Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Aramlessa

Poniższe specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności odnoszą się zarówno do poszczególnych składników, jak i do produktu leczniczego Aramlessa jako całości. Wymagają szczególnej uwagi lekarza podczas terapii pacjentów tym preparatem.¹

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych peryndoprylem rzadko obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk może wystąpić w dowolnym momencie terapii, co wymaga natychmiastowego przerwania stosowania leku i monitorowania pacjenta aż do całkowitego ustąpienia objawów. Jeżeli obrzęk obejmuje jedynie twarz i wargi, zaburzenia zazwyczaj ustępują samoistnie, jednak można zastosować leki przeciwhistaminowe w celu złagodzenia objawów.²

Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk naczynioruchowy z zajęciem krtani, głośni lub języka, gdyż może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych i stanowić zagrożenie życia. W takich przypadkach należy natychmiast wdrożyć leczenie ratunkowe obejmujące podanie adrenaliny i/lub zabezpieczenie drożności dróg oddechowych. Pacjent wymaga ścisłej obserwacji medycznej do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.³

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje u pacjentów z wcześniejszymi epizodami obrzęku naczynioruchowego niezwiązanego ze stosowaniem inhibitorów ACE. Należy również pamiętać o możliwości wystąpienia obrzęku naczynioruchowego jelit, który objawia się bólami brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez). Obrzęk taki należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów leczonych inhibitorami ACE.⁴

Przeciwwskazane połączenia i zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie peryndoprylu z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest bezwzględnie przeciwwskazane ze względu na znacząco podwyższone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować odstęp 36 godzin pomiędzy zakończeniem terapii jednym a rozpoczęciem leczenia drugim preparatem.⁵

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z inhibitorami obojętnej endopeptydazy (np. racekadotryl), inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) oraz gliptynami (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna). Dlatego należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając terapię tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.⁶

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów poddawanych aferezie lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu stosujących jednocześnie inhibitory ACE, rzadko obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcjom tym można zapobiec poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą procedurą aferezy.⁷

Podobne reakcje rzekomoanafilaktyczne odnotowano także u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadami owadów błonkoskrzydłych). Również w tych przypadkach można zapobiec ich wystąpieniu poprzez czasowe wstrzymanie terapii inhibitorem ACE.⁸

Neutropenia/Agranulocytoza/Małopłytkowość/Niedokrwistość

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano przypadki neutropenii, agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. Ryzyko neutropenii jest minimalne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z kolagenozą naczyń, otrzymujących leki immunosupresyjne, allopurynol lub prokainamid, zwłaszcza przy współistnieniu upośledzonej czynności nerek.⁹

U pacjentów z grupy ryzyka zaleca się okresowe monitorowanie liczby krwinek białych. Należy również poinformować pacjentów o konieczności zgłaszania wszelkich objawów infekcji (np. ból gardła, gorączka), gdyż u niektórych pacjentów mogą rozwinąć się ciężkie zakażenia, czasami oporne na intensywną antybiotykoterapię.¹⁰

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną czynną nerkę, leczonych inhibitorami ACE, istnieje zwiększone ryzyko niedociśnienia i niewydolności nerek. Stosowanie leków moczopędnych może dodatkowo nasilić to ryzyko. Nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej może dojść do pogorszenia funkcji nerek, co może objawiać się jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy.¹¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją jednoznaczne dowody wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.¹²

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady uznaje się za absolutnie konieczne, powinno odbywać się to wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstym, ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego. U pacjentów z nefropatią cukrzycową równoczesne stosowanie inhibitorów ACE z antagonistami receptora angiotensyny II jest przeciwwskazane.¹³

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zwykle nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania produktu Aramlessa w tej grupie pacjentów.¹⁴

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. Pacjentki planujące ciążę powinny zostać przestawione na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży, terapię inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby wdrożyć odpowiednie leczenie alternatywne.¹⁵

Środki ostrożności podczas stosowania leku Aramlessa

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE mogą powodować znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie tętnicze występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, pojawia się częściej w stanach odwodnienia (np. z powodu terapii diuretycznej, diety ubogosodowej, dializ, biegunek lub wymiotów) lub u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym.¹⁶

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem objawowego niedociśnienia należy dokładnie monitorować ciśnienie tętnicze, czynność nerek oraz stężenie potasu podczas terapii lekiem Aramlessa. Dotyczy to również chorych z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których nadmierny spadek ciśnienia może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.¹⁷

W przypadku wystąpienia niedociśnienia, pacjenta należy ułożyć na plecach i, jeśli konieczne, podać dożylnie roztwór chlorku sodu 0,9%. Przejściowe niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia, które zazwyczaj można kontynuować po ustabilizowaniu ciśnienia w następstwie zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej.¹⁸

Zwężenie zastawek i kardiomiopatia przerostowa

Peryndopryl, tak jak inne inhibitory ACE, należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej, zwężeniem drogi odpływu z lewej komory (w tym zwężeniem zastawki aortalnej) oraz u pacjentów z kardiomiopatią przerostową.¹⁹

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek (klirens kreatyniny <60 mL/min) zaleca się indywidualne dostosowanie dawek składników preparatu. Standardowe postępowanie medyczne u tych chorych obejmuje regularną kontrolę stężenia potasu i kreatyniny.²⁰

U pacjentów ze zwężeniem tętnic nerkowych (zwłaszcza obustronnym lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę) leczonych inhibitorami ACE obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy. Zaburzenia te zwykle są odwracalne po przerwaniu leczenia. Również u niektórych pacjentów z nadciśnieniem bez uprzedniej choroby naczyń nerkowych odnotowano umiarkowane i przemijające zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu leku moczopędnego.²¹

Niewydolność wątroby

Rzadko stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestatycznej i prowadzącym do piorunującej martwicy wątroby, a nawet zgonu. Mechanizm tego zespołu nie został wyjaśniony. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których rozwija się żółtaczka lub dochodzi do znacznego zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorem ACE i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne.²²

Rasa

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto, peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu niższej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem.²³

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano kaszel. Charakteryzuje się on tym, że jest suchy, uporczywy oraz ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy brać pod uwagę kaszel wywołany przez inhibitor ACE.²⁴

Zabiegi chirurgiczne/Znieczulenie

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, Aramlessa może blokować powstawanie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać jeden dzień przed zabiegiem. Jeżeli wystąpi niedociśnienie tętnicze i przypuszcza się, że jest ono wynikiem tego mechanizmu, można je skorygować przez zwiększenie objętości płynów.²⁵

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują: niewydolność nerek, pogorszenie czynności nerek, wiek powyżej 70 lat, cukrzycę, inne współistniejące stany (zwłaszcza odwodnienie, ostra dekompensacja układu krążenia, kwasica metaboliczna), jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd), suplementów potasu lub zamienników soli zawierających potas, a także przyjmowanie innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu (np. heparyna, kotrimoksazol).²⁶

Hiperkaliemia może powodować poważne, niekiedy śmiertelne zaburzenia rytmu serca. Jeśli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych środków jest konieczne, należy zachować ostrożność i często monitorować stężenie potasu w surowicy.²⁷

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy ściśle monitorować stężenie glukozy podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.²⁸

Specjalne ostrzeżenia związane z amlodypiną

Niewydolność serca

Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni amlodypiną z zachowaniem szczególnej ostrożności. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo, u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) leczonych amlodypiną, zanotowano większą częstość występowania obrzęku płuc w porównaniu z grupą placebo. Leki z grupy antagonistów wapnia, włączając amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.²⁹

Zaburzenia czynności wątroby

Okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, a wartości AUC wyższe u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Dotychczas nie opracowano konkretnych zaleceń dotyczących dawkowania. Dlatego terapię amlodypiną należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania leczenia, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki i zapewnienie odpowiedniej kontroli klinicznej.³⁰

Pacjenci w podeszłym wieku

Zwiększanie dawki amlodypiny u pacjentów w podeszłym wieku wymaga szczególnej ostrożności.³¹

Niewydolność nerek

Amlodypina może być stosowana w zwykłych dawkach u pacjentów z niewydolnością nerek. Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem niewydolności nerek. Amlodypina nie ulega dializie.³²

Interakcje związane ze stosowaniem leku Aramlessa

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania leku Aramlessa z litem, lekami oszczędzającymi potas, suplementami potasu oraz dantrolenem.³³

Informacje o składzie produktu

Aramlessa zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁴