Zespół rakowiczy
Epidemiologia
Zespół rakowiczy (carcinoid syndrome) jest klinicznym efektem działania hormonów i substancji wazoaktywnych wydzielanych przez nowotwory neuroendokrynne (NET), najczęściej z przerzutami do wątroby. Częstość występowania zespołu szacuje się na 0,27-2 przypadki na 100 000 osób rocznie, przy czym około 10-20% pacjentów z NET rozwija ten zespół. Najczęściej dotyczy to guzów jelita cienkiego (40%), układu oddechowego (13%) oraz kątnicy i wyrostka robaczkowego (25%). Średni wiek diagnozy wynosi około 60,9 lat, z nieznaczną przewagą kobiet, szczególnie w przypadku guzów trzustki i przewodu pokarmowego. Diagnostyka opiera się na ocenie klinicznej, biochemicznej (m.in. oznaczenie 5-HIAA w osoczu, NT-proBNP, chromograniny A) oraz obrazowej (TK, MRI, PET z 68Ga-DOTATATE/DOTATOC/Cu64-DOTATATE). Choroba rakowiakowa serca (CHD) występuje u 19-60% pacjentów z zespołem rakowiczym i jest głównym czynnikiem pogarszającym rokowanie, z 3-letnim przeżyciem na poziomie 31% w porównaniu do 68% u pacjentów bez zajęcia serca.
- Epidemiologia zespołu rakowitego
- Częstotliwość występowania zespołu rakowitego
- Demograficzna charakterystyka pacjentów
- Lokalizacja guzów pierwotnych związanych z zespołem rakowitym
- Nadzór nad pacjentami z zespołem rakowitym
- Diagnostyka i monitorowanie biochemiczne
- Nadzór nad chorobą rakowiakową serca
- Nadzór obrazowy
- Szczególne wyzwania nadzoru w różnych lokalizacjach guzów
- Trendy w epidemiologii zespołu rakowitego
Epidemiologia zespołu rakowitego
Zespół rakowiczy (carcinoid syndrome) jest wynikiem działania hormonów i innych substancji wazoaktywnych wydzielanych przez nowotwory neuroendokrynne (NET), najczęściej z przerzutami do wątroby. W ostatnich latach obserwuje się zwiększoną częstość występowania zespołu rakowitego, co odzwierciedla ogólny wzrost częstości występowania guzów neuroendokrynnych.12
Częstotliwość występowania zespołu rakowitego
Częstość występowania zespołu rakowitego szacuje się na około 0,27-2 przypadki na 100 000 osób rocznie.123 Według bazy danych SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) w Stanach Zjednoczonych, około 19% pacjentów z guzami neuroendokrynnymi rozwija zespół rakowiczy, przy czym odsetek ten wzrósł o 72% w latach 2000-2011 (z 11% do 19%).12 Ogólnie przyjmuje się, że zespół rakowiczy występuje u około 10-20% pacjentów z guzami neuroendokrynnymi.123
Roczna zapadalność na guzy neuroendokrynne wynosi około 6,98 przypadków na 100 000 osób, z chorobowością szacowaną na około 35 przypadków na 100 000 osób w Stanach Zjednoczonych.12 W Wielkiej Brytanii każdego roku diagnozuje się około 4000 pacjentów z nowotworami neuroendokrynnymi, jednak nie u wszystkich rozwija się zespół rakowiczy.1
Demograficzna charakterystyka pacjentów
Zespół rakowiczy najczęściej występuje u osób w wieku 50-70 lat, ze średnią wieku w momencie diagnozy wynoszącą około 60,9 lat.1234 Większość badań wskazuje na nieznacznie wyższą częstość występowania u kobiet niż u mężczyzn, choć rozkład płci może się różnić w zależności od umiejscowienia pierwotnego guza.123 Przewaga kobiet jest szczególnie widoczna w przypadku nowotworów neuroendokrynnych trzustki i przewodu pokarmowego.12
Pod względem rozkładu etnicznego, większość badań wskazuje na wyższą częstość występowania zespołu rakowitego wśród osób rasy kaukaskiej, choć niektóre nowsze dane sugerują wyższą częstość u osób rasy czarnej.123 W badaniu na podstawie bazy danych SEER Medicare, zespół rakowiczy był częstszy u kobiet niż u mężczyzn oraz częstszy u osób rasy białej niż u osób rasy czarnej, Latynosów lub osób innych ras.1
Lokalizacja guzów pierwotnych związanych z zespołem rakowitym
Zespół rakowiczy najczęściej występuje w przypadku guzów neuroendokrynnych zlokalizowanych w jelicie cienkim (40%), układzie oddechowym (13%), okrężnicy/odbytnicy (10%) oraz kątnicy/wyrostku robaczkowym (25%).1 Znacznie rzadziej zespół rakowiczy występuje w przypadku guzów dwunastnicy, odbytnicy, ośrodkowego układu nerwowego, żołądka (typ 1), okrężnicy lub wyrostka robaczkowego (1%), natomiast jest ponad 8-krotnie częstszy w przypadku guzów innych obszarów jelita cienkiego, układu oddechowego, trzustki, guzów żołądka typu 3 i uchyłka Meckela.1
Zespół rakowiczy występuje szczególnie często (do 50%) w przypadku guzów jelita cienkiego pochodzących ze środkowej części przewodu pokarmowego, rzadziej w przypadku rakowiaków oskrzeli.1 Ogólnie, około 35% nowotworów neuroendokrynnych jelita cienkiego jest związanych z zespołem rakowitym.1
Nadzór nad pacjentami z zespołem rakowitym
Diagnostyka i monitorowanie biochemiczne
Diagnoza zespołu rakowitego opiera się na kombinacji odpowiednich ocen klinicznych, biochemicznych i radiologicznych.1 W ostatnich latach zaszły istotne zmiany w diagnostyce, w tym możliwość oceny poziomu kwasu 5-hydroksyindolooctowego (5-HIAA) w osoczu zamiast tradycyjnego oznaczania 5-HIAA w moczu dobowym.1
Do biomarkerów proponowanych do identyfikacji i oceny nasilenia choroby rakowiakowej serca (CHD) należą:1
- N-końcowy propeptyd natriuretyczny typu B (NT-proBNP)
- Chromogranina A (CgA)
- Transformujący czynnik wzrostu (TGF)
- Czynnik wzrostu fibroblastów (FGF)
- Kwas 5-hydroksyindolooctowy (5-HIAA)
Nadzór nad chorobą rakowiakową serca
Choroba rakowiakowa serca (CHD) jest jednym z najpoważniejszych powikłań zespołu rakowitego, występującym u około 50-60% pacjentów z tym zespołem.12 W dużej serii przypadków obejmującej 132 pacjentów z zespołem rakowitym, badanie echokardiograficzne wykryło objawy CHD u 74 pacjentów (56%).1 Nowsze badanie prospektywne obejmujące 252 pacjentów z zespołem rakowitym wykazało niższą częstość występowania CHD (19,4%) po medianie obserwacji wynoszącej 29 miesięcy.1
Zarówno wytyczne Europejskiego Towarzystwa Guzów Neuroendokrynnych (ENETS), jak i konsensus ekspertów zalecają badania przesiewowe w kierunku CHD u wszystkich pacjentów z przerzutowym rakowiakiem lub zespołem rakowitym, obejmujące:123
- Szczegółowy wywiad kardiologiczny i badanie fizykalne
- Oznaczenie poziomu NT-proBNP
- Przezklatkowe badanie echokardiograficzne (TTE)
Zalecana częstotliwość nadzoru echokardiograficznego:123
- Pacjenci bez CHD: badanie raz w roku
- Pacjenci z łagodną CHD: badanie co 6 miesięcy
- Pacjenci z umiarkowaną lub ciężką CHD: badanie co 3 miesiące
Nadzór obrazowy
Badania obrazowe odgrywają kluczową rolę w całościowej ocenie pacjentów z zespołem rakowitym.1 Zalecane metody obrazowania obejmują:1
- Tomografię komputerową (TK)
- Rezonans magnetyczny (MRI)
- Obrazowanie receptorów somatostatynowych, w tym:
- PET z 68Ga-DOTATATE
- PET z 68Ga-DOTATOC
- PET z Cu64-DOTATATE
Badania obrazowe są niezbędne do określenia globalnego obciążenia nowotworem i przerzutów do wątroby, oceny statusu receptorów somatostatynowych, oceny tempa wzrostu guza oraz ewentualnych terapii lokoregionalnych.1
Szczególne wyzwania nadzoru w różnych lokalizacjach guzów
Istnieją istotne różnice w strategiach nadzoru w zależności od lokalizacji pierwotnego guza neuroendokrynnego. Na przykład, badanie retrospektywne dotyczące rakowiaków dwunastnicy wykazało, że głównym predyktorem nawrotu jest obecność dodatnich marginesów guza przy pierwotnej resekcji. Pacjenci z ujemnymi marginesami nie mieli nawrotów w 3-letnim okresie obserwacji, co sugeruje, że długoterminowy nadzór może nie być konieczny w tej podgrupie pacjentów.1
Obecnie nadal brakuje jasnych wytycznych dotyczących kierowania i obserwacji pacjentów z przypadkowo zdiagnozowanymi guzami neuroendokrynnymi przewodu pokarmowego, szczególnie w warunkach szpitali rejonowych.12 Potrzebne są większe wieloośrodkowe badania w celu określenia optymalnej strategii nadzoru u pacjentów poddawanych endoskopowej resekcji guzów neuroendokrynnych dwunastnicy.1
Trendy w epidemiologii zespołu rakowitego
Wzrost częstości występowania
W ostatnich dekadach obserwuje się znaczący wzrost częstości występowania guzów neuroendokrynnych i związanego z nimi zespołu rakowitego.123 Wzrost ten jest przypisywany kilku czynnikom:1
- Udoskonalonym technikom diagnostycznym, w tym powszechnemu wykorzystaniu tomografii komputerowej i endoskopii
- Postępom w medycynie nuklearnej i patologii immunohistochemicznej prowadzącym do lepszej klasyfikacji diagnostycznej
- Zwiększonej świadomości choroby wśród lekarzy
- Prawdziwemu wzrostowi częstości występowania guzów
Dane z bazy SEER wykazują 6,4-krotny wzrost zapadalności skorygowanej względem wieku w latach 1973-2012 (z 1,09 do 6,98 na 100 000), z największymi wzrostami w płucach (1,49/100 000), przewodzie pokarmowym (3,56/100 000) i guzach o nieznanym umiejscowieniu pierwotnym (0,84/100 000).1
Wzrost częstości występowania obserwuje się również w przypadku guzów karcinoidalnych. W badaniu przeprowadzonym przez Kasumova i wsp., częstość diagnozowania guzów karcinoidalnych wzrosła z 36 (5,7%) w 2004 roku do 497 (27,7%) w 2013 roku.1
Wskaźniki przeżycia
Obecność zespołu rakowitego wiąże się z gorszym przeżyciem całkowitym, szczególnie w przypadku rozwoju powikłań kardiologicznych:12
- Pacjenci z zespołem rakowitym mają ogólne przeżycie wynoszące 4,7 roku, w porównaniu do 7,1 roku u pacjentów bez objawów zespołu rakowitego
- Obciążenie nowotworem jest opisywane jako jeden z najistotniejszych czynników wpływających na śmiertelność związaną z zespołem rakowitym
- Pacjenci z chorobą rakowiakową serca mają szacunkowy 3-letni wskaźnik przeżycia wynoszący 31%, w porównaniu do 68% u pacjentów z zespołem rakowitym bez zajęcia serca
Ogólne wskaźniki przeżycia dla guzów karcinoidalnych są jednak lepsze w porównaniu z czynnościowymi i nieczynnościowymi guzami neuroendokrynnymi, z 5-letnimi wskaźnikami przeżycia wynoszącymi odpowiednio 63,1%, 58,3% i 52,6%.1 Przeżycie pacjentów poddawanych resekcji znacząco poprawia się w przypadku guzów karcinoidalnych (89,2%) w porównaniu do guzów czynnościowych i nieczynnościowych (odpowiednio 76,6% i 78,7%).1
Nowe kierunki w nadzorze
Obserwuje się rosnące znaczenie rejestrów pacjentów, takich jak rejestr SwissNet, które stanowią potężne narzędzia do identyfikacji, obserwacji i oceny długoterminowych wyników u pacjentów z rzadkimi patologiami związanymi z guzami neuroendokrynnymi, w tym z zespołem rakowiakowym serca.12
Badanie retrospektywne 23 pacjentów z chorobą rakowiakową serca wpisanych do bazy danych SwissNet wykazało, że wczesna diagnoza z nadzorem echokardiograficznym choroby rakowiakowej serca w przebiegu choroby NET była korzystna dla ogólnego przeżycia.1
Konieczna jest dokładna obserwacja laboratoryjna obejmująca markery takie jak NT-proBNP, 5-HIAA i chromogranina A, ocena objawów klinicznych, w tym bólu brzucha, biegunki, zaczerwienienia, oraz obciążenia nowotworem, aby ocenić stan choroby i jej progresję.1
Potrzebne są współpracujące, wieloośrodkowe badania prospektywne w celu oszacowania częstości występowania, chorobowości i przebiegu klinicznego CHD, a także oceny, czy nowsze terapie, takie jak ewerolimus i telotriostat, wpływają na progresję CHD i zwłóknienia pozasercowego.1
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.