Specjalne ostrzeżenia
Atorvastatin Krka

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Atorvastatin Krka wymaga szczególnej uwagi lekarza zarówno przed rozpoczęciem terapii, jak i w trakcie jej trwania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat niebezpieczeństw oraz środków ostrożności związanych z stosowaniem tego leku.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną należy wykonać badanie kontrolne czynności wątroby, które powinno być powtarzane okresowo podczas trwania terapii. Pacjenci z objawami uszkodzenia wątroby powinni być niezwłocznie poddani odpowiednim badaniom diagnostycznym. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci ze zwiększonym stężeniem aminotransferaz – należy ich monitorować do momentu normalizacji parametrów. Jeżeli zwiększone stężenie aminotransferaz utrzymuje się powyżej 3-krotnej wartości górnej granicy normy (GGN), zaleca się redukcję dawki lub całkowite odstawienie produktu Atorvastatin Krka.²

Produkt należy stosować ze szczególną ostrożnością u osób spożywających znaczne ilości alkoholu oraz pacjentów z chorobami wątroby w wywiadzie.³

Ryzyko udaru krwotocznego – badanie SPARCL

Badanie SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) wykazało, że u pacjentów bez choroby wieńcowej, którzy niedawno przebyli udar mózgu lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), leczenie atorwastatyną w dawce 80 mg wiązało się z częstszym występowaniem udaru krwotocznego w porównaniu z grupą placebo. Zwiększone ryzyko obserwowano szczególnie u pacjentów z przebytym udarem krwotocznym lub zatokowym mózgu. W przypadku takich pacjentów stosunek korzyści do ryzyka stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg jest niepewny i przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie rozważyć potencjalne ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego.⁴

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię, które mogą prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą doprowadzić do niewydolności nerek.^{10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.”>5}

W trakcie leczenia statynami lub po jego zakończeniu obserwowano bardzo rzadkie przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM). Cechy kliniczne tego schorzenia to utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych oraz zwiększona aktywność kinazy kreatynowej w surowicy, które utrzymują się mimo przerwania leczenia statynami, a także obecność przeciwciał przeciwko reduktazie HMG-CoA. Stan ten ulega poprawie po zastosowaniu leków immunosupresyjnych.⁶

Zarejestrowano przypadki, w których statyny wywoływały miastenię de novo lub nasilały już występującą miastenię czy miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów miastenii należy przerwać stosowanie produktu Atorvastatin Krka. Warto odnotować, że obserwowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.⁷

Środki ostrożności przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatyna powinna być stosowana z zachowaniem ostrożności u pacjentów, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Aktywność kinazy kreatynowej (CK) należy zbadać przed rozpoczęciem leczenia w następujących przypadkach:⁸

• zaburzenia czynności nerek – niewydolność nerek obniża zdolność eliminacji metabolitów leku⁹
• niedoczynność tarczycy – może zwiększać ryzyko wystąpienia miopatii¹⁰
• choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym – zwiększone ryzyko powikłań mięśniowych¹¹
• przebyte w przeszłości uszkodzenia mięśni po stosowaniu statyn lub fibratów – sugeruje predyspozycję do powikłań¹²
• choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu – wpływają na metabolizm leku¹³
• u osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do rabdomiolizy¹⁴
• w sytuacjach, gdy możliwe jest zwiększenie stężenia statyny w osoczu, np. w przypadku interakcji lub u szczególnych grup pacjentów, w tym subpopulacji genetycznych¹⁵

W powyższych sytuacjach należy rozważyć stosunek ryzyka do korzyści wynikających z leczenia oraz kontrolować potencjalne objawy kliniczne. Jeśli aktywność CK jest w oznaczeniu początkowym istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia atorwastatyną.^{5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.”>16}

Pomiar stężenia kinazy kreatynowej

Aktywności kinazy kreatynowej nie należy oznaczać po intensywnym wysiłku fizycznym lub w przypadku występowania innych przyczyn mogących podwyższać jej aktywność, gdyż utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), należy powtórzyć pomiar po 5-7 dniach w celu weryfikacji wyników.^{5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.”>17}

Monitorowanie podczas leczenia

Pacjenta należy poinstruować o konieczności niezwłocznego zgłaszania bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, szczególnie jeśli towarzyszy im ogólne złe samopoczucie lub gorączka.¹⁸

Jeśli powyższe objawy wystąpią podczas stosowania atorwastatyny, należy oznaczyć aktywność CK. W przypadku istotnego podwyższenia (>5 razy GGN), leczenie należy przerwać. Jeśli objawy mięśniowe są znacznie nasilone i powodują dyskomfort, należy rozważyć odstawienie leku nawet przy wartościach CK ≤5 razy GGN.^{5 razy GGN), produkt leczniczy należy odstawić. […] Jeśli objawy ze strony mięśni są znacznie nasilone i wywołują stały dyskomfort u pacjenta, to wówczas, nawet gdy stężenie CK jest ≤5 razy GGN, należy rozważyć przerwanie terapii.”>19}

Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce, prowadząc ścisłą kontrolę kliniczną.²⁰

Leczenie atorwastatyną musi zostać natychmiast przerwane w przypadku wystąpienia istotnego podwyższenia aktywności CK (>10 razy GGN) lub gdy wystąpi bądź podejrzewa się rabdomiolizę.^{10 razy GGN) lub, gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.”>21}

Jednoczesne podawanie z innymi lekami

Ryzyko rabdomiolizy zwiększa się podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami, które mogą podwyższać jej stężenie w osoczu:²²

• Silne inhibitory CYP3A4 lub białek transportujących, takie jak:
  • cyklosporyna – lek immunosupresyjny stosowany po przeszczepach
  • antybiotyki: telitromycyna, klarytromycyna, erytromycyna
  • leki przeciwwirusowe: delawirdyna, oraz inhibitory proteazy HIV (rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
  • leki przeciwgrzybicze: ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol
  • inne: styrypentol, letermowir²³
• Fibraty i pochodne – gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego²⁴
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu HCV – boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem²⁵
• Inne leki – niacyna (kwas nikotynowy) i ezetymib²⁶

W przypadku konieczności stosowania wymienionych wyżej leków jednocześnie z atorwastatyną, należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka takiej terapii. Jeżeli pacjent przyjmuje leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się obniżenie jej maksymalnej dawki. Dla silnych inhibitorów CYP3A4 należy również rozważyć zmniejszenie dawki początkowej. Konieczne jest także ścisłe monitorowanie kliniczne pacjenta.²⁷

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Produktu leczniczego Atorvastatin Krka nie wolno stosować równocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo, a także przez 7 dni od zakończenia leczenia tym antybiotykiem. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego jest niezbędne, należy przerwać leczenie statynami na cały okres terapii tym lekiem. Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) wśród pacjentów otrzymujących skojarzenie kwasu fusydowego i statyn.²⁸

Pacjentowi należy zalecić niezwłoczne zgłoszenie się do lekarza w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni. Leczenie statyną można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.²⁹

W wyjątkowych sytuacjach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego (np. przy leczeniu ciężkich zakażeń), jednoczesne stosowanie Atorvastatin Krka i tego antybiotyku można rozważyć wyłącznie indywidualnie, pod ścisłym nadzorem lekarza.³⁰

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W trzyletnim badaniu klinicznym, w którym oceniano wpływ atorwastatyny na rozwój dzieci i młodzieży, nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu na wzrost i dojrzewanie płciowe. Ocena oparta była na ogólnej ocenie dojrzewania i rozwoju, ocenie według skali Tannera oraz pomiarach wzrostu i wagi.³¹

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc podczas stosowania niektórych statyn, szczególnie w długotrwałej terapii. Objawami tej choroby mogą być: duszność, nieproduktywny kaszel i ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka). W przypadku podejrzenia rozwinięcia się śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, należy przerwać leczenie statynami.³²

Cukrzyca

Niektóre badania sugerują, że statyny jako grupa leków mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka rozwoju cukrzycy mogą wywoływać hiperglikemię w stopniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Ryzyko to jest jednak mniejsze niż korzyści dla układu naczyniowego wynikające ze stosowania statyn, dlatego nie powinno stanowić powodu do zaprzestania terapii.³³

Pacjenci z grupy ryzyka rozwoju cukrzycy (poziom glukozy na czczo 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², podwyższone stężenie triglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni pozostawać pod kontrolą zarówno kliniczną, jak i biochemiczną, zgodnie z krajowymi wytycznymi.^{30 kg/m², zwiększone stężenie triglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni pozostawać zarówno pod kontrolą kliniczną, jak i biochemiczną, zgodnie z krajowymi wytycznymi.”>34}

Substancje pomocnicze

Produkt leczniczy Atorvastatin Krka zawiera laktozę. Dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁵

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że jest uznawany za „wolny od sodu”.³⁶