może częściej wystąpić hipotonia ortostatyczna, senność lub inne efekty działania cholinolitycznego trazodonu. Podczas jednoczesnego stosowania trazodonu z innymi lekami psychotropowymi lub obniżającymi ciśnienie tętnicze należy szczególnie uważnie rozważyć możliwość wystąpienia addytywnego efektu działania tych leków. Ponadto należy uwzględnić obecność czynników ryzyka, takich jak choroby współistniejące, które mogą nasilać wymienione powyżej działania trazodonu.²⁰

Należy informować pacjentów w podeszłym wieku oraz ich opiekunów o możliwości wystąpienia działań niepożądanych i zalecić ich śledzenie po rozpoczęciu leczenia, zarówno przed jak i po zwiększeniu dawki.²¹

Zakończenie leczenia

Przy zakończeniu leczenia trazodonem, szczególnie stosowanym długotrwale, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki aż do całkowitego odstawienia leku. Ma to na celu zminimalizowanie ryzyka wystąpienia objawów odstawiennych, takich jak nudności, ból głowy i złe samopoczucie.²²

Warto podkreślić, że brak jest dowodów na uzależniające działanie trazodonu chlorowodorku.²³

Wydłużenie odstępu QT

Bardzo rzadko odnotowano wydłużenie odstępu QT po stosowaniu trazodonu. Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności, gdy trazodon jest stosowany jednocześnie z produktami leczniczymi o znanym działaniu wydłużającym odstęp QT. Należy również zachować ostrożność, stosując trazodon u pacjentów ze zdiagnozowanymi chorobami układu krążenia, zwłaszcza z chorobami związanymi z wydłużeniem odstępu QT.²⁴

Interakcje z inhibitorami CYP3A4

Silne inhibitory CYP3A4 mogą zwiększać stężenie trazodonu w surowicy, co może prowadzić do nasilenia działań niepożądanych.²⁵

Ryzyko priapizmu

Podobnie jak w przypadku innych leków alfa-adrenolitycznych, stosowanie trazodonu bardzo rzadko wiązano z występowaniem priapizmu. Priapizm można leczyć, wstrzykując do ciał jamistych penisa lek alfa-adrenomimetyczny, np. adrenalinę lub metaraminol. Istnieją jednak doniesienia o priapizmie spowodowanym stosowaniem trazodonu, który wymagał interwencji chirurgicznej lub prowadził do trwałej dysfunkcji seksualnej. W przypadku podejrzenia takiego działania niepożądanego należy natychmiast odstawić lek.²⁶

Wpływ na wyniki badania moczu

W immunologicznych badaniach przesiewowych wykonywanych w celu wykrycia obecności narkotyków w moczu, reakcja metabolitu trazodonu – meta-chlorofenylpiperazyny (m-CPP) o strukturze podobnej do metylenodioksymetamfenaminy (MDMA, ekstazy), może powodować fałszywie dodatnie wyniki dla amfetaminy. W takich przypadkach wyniku „dodatniego” nie należy uznawać za rozstrzygający. Wynik badania przesiewowego należy potwierdzić, wykonując dodatkowe badanie metodą spektrometrii mas lub metodą chromatografii cieczowej – tandemowej spektrometrii mas (LC MS/MS).²⁷

Informacja o substancjach pomocniczych

Tabletki Azoneurax zawierają sacharozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.²⁸