Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Atostat

Podczas leczenia atorwastatyną zawartą w leku Atostat należy zachować szczególną ostrożność w określonych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe zalecenia dotyczące monitorowania pacjentów oraz postępowania w przypadku wystąpienia działań niepożądanych.¹

Wpływ na wątrobę

Przed rozpoczęciem terapii lekiem Atostat konieczne jest wykonanie badań czynności wątroby. Badania te powinny być również okresowo powtarzane w trakcie trwania leczenia. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci, u których wystąpią kliniczne objawy uszkodzenia wątroby – w takich przypadkach należy niezwłocznie przeprowadzić kontrolne badania funkcji wątroby.²

W przypadku stwierdzenia podwyższonych wartości aminotransferaz konieczne jest monitorowanie pacjenta aż do normalizacji wyników. Jeśli podwyższenie aktywności aminotransferaz utrzymuje się powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy (GGN), zaleca się redukcję dawki lub odstawienie leku Atostat.³

Szczególną ostrożność należy zachować podczas podawania leku Atostat pacjentom spożywającym znaczne ilości alkoholu oraz/lub z chorobami wątroby w wywiadzie.⁴

Zapobieganie udarom poprzez agresywne obniżenie poziomu cholesterolu (SPARCL)

Analiza post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Agressive Reduction in Cholesterol Levels) wykazała, że u pacjentów bez choroby niedokrwiennej serca w wywiadzie, którzy niedawno przebyli udar mózgowy lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia udarów krwotocznych przy stosowaniu atorwastatyny w dawce 80 mg w porównaniu z placebo. Wzrost ryzyka był szczególnie wyraźny u pacjentów z wcześniejszym udarem krwotocznym lub zawałem lakunarnym w wywiadzie.⁵

W przypadku pacjentów z wcześniejszym udarem niedokrwiennym lub krwotocznym w wywiadzie, stosunek ryzyka do korzyści ze stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. U takich pacjentów przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁶

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe powodując:⁷

• Bóle mięśniowe
• Zapalenie mięśni
• Miopatię

Powyższe zaburzenia mogą prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (CK) (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.⁹

Czynniki predysponujące do wystąpienia rabdomiolizy i zalecenia przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatyna powinna być przepisywana z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rozwoju rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami należy zbadać aktywność kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:¹⁰

• Niewydolność nerek – zaburzenia funkcji nerek mogą wpływać na metabolizm i eliminację leku
• Niedoczynność tarczycy – zaburzenia hormonalne mogą predysponować do zaburzeń mięśniowych
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• Wcześniejsze uszkodzenie mięśni po stosowaniu statyn lub fibratów
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu
• Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do rabdomiolizy
• Sytuacje zwiększające stężenie leku w osoczu, np. interakcje lekowe oraz w specjalnych grupach pacjentów, w tym podgrupach genetycznych

W powyższych sytuacjach należy ocenić stosunek ryzyka do korzyści wynikających z leczenia. Zaleca się również regularną kontrolę objawów klinicznych.¹¹

Jeśli aktywność CK jest istotnie podwyższona w badaniu początkowym (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną.^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać bezpośrednio po intensywnym wysiłku fizycznym oraz w przypadku występowania innych czynników mogących zwiększać jej aktywność, ponieważ utrudnia to prawidłową interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), należy wykonać powtórny pomiar po 5-7 dniach w celu weryfikacji wyniku.^{Zalecenia podczas leczenia}

Należy poinformować pacjenta o konieczności natychmiastowego zgłaszania lekarzowi wystąpienia:¹⁴

• Bólów mięśniowych
• Kurczów mięśni
• Osłabienia mięśni, zwłaszcza jeśli objawom tym towarzyszy złe samopoczucie lub gorączka

W przypadku wystąpienia powyższych objawów u pacjenta przyjmującego atorwastatynę należy oznaczyć aktywność kinazy kreatynowej (CK). Postępowanie uzależnione jest od wyniku badania:^{Interakcje lekowe zwiększające ryzyko miopatii i rabdomiolizy}

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy jest zwiększone podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu:¹⁷

• Silne inhibitory CYP3A4: cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol
• Inhibitory proteazy HIV: rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir
• Inne leki zwiększające ryzyko miopatii: gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego, boceprewir, erytromycyna, niacyna, ezetymib, telaprewir, typranawir w połączeniu z rytonawirem

Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku konieczności leczenia skojarzonego:¹⁸

1. W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków (nie wchodzących w interakcje)
2. W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania wymienionych leków z atorwastatyną należy starannie ocenić stosunek korzyści do ryzyka
3. Jeśli pacjent otrzymuje leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny
4. W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny
5. Konieczna jest odpowiednia obserwacja kliniczna pacjenta

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Atorwastatyny nie wolno podawać jednocześnie z produktami leczniczymi zawierającymi kwas fusydowy o działaniu ogólnoustrojowym ani w okresie 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. Skojarzone stosowanie tych leków może prowadzić do rabdomiolizy, w tym przypadków zakończonych zgonem.¹⁹

U pacjentów, u których podawanie ogólnoustrojowo kwasu fusydowego jest konieczne, leczenie statynami należy przerwać na cały okres terapii kwasem fusydowym. Pacjenta należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia objawów takich jak osłabienie, ból lub tkliwość mięśni.²⁰

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.²¹

W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego (np. w leczeniu ciężkich zakażeń), jednoczesne podawanie leku Atostat i kwasu fusydowego można rozważyć jedynie indywidualnie dla każdego pacjenta i pod ścisłym nadzorem lekarskim.²²

Dzieci i młodzież

W trzyletnim badaniu klinicznym nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu leku na wzrost i dojrzewanie płciowe. Badanie obejmowało ocenę:²³

• Ogólnego dojrzewania i rozwoju
• Dojrzałości według skali Tannera
• Wzrostu i wagi

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc podczas leczenia niektórymi statynami, szczególnie w terapii długoterminowej. Objawy mogą obejmować:²⁴

• Duszność
• Nieproduktywny kaszel
• Ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka)

W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta należy przerwać leczenie statynami.²⁵

Cukrzyca

Istnieją dane sugerujące, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą prowadzić do hiperglikemii wymagającej odpowiedniej opieki diabetologicznej. Jednakże korzyści wynikające ze zmniejszenia ryzyka chorób naczyniowych przewyższają to ryzyko, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.²⁶

Pacjentów z grupy ryzyka rozwoju cukrzycy należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. Do grupy ryzyka należą pacjenci z następującymi czynnikami: