Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Alikval Duo

Produkt leczniczy Alikval Duo (wildagliptyna i metformina) wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na swoiste zagrożenia związane z poszczególnymi składnikami aktywnymi oraz ich skojarzeniem. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku przez pacjentów z cukrzycą typu 2.¹

Informacje ogólne

Należy pamiętać, że Alikval Duo nie jest odpowiedni dla wszystkich pacjentów z cukrzycą. Produkt ten nie zastępuje insuliny u pacjentów wymagających jej podawania i nie powinien być stosowany u pacjentów z cukrzycą typu 1.²

Substancje pomocnicze – ostrzeżenia

Produkt zawiera laktozę (93,5 mg w dawce 50 mg + 850 mg oraz 110 mg w dawce 50 mg + 1000 mg), dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³ Warto odnotować, że Alikval Duo zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴

Kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, ale poważne powikłanie metaboliczne związane ze stosowaniem metforminy. To zagrożenie dla życia powikłanie występuje najczęściej w przypadku ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia lub oddechowego, a także w posocznicy. Należy mieć świadomość, że w przypadkach nagłego pogorszenia czynności nerek dochodzi do kumulacji metforminy, co istotnie zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej.⁵

W przypadku odwodnienia spowodowanego ciężką biegunką, wymiotami, gorączką lub zmniejszoną podażą płynów, należy tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy i zalecić pacjentowi kontakt z lekarzem.⁶

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

U pacjentów leczonych metforminą należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia produktami, które mogą poważnie zaburzyć czynność nerek, takimi jak leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).⁷

Dodatkowe czynniki ryzyka rozwoju kwasicy mleczanowej to:

• Nadmierne spożycie alkoholu
• Niewydolność wątroby
• Źle kontrolowana cukrzyca
• Ketoza
• Długotrwałe głodzenie
• Stany związane z niedotlenieniem
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywołać kwasicę mleczanową⁸

Objawy i postępowanie w kwasicy mleczanowej

Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o objawach kwasicy mleczanowej, którą charakteryzuje:

• Duszność kwasicza
• Ból brzucha
• Skurcze mięśni
• Astenia (osłabienie)
• Hipotermia (obniżenie temperatury ciała)
• Śpiączka (w zaawansowanych przypadkach)⁹

W razie wystąpienia podejrzanych objawów, pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i poszukać pomocy medycznej. W badaniach laboratoryjnych charakterystyczne są: obniżone pH krwi (<7,35), zwiększone stężenie mleczanów w osoczu (>5 mmol/l) oraz zwiększona luka anionowa i stosunek mleczanów do pirogronianów.¹⁰

Stosowanie środków kontrastowych zawierających jod

Szczególną uwagę należy zwrócić na donaczyniowe podanie jodowych środków kontrastowych, które może prowadzić do nefropatii kontrastowej, powodując kumulację metforminy i zwiększone ryzyko kwasicy mleczanowej. W takich przypadkach należy:

1. Przerwać stosowanie metforminy przed badaniem lub podczas badania obrazowego
2. Nie podawać metforminy przez co najmniej 48 godzin po badaniu
3. Wznowić podawanie metforminy dopiero po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna¹¹

Monitorowanie czynności nerek

Ze względu na zawartość metforminy, konieczne jest regularne monitorowanie czynności nerek podczas leczenia produktem Alikval Duo:

• Wartość GFR (przesączania kłębuszkowego) powinna być oceniona przed rozpoczęciem leczenia
• Kontrola czynności nerek powinna być prowadzona w regularnych odstępach czasu podczas terapii
• Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR <30 ml/min
• Lek należy tymczasowo odstawić w sytuacjach mogących wpływać na czynność nerek¹²

Szczególną ostrożność należy zachować przy jednoczesnym stosowaniu leków, które mogą wpływać na czynność nerek, powodować istotne zmiany hemodynamiczne, hamować transport nerkowy lub zwiększać ogólnoustrojową ekspozycję na metforminę.¹³

Zaburzenia czynności wątroby

Alikval Duo nie powinien być stosowany u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, w tym u osób, u których aktywność AlAT lub AspAT przed leczeniem przekraczała 3-krotnie górną granicę normy (ULN).¹⁴

Monitorowanie aktywności enzymów wątrobowych

Zaburzenia czynności wątroby, w tym zapalenie wątroby, zgłaszano rzadko po zastosowaniu wildagliptyny. W większości przypadków przebiegały one bezobjawowo, bez następstw klinicznych, a wyniki prób wątrobowych normalizowały się po odstawieniu leku.¹⁵

Schemat monitorowania czynności wątroby powinien obejmować:

1. Wykonanie prób czynnościowych wątroby przed rozpoczęciem leczenia – dla ustalenia wartości wyjściowej
2. Monitorowanie czynności wątroby w odstępach trzymiesięcznych w pierwszym roku leczenia
3. Okresowe kontrole w kolejnych latach terapii¹⁶

U pacjentów ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz (AlAT, AspAT) należy:

• Powtórzyć próby wątrobowe w celu potwierdzenia wcześniejszego wyniku
• Wykonywać kolejne badania z większą częstotliwością aż do ustąpienia zaburzeń
• Przerwać leczenie produktem Alikval Duo, jeśli aktywność AspAT lub AlAT utrzymuje się na poziomie co najmniej 3-krotnie wyższym od górnej granicy normy¹⁷

Pacjenci, u których wystąpi żółtaczka lub inne objawy wskazujące na zaburzenia czynności wątroby, powinni niezwłocznie przerwać stosowanie produktu Alikval Duo.¹⁸

Ważne: po przerwaniu leczenia produktem Alikval Duo z powodu zaburzeń czynności wątroby i uzyskaniu prawidłowych wyników prób wątrobowych, nie należy ponownie rozpoczynać leczenia tym produktem.¹⁹

Zaburzenia skóry

W badaniach nieklinicznych wildagliptyny obserwowano zmiany chorobowe skóry u małp, obejmujące powstawanie pęcherzy i owrzodzeń na kończynach.²⁰ Mimo że w badaniach klinicznych nie stwierdzono zwiększonej częstości występowania takich zmian, po wprowadzeniu produktu do obrotu odnotowano przypadki pęcherzowych i złuszczających zmian skórnych.²¹

Z tego względu, w ramach rutynowej opieki nad pacjentami z cukrzycą, zaleca się monitorowanie stanu skóry, szczególnie pod kątem powstawania pęcherzy lub owrzodzeń.²²

Ostre zapalenie trzustki

Stosowanie wildagliptyny wiąże się z ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Należy poinformować pacjentów o charakterystycznych objawach tego powikłania.²³

Postępowanie w przypadku podejrzenia zapalenia trzustki:

• Przerwać stosowanie wildagliptyny przy podejrzeniu zapalenia trzustki
• W przypadku potwierdzenia ostrego zapalenia trzustki, nie należy wznawiać stosowania wildagliptyny
• Zachować szczególną ostrożność u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki w wywiadzie²⁴

Ryzyko hipoglikemii

Pochodne sulfonylomocznika mogą powodować hipoglikemię. U pacjentów otrzymujących wildagliptynę w skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika istnieje zwiększone ryzyko hipoglikemii. W takiej sytuacji można rozważyć podanie mniejszej dawki pochodnej sulfonylomocznika, aby zmniejszyć to ryzyko.²⁵

Zabiegi chirurgiczne

Podawanie metforminy musi zostać przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym wykonywanym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach od zabiegu chirurgicznego lub wznowienia odżywiania doustnego, pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzenia, że jest ona stabilna.²⁶