Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Apo-Napro Forte

Przy stosowaniu naproksenu sodowego należy przestrzegać zasady używania najmniejszej skutecznej dawki przez najkrótszy możliwy czas, co znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Pacjenci z chorobami przewodu pokarmowego, zaburzeniami krzepnięcia w wywiadzie oraz przyjmujący długotrwale niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) wymagają ścisłej kontroli lekarskiej podczas terapii naproksenem sodowym.¹

Należy pamiętać, że lek Apo-Napro Forte nie jest wskazany w leczeniu bólu spowodowanego zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi. Ze względu na działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, naproksen sodowy może maskować objawy zakażenia, dlatego zaleca się ostrożność podczas stosowania u pacjentów z infekcjami.²

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Apo-Napro Forte w postaci tabletek nie jest zalecany u pacjentów poniżej 16 roku życia. Brak jest danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności naproksenu sodowego u dzieci poniżej 2 lat.³

Powikłania ze strony przewodu pokarmowego

Podczas stosowania naproksenu sodowego, podobnie jak wszystkich NLPZ, mogą wystąpić poważne działania niepożądane dotyczące przewodu pokarmowego, takie jak krwawienie, owrzodzenie lub perforacja. Powikłania te mogą pojawić się na każdym etapie leczenia, bez wcześniejszych objawów ostrzegawczych i mogą zagrażać życiu.⁴

Ryzyko tych powikłań rośnie wraz z:⁵

• Zwiększaniem dawki leku
• Obecnością owrzodzenia w wywiadzie, szczególnie powikłanego krwotokiem lub perforacją
• Podeszłym wiekiem pacjenta

U pacjentów z wyżej wymienionymi czynnikami ryzyka leczenie należy rozpoczynać od najmniejszej dostępnej dawki. Należy rozważyć również leczenie skojarzone z lekami osłonowymi (np. mizoprostol lub inhibitory pompy protonowej) u pacjentów wymagających jednoczesnego podawania małych dawek kwasu acetylosalicylowego lub innych leków zwiększających ryzyko wystąpienia reakcji ze strony układu pokarmowego.⁶

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów stosujących jednocześnie leki mogące zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, w tym:⁷

• Doustne kortykosteroidy – mogą nasilać działanie uszkadzające błonę śluzową żołądka
• Leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna) – zwiększają ryzyko krwawienia
• Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) – mogą nasilać ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego
• Leki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy) – wpływają na proces krzepnięcia krwi

W przypadku wystąpienia krwawienia lub owrzodzenia przewodu pokarmowego u pacjentów przyjmujących naproksen sodowy, leczenie należy natychmiast przerwać.⁸

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania naproksenu sodowego u pacjentów z chorobami zapalnymi jelit, takimi jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub choroba Leśniowskiego-Crohna, ponieważ stan tych chorych może ulec pogorszeniu.⁹

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy i naczynia mózgowe

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i/lub niewydolnością serca w wywiadzie wymagają szczególnej ostrożności podczas leczenia naproksenem sodowym, ponieważ w związku z terapią NLPZ zgłaszano zatrzymanie płynów oraz obrzęki.¹⁰

Dane z badań klinicznych i epidemiologicznych wskazują, że stosowanie NLPZ, zwłaszcza w dużych dawkach i długotrwale, może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka incydentów zatorowo-zakrzepowych (np. zawał mięśnia sercowego lub udar). Z danych epidemiologicznych wynika, że naproksen w małych dawkach (do 1000 mg na dobę) może wiązać się z mniejszym ryzykiem, jednakże nie można go całkowicie wykluczyć.¹¹

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z następującymi stanami:¹²

• Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze
• Zastoinowa niewydolność serca
• Choroba niedokrwienna serca
• Choroba tętnic obwodowych
• Choroba naczyń mózgowych

U takich pacjentów naproksen sodowy należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka. Podobną ocenę należy przeprowadzić przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia u pacjentów z czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca i palenie tytoniu.¹³

Ciężkie reakcje skórne

W związku ze stosowaniem NLPZ bardzo rzadko zgłaszano ciężkie reakcje skórne, niektóre z nich zakończone zgonem, w tym:¹⁴

• Złuszczające zapalenie skóry
• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka

Największe ryzyko wystąpienia tych reakcji występuje na początku terapii – w większości przypadków reakcja występowała w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Przy wystąpieniu pierwszych objawów wysypki skórnej, zmian na błonach śluzowych lub innych objawów nadwrażliwości leczenie naproksenem należy natychmiast przerwać.¹⁵

W przypadku ospy wietrznej zaleca się unikanie stosowania naproksenu, gdyż nie można wykluczyć, że NLPZ mogą zaostrzać związane z nią zakażenia skóry i tkanek miękkich.¹⁶

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku częściej występują działania niepożądane związane ze stosowaniem NLPZ, szczególnie krwawienia i perforacje przewodu pokarmowego, które mogą prowadzić do zgonu. Ze względu na zmniejszający się z wiekiem klirens naproksenu, u tych pacjentów zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki.¹⁷

Reakcje anafilaktyczne

U pacjentów stosujących naproksen sodowy mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości. Reakcje anafilaktyczne (rzekomoanafilaktyczne) mogą pojawić się zarówno u pacjentów z nadwrażliwością w wywiadzie, jak i bez wcześniejszego narażenia na kwas acetylosalicylowy, inne NLPZ lub preparaty zawierające naproksen.¹⁸

Szczególne ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznych dotyczy pacjentów z:¹⁹

• Obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie
• Reaktywnością skurczu oskrzeli (np. astma)
• Zapaleniem błony śluzowej nosa
• Polipami nosa

Reakcje te mogą zagrażać życiu. Skurcz oskrzeli może być wywołany szczególnie u pacjentów z astmą, chorobą alergiczną lub nadwrażliwością na aspirynę w wywiadzie.²⁰

Wpływ na nerki

W związku ze stosowaniem naproksenu zgłaszano przypadki:²¹

• Zaburzeń czynności nerek
• Niewydolności nerek
• Ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek
• Krwiomoczu
• Białkomoczu
• Martwicy brodawek nerkowych
• Zespołu nerczycowego (sporadycznie)

Naproksen sodowy, podobnie jak inne NLPZ, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub chorobami nerek w wywiadzie, ponieważ hamuje on syntezę prostaglandyn, które mają znaczenie w utrzymaniu odpowiedniej perfuzji nerek.²²

Szczególną ostrożność należy zachować w stanach związanych ze zmniejszeniem objętości krwi i/lub przepływu krwi przez nerki, gdzie prostaglandyny nerkowe odgrywają ważną rolę w utrzymaniu perfuzji nerek. Podawanie naproksenu sodowego może w takich przypadkach spowodować zależne od dawki zmniejszenie syntezy prostaglandyn nerkowych i doprowadzić do dekompensacji lub ujawnienia niewydolności nerek.²³

Największe ryzyko takich reakcji dotyczy następujących grup pacjentów:²⁴

• Pacjenci z niewydolnością nerek
• Pacjenci z hipowolemią
• Pacjenci z niewydolnością serca
• Pacjenci z niewydolnością wątroby
• Pacjenci z niedoborem soli fizjologicznej
• Pacjenci leczeni lekami moczopędnymi
• Pacjenci leczeni inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE)
• Pacjenci leczeni antagonistami receptora angiotensyny
• Pacjenci w podeszłym wieku

U takich pacjentów naproksen sodowy należy stosować z dużą ostrożnością, monitorować stężenie kreatyniny w surowicy i/lub klirens kreatyniny oraz zapewnić odpowiednie nawodnienie. Należy rozważyć zmniejszenie dawki dobowej, aby zapobiec kumulacji metabolitów naproksenu sodowego.²⁵

Apo-Napro Forte jest przeciwwskazany u pacjentów z klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min, ponieważ u tych osób obserwowano kumulację metabolitów sodowych naproksenu.²⁶

Ponieważ naproksen i jego metabolity są w większości (95%) wydalane przez nerki poprzez przesączanie kłębuszkowe, zaleca się szczególną ostrożność u pacjentów ze znacznie zaburzoną czynnością nerek oraz monitorowanie stężenia kreatyniny w surowicy i/lub klirensu kreatyniny.²⁷

Hemodializa nie zmniejsza stężenia naproksenu w osoczu ze względu na jego wysoki stopień wiązania z białkami osocza.²⁸

U pacjentów ze zmniejszonym przepływem krwi przez nerki (zmniejszona objętość pozakomórkowa, marskość wątroby, dieta bezsodowa, zastoinowa niewydolność serca i istniejące wcześniej choroby nerek) należy ocenić czynność nerek przed i podczas leczenia naproksenem sodowym. W tej grupie znajdują się również pacjenci w podeszłym wieku oraz leczeni lekami moczopędnymi. W takich przypadkach zaleca się zmniejszenie dawki dobowej naproksenu sodowego, aby zapobiec nadmiernemu gromadzeniu się jego metabolitów.²⁹

Wpływ na wątrobę

Podobnie jak inne NLPZ, naproksen może powodować zwiększenie wartości niektórych parametrów czynnościowych wątroby. Nieprawidłowości w wątrobie mogą wynikać bardziej z nadwrażliwości niż z bezpośredniego działania toksycznego. W związku ze stosowaniem naproksenu sodowego zgłaszano ciężkie reakcje ze strony wątroby, w tym żółtaczkę i zapalenie wątroby (niektóre przypadki zakończone zgonem).³⁰

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, takimi jak przewlekła choroba alkoholowa wątroby czy inne postaci marskości wątroby, zmniejsza się całkowite stężenie naproksenu w osoczu, natomiast zwiększa się stężenie wolnej frakcji naproksenu. U tych pacjentów zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki leku.³¹

Zaburzenia hematologiczne

Naproksen sodowy zmniejsza agregację płytek krwi i wydłuża czas krwawienia. Należy mieć to na uwadze podczas oznaczania czasu krwawienia.³²

Pacjenci z zaburzeniami krzepnięcia krwi lub stosujący leki wpływające na hemostazę wymagają ścisłego monitorowania podczas terapii naproksenem sodowym. Szczególne ryzyko krwawienia dotyczy pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia lub poddawanych pełnemu leczeniu przeciwzakrzepowemu (np. pochodnymi dikumarolu).³³

Zaburzenia widzenia

Chociaż w badaniach nie wykazano zaburzeń widzenia związanych ze stosowaniem naproksenu sodowego, w rzadkich przypadkach u pacjentów leczonych NLPZ, w tym naproksenem sodowym, zgłaszano ciężkie przypadki zaburzeń oka, takie jak:³⁴

• Zapalenie brodawkowate
• Zapalenie nerwu pozagałkowego
• Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

Nie ustalono jednoznacznie związku przyczynowego między tymi zaburzeniami a stosowaniem naproksenu, jednak w przypadku wystąpienia zaburzeń widzenia podczas leczenia tym lekiem należy wykonać badanie okulistyczne.³⁵

Skojarzone stosowanie z innymi lekami

Należy unikać jednoczesnego stosowania naproksenu i innych NLPZ, w tym selektywnych inhibitorów COX-2, ze względu na skumulowane ryzyko wywołania poważnych działań niepożądanych związanych z tą grupą leków.³⁶

Wpływ na płodność

Stosowanie naproksenu sodowego może zaburzać płodność u kobiet i nie jest zalecane u pacjentek planujących ciążę. W przypadku kobiet mających trudności z zajściem w ciążę lub poddawanych diagnostyce w związku z niepłodnością, należy rozważyć zakończenie stosowania naproksenu sodowego.³⁷

Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków

Długotrwałe stosowanie jakichkolwiek leków przeciwbólowych w leczeniu bólu głowy może prowadzić do nasilenia dolegliwości. W takiej sytuacji lub przy podejrzeniu takiego stanu należy przerwać leczenie i skonsultować się z lekarzem. U pacjentów z częstymi lub codziennymi bólami głowy, pomimo regularnego stosowania leków przeciwbólowych, należy rozważyć rozpoznanie bólu głowy związanego z nadużywaniem leków.³⁸

Zawartość sodu

Apo-Napro Forte zawiera 50 mg sodu w jednej tabletce powlekanej, co odpowiada 2,5% zalecanego przez WHO maksymalnego dziennego spożycia 2 g sodu dla osoby dorosłej. Należy wziąć to pod uwagę u pacjentów na diecie z kontrolowaną zawartością sodu.³⁹