Zespół ucisku barku – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Zespół ucisku barku
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Ból barku, z miesięczną częstością występowania 7-26%, jest powszechną dolegliwością mięśniowo-szkieletową, a jego rokowanie jest zmienne. W przypadku zespołu ucisku barku (subacromial impingement syndrome) 60-90% pacjentów poprawia się przy leczeniu zachowawczym, jednak 40-50% zgłasza utrzymujący się ból po 6-12 miesiącach. Czynniki prognostyczne złego rokowania obejmują dłuższy czas trwania objawów, wysoką intensywność bólu, współistniejący ból szyi i dolnej części pleców, obustronny ból barku oraz ograniczenia funkcjonalne. Wartości kliniczne takie jak wyższe wyniki SPADI, wyższe wyniki bólu VAS oraz pozytywna odpowiedź analgetyczna po blokadzie stawu barkowo-obojczykowego (ACJ) mają znaczenie prognostyczne. Niskie wykształcenie (≤12 lat) i wcześniejszy ból barku predysponują do gorszych wyników po roku, natomiast wyższe wykształcenie i lepszy stan zdrowia zwiększają szanse na powrót do pracy (OR 4,3; 95% CI 1,3-14,9; p=0,02). Badania fizykalne barku nie wykazują istotnej wartości prognostycznej.

Prognoza zespołu ucisku barku (Zespół ucisku barku – prognoza)

Ból barku to jedna z najczęstszych dolegliwości mięśniowo-szkieletowych, z miesięczną częstością występowania w populacji między 7 a 26%. Ogólna prognoza dla bólu barku jest wysoce zmienna, przy czym 40-50% pacjentów zgłasza utrzymujący się ból 6-12 miesięcy po konsultacji z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej¹². W przypadku zespołu ucisku barku (subacromial impingement syndrome), który jest częstą przyczyną bólu barku, prognoza zależy od wielu czynników, w tym czasu trwania objawów przed rozpoczęciem leczenia, współistniejących chorób oraz zastosowanego leczenia.

Naturalna historia zespołu ucisku barku

Ogólnie rzecz biorąc, prognoza dla pacjentów z zespołem ucisku barku jest dobra, a 60-90% pacjentów poprawia się i nie ma objawów przy leczeniu zachowawczym³. Osoby zwykle zaczynają czuć się lepiej już po kilku tygodniach od rozpoczęcia leczenia, jednak całkowite wyleczenie barku może zająć kilka miesięcy. Niektórzy pacjenci mogą potrzebować leczenia i rehabilitacji nawet do roku⁴.

Mimo znacznej poprawy po 3 tygodniach i 12 miesiącach leczenia, badania pokazują, że tylko około 45% pacjentów osiąga doskonały wynik, a 16,7% pacjentów pozostaje w stanie takim samym lub gorszym niż wyjściowy po 12 miesiącach⁵. Umiarkowana część pacjentów nadal zgłasza ból i niepełnosprawność po 12 miesiącach, a wielu zgłasza nawrót bólu w tym okresie⁶.

Czynniki prognostyczne

Badania naukowe zidentyfikowały szereg czynników, które mogą przewidywać wyniki leczenia zespołu ucisku barku. Konsekwentnie związane z utrzymującymi się objawami po 6 tygodniach i 6 miesiącach są: dłuższy czas trwania objawów, stopniowy początek bólu i wysoka intensywność bólu przy pierwszej prezentacji⁷.

W badaniu Delphi z 2011 roku osiągnięto konsensus dotyczący najważniejszych czynników prognostycznych, które mogą przewidywać utrzymujący się ból barku (mniej niż 50% poprawy) 3 miesiące po zgłoszeniu się do podstawowej opieki zdrowotnej. Model statystyczny wyłonił następujące czynniki przewidujące utrzymujący się ból barku⁸:

Uraz sportowy (tak)
Dłuższy czas trwania objawów
Współistniejący ból dolnej części pleców
Obustronny ból barku
Ograniczenie funkcjonalne
Ból innej części kończyny górnej

⁸

Kompleksowy przegląd systematyczny przeprowadzony przez Kooijmana i współpracowników w 2015 roku znalazł przekonujące dowody, że nie ma związku prognostycznego z wynikami badania fizykalnego barku, w tym czy zakres ruchu jest ograniczony, stopień ograniczenia ruchu, siła mięśni czy wyjściowa diagnoza dużego rozdarcia stożka rotatorów⁸.

Czynniki, które najlepiej przewidywały złe rokowanie, to⁹:

Dłuższy czas trwania bólu
Większa intensywność bólu
Współistniejący ból szyi
Większa niepełnosprawność
Wcześniejszy ból barku

⁹

Predyktory wyniku po leczeniu

W badaniu pacjentów z bólem podbarkowym zidentyfikowano specyficzne predyktory doskonałych wyników po 3 i 12 miesiącach od leczenia¹⁰:

Doskonałe wyniki po 3 miesiącach

Wyższe całkowite wyniki SPADI (niepełnosprawności barku” class=”to-tag” data-termid=”39133″>Shoulder Pain and Disability Index) na początku badania
Niższe maksymalne zgłaszane wyniki bólu VAS w ciągu 48 godzin przed włączeniem do badania
Niższe wyniki bólu przy bolesnych testach wskaźnikowych przeprowadzonych podczas oceny kontrolnej po 3 tygodniach
Pozytywna odpowiedź analgetyczna (PAR) po diagnostycznym wstrzyknięciu środka miejscowo znieczulającego do stawu ramiennego
Obecność patologii kaletki podbarkowej

¹⁰

Doskonałe wyniki po 12 miesiącach

Zgłaszanie bólu, który nie łagodnieje lub jest najlepszy w spoczynku
Niższe zgłaszane wyniki bólu przy bolesnych testach wskaźnikowych przeprowadzonych podczas oceny kontrolnej po 3 tygodniach
Pozytywna odpowiedź analgetyczna (PAR) po blokadzie stawu barkowo-obojczykowego (ACJ)

¹⁰

Predyktory słabego wyniku

Słaby wynik po 3 miesiącach obserwacji był związany z¹⁰:

Wyższymi wynikami podskali FABQ Work (Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire) na początku badania
Wyższymi zgłaszanymi wynikami bólu przy bolesnych testach wskaźnikowych przeprowadzonych podczas oceny kontrolnej po trzech tygodniach

¹⁰

Słaby wynik po 12 miesiącach obserwacji był związany z¹⁰:

Niższym wynikiem podskali SF-8 General Health na początku badania
Pozytywną odpowiedzią analgetyczną (PAR) na diagnostyczną blokadę stawu barkowo-obojczykowego (ACJ)

¹⁰

Wpływ wykształcenia i statusu zdrowia

Interesujące jest, że wykształcenie okazało się najbardziej konsekwentnym predyktorem bólu i niepełnosprawności oraz statusu pracy po 1 roku u pacjentów z bólem podbarkowym¹¹. Niskie wykształcenie (12 lat lub mniej), wcześniejszy ból barku i wysoki początkowy wynik SPADI przewidywały wyższe wyniki SPADI (więcej bólu i niepełnosprawności) po 1 roku¹¹.

Wyższe wykształcenie i lepszy samooceniany stan zdrowia przewidywały pracę po 1 roku: iloraz szans (OR) 4,3 (95% CI (1,3 do 14,9)), p = 0,02 dla wykształcenia i OR = 1,06 (95% CI (1,0 do 1,1)), p = 0,001 dla zgłaszanego stanu zdrowia¹¹.

Ryzyko powikłań i progresji choroby

Jeśli zespół ucisku barku nie zostanie zdiagnozowany i leczony szybko i prawidłowo, może postępować do zwyrodnienia stożka rotatorów i ewentualnego rozdarcia³. Badanie przeprowadzone przez Quinlana i współpracowników wykazało, że u pacjentów leczonych zachowawczo z powodu tendinopatii stożka rotatorów, wskaźniki progresji do pełnego lub częściowego rozerwania po 1-2 latach, 2-5 latach i ponad 5 latach między badaniami MRI wynosiły odpowiednio 32%, 37% i 54%³.

Inne powikłania mogą obejmować progresję do zamrożonego barku (adhesive capsulitis), artropatię po rozdarciu stożka rotatorów i dystrofię współczulno-odruchową. Powikłania mogą również wynikać z operacji, wstrzyknięć, fizjoterapii lub leków³.

Znaczenie wczesnej odpowiedzi na leczenie

Krótkoterminowa zmiana objawów była rzadko badana, ale może być wysoce predykcyjna dla długoterminowego wyniku. Włączenie monitorowania tej wczesnej odpowiedzi do oceny prognostycznej osób z bólem barku może potencjalnie zapewnić lepsze wskazówki dotyczące decyzji o dalszym leczeniu².

Badania sugerują, że zmniejszenie lęku przed ruchem poprzez ćwiczenia może być skuteczną strategią terapeutyczną dla poprawy funkcji barku¹². Potrzebne są dalsze badania, aby ustalić, czy podgrupy osób z zespołem ucisku barku i kinesjofobią odnoszą większe korzyści z ćwiczeń specyficznych niż ogólnych, a także aby określić średnio- i długoterminową skuteczność kliniczną ćwiczeń specyficznych u osób z przewlekłym zespołem ucisku barku¹².

Modele prognostyczne i stratyfikacja ryzyka

Obecnie trwają badania mające na celu opracowanie i walidację wielozmiennego modelu predykcyjnego do wiarygodnego szacowania oczekiwanych poziomów bólu i niepełnosprawności w okresie 6 miesięcy obserwacji. Celem jest opracowanie narzędzia prognostycznego opartego wyłącznie na informacjach z samooceny, co pozwoli na przyszłe wykorzystanie narzędzia do badań przesiewowych podczas konsultacji zdalnych, jak i bezpośrednich z pracownikami służby zdrowia¹³.

Pomimo dowodów na wartość prognostyczną szeregu czynników, nie jest jasne, która kombinacja czynników prognostycznych optymalnie różnicuje pacjentów o wysokim i niskim ryzyku złego wyniku, przy ograniczonych dowodach na skuteczność predykcyjną istniejących modeli prognostycznych i ich przydatność w rutynowej praktyce klinicznej².

Podsumowanie czynników rokujących w zespole ucisku barku

W przypadku pacjentów z zespołem ucisku barku leczonych zgodnie z wytycznymi dla bólu barku w podstawowej opiece zdrowotnej, obserwuje się poprawę w zakresie bólu i niepełnosprawności w okresie 12 miesięcy. Jednak umiarkowana część pacjentów nadal zgłasza ból i niepełnosprawność po 12 miesiącach, a wielu zgłasza nawrót bólu w tym okresie⁶.

Ze względu na brak długoterminowych badań follow-up po interwencji, dostępne dane sugerują, że większość pacjentów pozostaje objawowa w średnim i długim okresie, niezależnie od ich wyjściowej diagnozy i czy otrzymali aktywne leczenie, czy nie⁹. W takich przypadkach ramy prognostyczne, które wykraczają poza diagnozę i uwzględniają szeroki zakres informacji biologicznych, psychologicznych i społecznych w celu przewidywania przyszłych wyników pacjenta, mogłyby stanowić podstawę do podejmowania decyzji i potencjalnie bardziej skutecznej i wydajnej opieki nad pacjentem⁹.

Wszystkie typy zespołu ucisku barku, w tym zapalenie ścięgien stożka rotatorów, są bardzo dobrze poddają się leczeniu. Jednak nie należy odkładać badania barku przez lekarza. Jeśli nie jest leczony, zespół ucisku barku może się pogorszyć i zwiększyć ryzyko powikłań lub poważniejszego urazu⁴.

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Predictors of the effects of treatment for shoulder pain: protocol of an individual participant data meta-analysis | Diagnostic and Prognostic Research | Full Text
https://diagnprognres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s41512-019-0061-x
Shoulder pain is one of the most common presentations of musculoskeletal pain with a 1-month population prevalence of between 7 and 26%. The overall prognosis of shoulder pain is highly variable with 40% of patients reporting persistent pain 1 year after consulting their primary care clinician. […] The overall prognosis of shoulder pain is highly variable with 4050% of patients reporting persistent pain 612months after consulting their primary care clinician. […] Despite evidence for prognostic value of a range of patient and disease characteristics, it is not clear whether some of these factors may also predict the effectiveness of specific treatments (such as corticosteroid injection, exercise, or surgery) in an individual or subgroups of similar individuals, i.e. modify or moderate the effect of treatment, and may inform decisions regarding the type of treatment likely to be most effective for specific (subgroups of) patients. […] There is a clear need for research investigating individual-level predictors of treatment effect in order to assess the possibility of better and more efficient targeting of shoulder pain treatments, potentially improving patient outcomes.
#2 Predicting pain and function outcomes in people consulting with shoulder pain: The PANDA-S clinical cohort and qualitative study protocol (ISRCTN 46948079) | medRxiv
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.05.26.21257208v1.full-text
Shoulder pain is common in primary care but achieving definitive diagnosis is contentious leading to uncertainty in management. […] The prognosis of shoulder pain is variable with 40-50% of patients reporting persistent pain 6-12 months after first consulting their general practitioner (GP) or physiotherapist, generating high costs to both healthcare and society. […] Despite evidence for the prognostic value for a range of factors, it is not clear which combination of prognostic factors optimally discriminates between patients at high versus low risk of poor outcome, with limited evidence for predictive performance of existing prognostic models and for their usefulness in routine clinical practice. […] Short-term symptom change has rarely been investigated but may be highly predictive of long-term outcome, and incorporating monitoring of this early response in the prognostic assessment of individuals with shoulder pain can potentially provide better guidance regarding decisions for further treatment.
#3 Shoulder Impingement Syndrome: Practice Essentials, Etiology, Epidemiology
https://emedicine.medscape.com/article/92974-overview
In general, prognosis for prompt and correct diagnosis and treatment of shoulder impingement syndrome is good, and 60-90% of patients improve and are symptom-free with conservative treatment. Surgical outcomes are promising in patients who fail conservative therapy. […] If shoulder impingement syndrome is not diagnosed and treated promptly and correctly, it can progress to rotator cuff degeneration and eventual tear. A study by Quinlan et al found that in patients treated conservatively for rotator cuff tendinopathy, the rates of progression to full or partial tear at 1-2 years, 2-5 years, and over 5 years between MRI scans were 32%, 37%, and 54%, respectively. […] Other complications may include progression to adhesive capsulitis, cuff tear arthropathy, and reflex sympathetic dystrophy. Complications also may result from surgery, injection, physical therapy, or medication.
#4 Shoulder Impingement (Rotator Cuff Tendinitis)
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/shoulder-impingement-rotator-cuff-tendinitis
How long does it take to recover from shoulder impingement? […] People usually start feeling better a few weeks after starting treatment, but it can take a few months for your shoulder to heal completely. Some people may need treatment and rehab for up to a year. […] Yes, all types of shoulder impingement including rotator cuff tendinitis are very treatable. But dont put off getting your shoulder examined by a healthcare provider. If its not treated, shoulder impingement can get worse and increase your risk of complications or a more severe injury.
#5 Journal of Rehabilitation Medicine – Shoulder pain patients in primary care â Part 1: Clinical outcomes over 12 months following standardized diagnostic workup, corticosteroid injections, and community-based care – HTML
https://www.medicaljournals.se/jrm/content/html/10.2340/16501977-1860
Shoulder pain is a common and disabling complaint. Recovery from shoulder pain can be slow and recurrence rates are high with 25% of those affected by shoulder pain reporting previous episodes, and 40 to 50% reporting persisting pain or recurrence at 12 months follow-up. […] The aim of this study was to document outcomes in shoulder pain patients over a 12-month period following a comprehensive and standardized diagnostic work up, management with community based care and a standardized protocol for steroid injection. Part 2 of this report presents predictive modelling for outcomes at 3 and 12 months follow-up. […] Though there was significant improvement at the 3 week and 12 month follow-up, 45% achieved an excellent outcome and a 16.7% of patients were the same or worse than baseline at 12 months.
#6 Journal of Rehabilitation Medicine – Shoulder pain patients in primary care â Part 1: Clinical outcomes over 12 months following standardized diagnostic workup, corticosteroid injections, and community-based care – HTML
https://www.medicaljournals.se/jrm/content/html/10.2340/16501977-1860
Patients managed in a manner broadly consistent with guidelines for shoulder pain in primary care, demonstrate improvement in pain and disability over a 12-month period. However, a moderate proportion still reported pain and disability at 12 months and many reported recurrence of pain during this period.
#7
https://journals.lww.com/pain/fulltext/2006/02000/clinical_prediction_rules_for_the_prognosis_of.6.aspx
Shoulder pain is common in primary care and has an unfavourable outcome in many patients. […] The objective of this study was to develop clinical prediction rules for calculating the absolute risk of persistent shoulder symptoms for individual patients, 6 weeks and 6 month after the first consultation in general practice. […] A longer duration of symptoms, gradual onset of pain and high pain severity at presentation were consistently associated with persistent symptoms at 6 weeks and 6 months. […] The discriminative validity of our prediction rules was satisfactory with area under the curves of 0.74 (95% CI 0.70, 0.79) at 6 weeks and 0.67 (95% CI 0.63, 0.71) at 6 months. […] The performance of our rules needs to be tested in other populations of patients with shoulder pain to enable valid and reliable use of the rules in everyday clinical practice.
#8
https://link.springer.com/article/10.1007/s40674-021-00184-z
Shoulder pain prognosis […] In 2011, a Delphi exercise took place to achieve consensus about the most important prognostic factors which would predict persistent shoulder pain (less than 50% improved) 3 months after presenting in primary care. […] The statistical model resulted in the following list of factors predicting persistent shoulder pain: sporting injury (yes); longer duration of symptoms; co-existent low back pain; bilateral shoulder pain; functional restriction; other upper limb pain. […] Subsequently, Kooijman and colleagues undertook a comprehensive systematic review of prognostic factors for shoulder pain in 2015. […] They found convincing evidence that there was no prognostic association with shoulder physical examination findings, including whether or not range of motion was restricted; degree of restriction of motion; muscle strength; or baseline diagnosis of a large rotator cuff tear.
#9
https://link.springer.com/article/10.1007/s40674-021-00184-z
In fact, the factors which best predicted poor prognosis were longer pain duration, higher pain intensity, co-existing neck pain, greater disability, and previous shoulder pain. […] As we have already seen, there are few long-term follow-up studies after intervention but those we have all appear to suggest that most patients remain symptomatic in the medium to long-term, no matter what their starting diagnosis was and whether or not they received active treatment. […] In such cases, a prognostic framework that extends beyond diagnosis and incorporates a wide range of biological, psychological, and social information to predict future patient outcomes, could provide a basis for decision making and potentially more effective and efficient patient care.
#10 Journal of Rehabilitation Medicine – Shoulder pain patients in primary care â Part 1: Clinical outcomes over 12 months following standardized diagnostic workup, corticosteroid injections, and community-based care – HTML
https://www.medicaljournals.se/jrm/content/html/10.2340/16501977-1860
Excellent outcomes at 3 months were associated with: Higher total SPADI scores at baseline, lower maximum reported pain VAS scores in the 48 h prior to enrolment in the study, lower pain scores with painful index tests carried out at the 3 week follow-up assessment, a PAR following diagnostic injection of local anaesthetic into the GHJ and the presence of subacromial bursa pathology. […] Excellent outcomes at 12 months were associated with: Report of pain not being eased or best when at rest, lower reported pain scores with painful index tests carried out at the 3 week follow-up assessment and a PAR following block of the ACJ. […] A poor outcome at 3 month follow up was associated with: Higher FABQ Work subscale scores at baseline and higher reported pain scores with painful index tests carried out at the three week follow up assessment. A poor outcome at 12 month follow-up was associated with a lower SF-8 General Health subscale score at baseline and a PAR to diagnostic block of the ACJ.
#11 Predictors of Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) and work status after 1 year in patients with subacromial shoulder pain | BMC Musculoskeletal Disorders | Full Text
https://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2474-11-218
Education was the most consistent predictor of pain and disability, and work status at 1 year follow-up. Also, baseline SPADI score, previous shoulder pain and self-reported health status predicted outcome. […] Low education, previous shoulder pain, and high baseline SPADI score predicted higher SPADI scores (more pain and disability) after 1 year. […] Higher education and also better self-reported health status predicted working after 1 year: OR of 4.3 (95% CI (1.3 to 14.9)), p = 0.02 for education, and OR = 1.06 (95% CI (1.0 to 1.1)), p = 0.001 for reported health status, respectively. […] We conclude that 12 or fewer years of education was the most consistent predictor of a poor outcome of pain and disability (SPADI score) and work status at 1 year follow-up. Baseline SPADI score, previous shoulder pain, and poor self-reported health status also predicted outcome.
#12 Specific versus general exercise programme in adults with subacromial impingement syndrome: a randomised controlled trial | BMJ Open Sport & Exercise Medicine
https://bmjopensem.bmj.com/content/9/3/e001646
In adults with SIS, specific exercises may have a larger effect than general exercises. […] However, most differences did not reach the minimum threshold to be considered clinically important and the evidence to support exercise as standard treatment warrant further study. […] The mediation analysis showed that decreasing fear of movement through exercise could be an effective therapeutic strategy for the improvement of shoulder function. […] Further studies are needed to determine if subgroups of people with SIS and kinesiophobia benefit more from specific than general exercises, as well as to determine the medium-term and long-term clinical effectiveness of specific exercises in people with chronic SIS.
#13 Predicting pain and function outcomes in people consulting with shoulder pain: The PANDA-S clinical cohort and qualitative study protocol (ISRCTN 46948079) | medRxiv
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.05.26.21257208v1.full-text
The overall aim of this study is to investigate the short and long-term outcomes of shoulder pain and to develop a prediction model using diagnostic and prognostic information that provides reliable individualised risk prediction for 6-month outcomes of shoulder pain and disability. […] We will develop and validate a multivariable prediction model for reliably estimating expected levels of pain and disability over 6 months follow-up. […] The prognostic model will be based on self-report information only, which will allow the future screening tool to be used during remote as well as face-to-face consultations with healthcare professionals.