Specjalne ostrzeżenia
AuroDulox

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Duloxetine Apotex

Prawidłowe stosowanie produktu leczniczego Duloxetine Apotex wymaga uwzględnienia szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które mają zasadnicze znaczenie dla bezpieczeństwa terapii. Duloksetyna, jako związek o działaniu serotoninergicznym i noradrenergicznym, może powodować szereg istotnych klinicznie działań, które wymagają szczególnej uwagi podczas prowadzenia leczenia.¹

Zaburzenia psychiatryczne

Mania i napady padaczkowe wymagają zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania Duloxetine Apotex. U pacjentów z epizodami manii w wywiadzie, rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej oraz u osób z napadami padaczkowymi lek należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności i pod ścisłą kontrolą lekarską.²

Ryzyko samobójstwa stanowi istotny czynnik wymagający monitorowania podczas terapii duloksetyną. Depresja i zaburzenia lękowe wiążą się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, chęci samookaleczenia i prób samobójczych. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej remisji objawów. Z uwagi na fakt, że poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach leczenia, pacjenci wymagają ścisłej obserwacji do momentu uzyskania wyraźnej poprawy stanu klinicznego.³

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci:

• z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie⁴
• z nasilonymi myślami samobójczymi przed rozpoczęciem leczenia⁵
• w wieku poniżej 25 lat (metaanalizy badań klinicznych wykazują zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie wiekowej)⁶

Leczenie pacjentów z grupy wysokiego ryzyka musi odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarską, zwłaszcza na początkowym etapie terapii oraz po każdej zmianie dawki. Pacjenci i ich opiekunowie powinni zostać poinformowani o konieczności obserwowania i niezwłocznego zgłaszania lekarzowi każdego pogorszenia stanu klinicznego, pojawienia się myśli samobójczych lub nietypowych zmian w zachowaniu.⁷

U pacjentów z bólem w obwodowej neuropatii cukrzycowej również odnotowano przypadki myśli i zachowań samobójczych. Lekarze powinni zachęcać pacjentów do niezwłocznego zgłaszania wszelkich niepokojących myśli lub uczuć.⁸

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Produktu leczniczego Duloxetine Apotex nie należy stosować u pacjentów poniżej 18. roku życia. W badaniach klinicznych w tej grupie wiekowej zaobserwowano zwiększoną częstość występowania zachowań samobójczych (próby samobójcze, myśli samobójcze) oraz wrogości (głównie agresji, zachowań buntowniczych i gniewu) w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.⁹

Jeżeli ze względu na potrzebę kliniczną zostanie podjęta decyzja o zastosowaniu leku, pacjent wymaga ścisłego monitorowania pod kątem objawów zachowań samobójczych. Brak jest długoterminowych danych dotyczących wpływu duloksetyny na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i behawioralny u dzieci i młodzieży.¹⁰

Interakcje lekowe i zespół serotoninowy

Zespół serotoninowy jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu, który może wystąpić podczas stosowania duloksetyny, zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu innych leków wpływających na układ serotoninergiczny:¹¹

• selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)¹²
• selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (SNRI)¹³
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne¹⁴
• tryptany¹⁵
• leki zaburzające metabolizm serotoniny (np. inhibitory monoaminooksydazy – IMAO)¹⁶
• leki przeciwpsychotyczne i inni antagoniści dopaminy¹⁷
• buprenorfina¹⁸

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:¹⁹

• zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• niestabilność układu autonomicznego (np. tachykardia, zmienne ciśnienie krwi, hipertermia)
• zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji)
• objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)

W przypadku klinicznego uzasadnienia jednoczesnego stosowania duloksetyny z innymi lekami serotoninergicznymi, zaleca się ścisłą obserwację pacjenta, szczególnie na początku leczenia i po zwiększeniu dawki. Jeśli podejrzewa się wystąpienie zespołu serotoninowego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia, w zależności od nasilenia objawów.²⁰

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania preparatu Duloxetine Apotex z produktami ziołowymi zawierającymi ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum), gdyż może to prowadzić do częstszego występowania działań niepożądanych.²¹

Wpływ na układ krwionośny

Ciśnienie tętnicze i akcja serca mogą ulec zmianie podczas stosowania duloksetyny. U niektórych pacjentów obserwowano zwiększenie ciśnienia tętniczego i klinicznie istotne nadciśnienie. Zjawisko to może być spowodowane noradrenergicznym działaniem leku.²²

Zgłaszano przypadki przełomu nadciśnieniowego podczas stosowania duloksetyny, zwłaszcza u pacjentów z wcześniej istniejącym nadciśnieniem. U pacjentów ze zdiagnozowanym nadciśnieniem tętniczym i/lub innymi chorobami serca zaleca się regularną kontrolę ciśnienia tętniczego, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia.²³

Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku pacjentów:²⁴

• których stan może się pogorszyć w następstwie zwiększenia częstości akcji serca lub wzrostu ciśnienia tętniczego
• przyjmujących leki, które mogą zaburzać metabolizm duloksetyny

W przypadku utrzymywania się wysokiego ciśnienia tętniczego podczas stosowania duloksetyny należy rozważyć zmniejszenie dawki lub stopniowe odstawienie leku. U pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym nie należy rozpoczynać leczenia duloksetyną.²⁵

Zaburzenia krzepnięcia

Podczas stosowania leków z grupy SSRI i SNRI, w tym duloksetyny, istnieje ryzyko wystąpienia zaburzeń krzepnięcia, takich jak wybroczyny, plamica i krwawienia z przewodu pokarmowego. Duloksetyna może również zwiększać ryzyko krwotoku poporodowego.²⁶

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów:

• przyjmujących leki przeciwzakrzepowe²⁷
• przyjmujących leki wpływające na czynność płytek krwi (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne lub kwas acetylosalicylowy)²⁸
• ze stwierdzoną skłonnością do krwawień²⁹

Mydriaza (rozszerzenie źrenic)

W związku ze stosowaniem duloksetyny zgłaszano przypadki rozszerzenia źrenic (mydriazy). Z tego względu należy zachować ostrożność zalecając produkt Duloxetine Apotex pacjentom ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub zagrożonym wystąpieniem ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania.³⁰

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek poddawanych hemodializie (klirens kreatyniny <30 ml/min) obserwowano zwiększone stężenie duloksetyny w osoczu. W przypadku pacjentów z ciężką niewydolnością nerek produkt jest przeciwwskazany. U pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek zaleca się dostosowanie dawkowania.³¹

Hiponatremia

Podczas stosowania duloksetyny zgłaszano przypadki hiponatremii, w tym przypadki zmniejszenia stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l. Hiponatremia może być związana z zespołem nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH).³²

Większość przypadków hiponatremii wystąpiła u pacjentów w podeszłym wieku, szczególnie u osób z zaburzoną równowagą płynów ustrojowych w wywiadzie lub ze współistniejącymi chorobami predysponującymi do zaburzeń równowagi płynów. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z podwyższonym ryzykiem hiponatremii:³³

• pacjenci w podeszłym wieku
• pacjenci z marskością wątroby
• pacjenci odwodnieni
• pacjenci przyjmujący leki moczopędne

Przerwanie leczenia

Objawy odstawienne po zakończeniu leczenia występują często, szczególnie w przypadku nagłego przerwania terapii. W badaniach klinicznych objawy niepożądane po nagłym przerwaniu leczenia wystąpiły u około 45% pacjentów leczonych duloksetyną i u 23% pacjentów otrzymujących placebo.³⁴

Ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych może zależeć od wielu czynników, w tym od czasu trwania leczenia, stosowanej dawki i tempa jej zmniejszania. Objawy odstawienne są zazwyczaj łagodne lub umiarkowane, jednak u niektórych pacjentów mogą mieć ciężki przebieg. Występują one najczęściej w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, choć opisywano również rzadkie przypadki ich pojawienia się u pacjentów, którzy nieumyślnie pominęli dawkę leku.³⁵

Objawy odstawienne zazwyczaj ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej). Z tego powodu zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki duloksetyny przez okres nie krótszy niż 2 tygodnie przed całkowitym odstawieniem leku, dostosowując tempo redukcji dawki do stanu klinicznego pacjenta.³⁶

Pacjenci w podeszłym wieku

Dane dotyczące stosowania duloksetyny w dawce 120 mg u pacjentów w podeszłym wieku z dużymi zaburzeniami depresyjnymi i uogólnionymi zaburzeniami lękowymi są ograniczone. Z tego względu należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania maksymalnej dawki u osób w podeszłym wieku.³⁷

Akatyzja i niepokój psychoruchowy

Stosowanie duloksetyny może być związane z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie odczuwanym jako nieprzyjemny lub przygnębiający uczuciem niepokoju oraz koniecznością ciągłego poruszania się, często z towarzyszącą niemożnością spokojnego siedzenia lub stania w miejscu. Objawy te najczęściej pojawiają się w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których wystąpiły takie objawy, zwiększanie dawki może być szkodliwe.³⁸

Wielokrotne stosowanie duloksetyny

Należy pamiętać, że duloksetyna jest dostępna pod różnymi nazwami handlowymi i we wskazaniach obejmujących leczenie bólu w obwodowej neuropatii cukrzycowej, dużych zaburzeń depresyjnych, zaburzeń lękowych uogólnionych i wysiłkowego nietrzymania moczu. Należy bezwzględnie unikać jednoczesnego stosowania więcej niż jednego produktu leczniczego zawierającego duloksetynę.³⁹

Zaburzenia czynności wątroby

Podczas stosowania duloksetyny obserwowano przypadki uszkodzenia wątroby, w tym znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (>10-krotnie powyżej górnej granicy normy), zapalenie wątroby i żółtaczkę. Większość przypadków wystąpiła w pierwszych miesiącach leczenia, a uszkodzenie dotyczyło głównie hepatocytów.⁴⁰

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania duloksetyny u pacjentów przyjmujących inne leki, które mogą powodować uszkodzenie wątroby.⁴¹

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym duloksetyna, mogą powodować zaburzenia czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania leczenia SSRI/SNRI.⁴²

Zawartość sacharozy

Kapsułki dojelitowe twarde Duloxetine Apotex zawierają sacharozę:

• Duloxetine Apotex 30 mg: około 59,6-67,8 mg sacharozy na kapsułkę
• Duloxetine Apotex 60 mg: około 119,2-135,6 mg sacharozy na kapsułkę

Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.⁴³