Zapalenie divertikul
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Prognoza u pacjentów z zapaleniem uchyłków jelita grubego zależy od nasilenia choroby, obecności powikłań oraz współistniejących schorzeń. Większość przypadków, w tym powikłane zapalenie, ustępuje pod wpływem leczenia zachowawczego, a śmiertelność jest niska, z wyjątkiem sytuacji perforacji jelita lub pęknięcia ropnia. Spośród pacjentów z uchyłkowatością, 80-85% pozostaje bezobjawowych, około 5% rozwija zapalenie, a 15-25% z nich doświadcza powikłań wymagających interwencji chirurgicznej. Czynniki ryzyka cięższego przebiegu to immunosupresja, choroby współistniejące, stosowanie leków przeciwzapalnych oraz młodszy wiek, który może wiązać się z opóźnioną diagnozą. Nawrót zapalenia po pierwszym epizodzie wynosi 20% w ciągu 5 lat, a u pacjentów leczonych zachowawczo wskaźnik ten wzrasta do 20-35%, z 8-14% odsetkiem operacji w perspektywie 7-13 lat. Wysoki BMI (≥30 kg/m²) zwiększa ryzyko zapalenia i powikłań, w tym konieczności stomii po operacji ropnia.
Prognoza w zapaleniu uchyłków jelita (Zapalenie divertikul) – Overview
Prognoza u pacjentów z zapaleniem uchyłków jelita (diverticulitis) zależy od kilku kluczowych czynników, takich jak: nasilenie choroby, obecność powikłań oraz współistniejące problemy medyczne. Warto podkreślić, że jedynie niewielki odsetek pacjentów doświadcza powikłanego zapalenia uchyłków, a jeszcze mniejsza część wymaga interwencji chirurgicznej.12
W większości przypadków, nawet powikłane zapalenie uchyłków ustępuje szybko i całkowicie pod wpływem odpowiedniego leczenia. Co ważne, zapalenie uchyłków nie powinno wpływać na ogólną długość życia pacjenta. Jedynie w mało prawdopodobnym przypadku perforacji jelita lub pęknięcia ropnia istnieje ryzyko zagrażających życiu powikłań.1
Spośród pacjentów z uchyłkowatością jelita, 80-85% pozostaje bezobjawowych. Około 5% rozwija zapalenie uchyłków, a 15-25% z tych z zapaleniem rozwija powikłania prowadzące do interwencji chirurgicznej. Do powikłań tych należą: tworzenie ropni, perforacja jelita, zapalenie otrzewnej i tworzenie przetok.2
Czynniki ryzyka gorszej prognozy
Zapalenie uchyłków może być cięższą chorobą u pacjentów z pewnymi cechami klinicznymi:23
- Osoby z immunosupresją
- Pacjenci ze znaczącymi chorobami współistniejącymi
- Osoby przyjmujące leki przeciwzapalne
Młodsi pacjenci z zapaleniem uchyłków mogą mieć cięższą postać choroby, prawdopodobnie z powodu opóźnienia w diagnozie i leczeniu. Pacjenci z obniżoną odpornością mają znacząco wyższą zachorowalność i śmiertelność z powodu zapalenia uchyłków esicy.2
Powikłania zapalenia uchyłków mogą być poważniejsze u pacjentów z immunosupresją (zakażonych HIV, po przeszczepach narządów, stosujących długoterminowo kortykosteroidy). U tych pacjentów istnieje większe ryzyko perforacji.3
Ryzyko nawrotu zapalenia uchyłków
Po pierwszym epizodzie ostrego zapalenia uchyłków, 5-letni wskaźnik nawrotów wynosi 20%. Pacjenci z zapaleniem uchyłków, którzy są leczeni zachowawczo (tj. nie przechodzą operacji) mają wskaźnik nawrotów wynoszący 20-35%.2
W badaniu obejmującym 252 pacjentów, po 7 latach odnotowano 47% wskaźnik nawrotów. Odsetek operacji u tych pacjentów wynosił 8% po 7 latach i wzrósł do 14% po 13 latach. Nawrót po resekcji chirurgicznej wahał się od 1% do 3%. Śmiertelność z powodu powikłań u pacjentów z nawracającą chorobą w tym badaniu wynosiła 1%.2
Inne badanie obejmujące 337 pacjentów hospitalizowanych z powodu powikłanego zapalenia uchyłków wykazało związek między perforacją a śmiertelnością u osób bez wcześniejszej historii zapalenia uchyłków. Spośród pacjentów z powikłanym zapaleniem uchyłków, 53% prezentowało pierwszy epizod choroby.3
Czynniki ryzyka związane z otyłością
Wiele badań wykazało znaczący związek między otyłością a ryzykiem rozwoju zapalenia uchyłków. W dużym prospektywnym badaniu obejmującym 47 228 mężczyzn pracujących w służbie zdrowia, mężczyźni z indeksem masy ciała (BMI) co najmniej 30 kg/m² mieli wyższe względne ryzyko 1,78 dla zapalenia uchyłków w porównaniu z mężczyznami z BMI poniżej 21 kg/m², po uwzględnieniu innych czynników ryzyka.3
U pacjentów poddawanych operacji z powodu ropnia uchyłkowego, ryzyko całkowitego wytworzenia stomii wzrasta wraz z wyższym BMI.4
Predyktory niepowodzenia leczenia zachowawczego
Leczenie zachowawcze jest terapią pierwszego rzutu w ostrym zapaleniu uchyłków jelita grubego bez ciężkich powikłań, ale niepowodzenie leczenia może zwiększyć czas hospitalizacji, koszty medyczne i chorobowość.5
Czynniki predykcyjne niepowodzenia leczenia zachowawczego
Analiza wieloczynnikowa wykazała, że wiek ≥50 lat (iloraz szans [OR], 2,54; 95% przedział ufności [CI], 1,27-5,08; P = 0,008), nawracające epizody (OR, 4,78; 95% CI, 2,38-9,61; P ≤ 0,001) i wyższe poziomy CRP (OR, 1,08; 95% CI, 1,03-1,12; P = 0,001) były czynnikami predykcyjnymi niepowodzenia leczenia zachowawczego, ale nie stopień w zmodyfikowanej klasyfikacji Hinchey (P = 0,159).56
Wskaźniki niepowodzenia leczenia zachowawczego różnią się w poszczególnych badaniach, a nawet do 67% pacjentów doświadcza niepowodzenia i nawrotu z utrzymującą się chorobą.6
Poziom CRP jako czynnik predykcyjny
W analizie wieloczynnikowej wysoki poziom CRP (≥170 mg/L) był istotnym czynnikiem predykcyjnym niepowodzenia leczenia. Pacjenci z zapaleniem uchyłków bez powikłań z poziomem CRP ≥170 mg/L są narażeni na wyższe ryzyko niepowodzenia leczenia bez antybiotyków.7
Znaczenie rozmiarów ropnia w prognozowaniu
Średnica ropnia większa niż 3 cm jest predykcyjnym czynnikiem ryzyka niepowodzenia leczenia nieoperacyjnego. Ropień większy niż 3 cm średnicy (makro-ropień) jest jedynym istotnym czynnikiem predykcyjnym niepowodzenia leczenia, definiowanym jako nawracający lub przetrwały ropień, pogorszenie kliniczne oraz późniejsza pilna lub nagła operacja.4
Obecność makro-ropnia była istotnie związana z wyższymi wskaźnikami konwersji do operacji otwartej, wyższym całkowitym wytworzeniem stomii oraz przedłużonym całkowitym i pooperacyjnym pobytem w szpitalu w porównaniu z mniejszymi ropniami (≤3 cm).4
Skale prognostyczne w zapaleniu uchyłków
Skala PACO-D
Skala PACO-D (Predictive Assessment of Complicated Diverticulitis) może być praktycznym narzędziem klinicznym do identyfikacji pacjentów o najwyższym ryzyku powikłanego ostrego zapalenia uchyłków kierowanych do oddziału ratunkowego, co pozwala na odpowiednie przydzielenie zasobów diagnostycznych i terapeutycznych.89
Siłą tej skali jest to, że może być zastosowana natychmiast przy łóżku pacjenta, ponieważ zawiera sześć elementów rutynowo ocenianych u pacjentów zgłaszających się do SOR z ostrymi objawami brzusznymi.10
Skala PACO-D, opracowana na dużej próbie pacjentów z ostrym zapaleniem uchyłków, a następnie zweryfikowana w równie dużej prospektywnej kohorcie, może stanowić użyteczny model prognostyczny w postępowaniu z pacjentami z ostrym zapaleniem uchyłków kierowanymi do SOR. Może pomóc lekarzom szybko zidentyfikować pacjentów z wysokim ryzykiem powikłanego ostrego zapalenia uchyłków, co pozwala na ostrzeżenie o gorszym rokowaniu i, w konsekwencji, odpowiednie segregowanie i leczenie pacjentów.109
Posiadanie wiarygodnego narzędzia diagnostycznego zdolnego do przewidywania ciężkości ostrego zapalenia uchyłków przy początkowej prezentacji i oszacowania wyniku leczenia tych pacjentów sprawiłoby, że lekarze oddziałów ratunkowych byliby bardziej pewni, koncentrując się na diagnostycznych i terapeutycznych wysiłkach w przypadkach powikłanych i, w konsekwencji, w leczeniu łagodnych przypadków ambulatoryjnie.8
Znaczenie wczesnej identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka
Niezwykle ważne jest zidentyfikowanie pacjentów z ostrym zapaleniem uchyłków, którzy są narażeni na najwyższe ryzyko wystąpienia powikłanej choroby, a w konsekwencji gorszego wyniku leczenia.109
Rzeczywiście, powikłania występują u około 12% pacjentów z ostrym zapaleniem uchyłków, a śmiertelność po powikłanym zapaleniu uchyłków jest najwyższa wśród osób z perforacją lub ropniami.9
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.