Zakrzepica żył głębokich – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Zakrzepica żył głębokich
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Zakrzepica żył głębokich (DVT) stanowi poważne zagrożenie dla życia, zwłaszcza w kontekście powikłań takich jak zatorowość płucna (PE), która jest główną przyczyną śmiertelności wewnątrzszpitalnej. W badaniu obejmującym 14 629 osobolat, 7-dniowy wskaźnik przeżycia wyniósł 74,8% (DVT: 96,2%; PE+/-DVT: 59,1%), 30-dniowy 72,0% (DVT: 94,5%; PE+/-DVT: 55,6%), a roczny 63,6% (DVT: 85,4%; PE+/-DVT: 47,7%). Objawowa zatorowość płucna jest niezależnym predyktorem obniżonego przeżycia do 3 miesięcy od wystąpienia, co wskazuje na konieczność zróżnicowanego podejścia terapeutycznego. Kluczowe czynniki ryzyka progresji SVT do DVT i/lub PE to podeszły wiek, płeć męska, historia VTE, obecność nowotworu złośliwego oraz brak żylaków, co pozwala na selekcję pacjentów wymagających pilnej diagnostyki ultrasonograficznej i leczenia przeciwzakrzepowego.

Zakrzepica żył głębokich – Prognoza (przewidywanie wyniku)

Wskaźniki przeżycia
Czynniki ryzyka progresji choroby
Diagnostyka i jej wpływ na prognozę
Długoterminowe powikłania
Proces leczenia i monitorowanie
Śmiertelność związana z DVT
Diagnostyka zatorowości płucnej
Kolejne rozdziały

Zakrzepica żył głębokich – Prognoza (przewidywanie wyniku)

Zakrzepica żył głębokich (DVT) to choroba potencjalnie śmiertelna, której przebieg i rokowanie zależą od wielu czynników. Chociaż większość przypadków zakrzepicy żył głębokich przebiega bezobjawowo i ulega spontanicznej resorpcji bez powikłań, część przypadków może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, w tym zatorowości płucnej (PE), która jest główną przyczyną możliwej do uniknięcia śmiertelności wewnątrzszpitalnej.¹

Wskaźniki przeżycia

Badania populacyjne wykazały istotnie gorsze przeżycie pacjentów z zakrzepicą żył głębokich niż oczekiwano by w populacji ogólnej. Obserwacja obejmująca 14 629 osobolat wykazała, że wskaźniki przeżycia wynoszą:²

7-dniowy wskaźnik przeżycia: 74,8% (DVT: 96,2%; PE+/-DVT: 59,1%)
30-dniowy wskaźnik przeżycia: 72,0% (DVT: 94,5%; PE+/-DVT: 55,6%)
Roczny wskaźnik przeżycia: 63,6% (DVT: 85,4%; PE+/-DVT: 47,7%)

Zauważalna jest istotna różnica w przeżywalności między pacjentami z izolowaną zakrzepicą żył głębokich a pacjentami, u których wystąpiła zatorowość płucna. Objawowa zatorowość płucna (z lub bez DVT) jest niezależnym predyktorem zmniejszonego przeżycia przez okres do 3 miesięcy od wystąpienia, co sugeruje, że leczenie tych dwóch stanów powinno być zróżnicowane.²

Czynniki ryzyka progresji choroby

Identyfikacja czynników predykcyjnych pogorszenia stanu pacjenta jest kluczowa w określaniu rokowania. Najczęściej raportowanymi czynnikami predykcyjnymi progresji zakrzepicy żył powierzchownych (SVT) do zakrzepicy żył głębokich (DVT) i/lub zatorowości płucnej (PE) są:³⁴

Podeszły wiek – zwiększone ryzyko progresji u starszych pacjentów
Płeć męska – mężczyźni mają większe ryzyko progresji
Historia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE) – wcześniejsze epizody zwiększają ryzyko
Nowotwór złośliwy – obecność choroby nowotworowej istotnie podnosi ryzyko
Brak żylaków – paradoksalnie, brak żylaków wiąże się z większym ryzykiem progresji

³⁴⁵

Kombinacja tych czynników predykcyjnych może pomóc w identyfikacji pacjentów z wyższym ryzykiem powikłań zakrzepowych, kwalifikując ich do skierowania na badanie ultrasonograficzne lub natychmiastowego rozpoczęcia leczenia przeciwzakrzepowego. Z drugiej strony, brak tych predyktorów może pomóc zidentyfikować większość pacjentów z zakrzepicą żył powierzchownych o niższym ryzyku powikłań zakrzepowych, dla których leczenie przeciwzakrzepowe (a tym samym narażenie na niepożądane ryzyko krwawienia) jest nieuzasadnione.⁴

Diagnostyka i jej wpływ na prognozę

Wczesna i dokładna diagnostyka ma kluczowe znaczenie dla poprawy rokowania. W pacjentów z pośrednim do wysokiego prawdopodobieństwem wystąpienia DVT, sama negatywna ultrasonografia jest niewystarczająca do wykluczenia diagnozy DVT. Zaleca się dalszą ocenę, w tym sprawdzenie poziomu d-dimerów i powtórzenie badania ultrasonograficznego po tygodniu, jeśli poziom d-dimerów jest podwyższony.⁶

Rozwijane są również nowoczesne metody wspomagane przez sztuczną inteligencję. Algorytmiczne podejście do diagnostyki DVT przy użyciu uczenia maszynowego (ML) i ultrasonografii wykazuje obiecujące wyniki:⁷

Czułość w przedziale ufności 95% CI: 0,82-0,94
Swoistość: 0,70-0,82
Wartość predykcyjna dodatnia: 0,65-0,89
Wartość predykcyjna ujemna: 0,99-1,00

⁷

Warto zauważyć, że pozytywny wynik takiego badania zawsze prowadzi do potwierdzającego badania przez eksperta, który również podejmuje decyzje dotyczące leczenia, biorąc pod uwagę dodatkowe kryteria, takie jak na przykład wiek zakrzepu.⁷

Długoterminowe powikłania

Główną długoterminową chorobowością po DVT jest zespół pozakrzepowy, który komplikuje około jednej czwartej przypadków objawowej proksymalnej zakrzepicy żył głębokich. Większość przypadków rozwija się w ciągu 2 lat po wystąpieniu DVT. Rozwój zespołu pozakrzepowego i przewlekłej niewydolności żylnej może powodować znaczne negatywne skutki dla jakości życia, porównywalne do chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca, obturacyjna choroba płuc i niewydolność serca.¹

Proces leczenia i monitorowanie

Rozpad zakrzepu DVT może trwać od kilku miesięcy do roku, dlatego pacjenci muszą kontynuować przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych zgodnie z zaleceniami i nosić pończochy uciskowe do momentu, gdy lekarz zdecyduje o ich zaprzestaniu. Może być konieczne wykonanie badań krwi w celu upewnienia się, że pacjent otrzymuje odpowiednią dawkę leków przeciwzakrzepowych. Lekarz może również zalecić wykonanie dodatkowych badań ultrasonograficznych w późniejszym terminie, aby sprawdzić, czy zakrzep nadal znajduje się w tym samym miejscu, czy stan się poprawia, czy też zakrzep się powiększa.⁸

Co roku co najmniej 1 milion Amerykanów doświadcza zakrzepicy żył głębokich. Dostępnych jest kilka metod leczenia, a lekarz może dostosować opiekę do indywidualnej sytuacji pacjenta. W przypadku przepisania leków przeciwzakrzepowych, istotne jest przestrzeganie wszystkich wizyt kontrolnych, aby upewnić się, że pacjent otrzymuje właściwą dawkę.⁸

Śmiertelność związana z DVT

Śmiertelność w przebiegu zakrzepicy żył głębokich wynika głównie z masywnej zatorowości płucnej, która powoduje nawet 100 000 zgonów rocznie w Stanach Zjednoczonych.¹ W ciągu jednego miesiąca od diagnozy wskaźnik śmiertelności wynosi około 6% u pacjentów z DVT i 12% u pacjentów z zatorowością płucną.⁶

W porównaniu z DVT, zatorowość płucna częściej kończy się śmiercią, ma wyższy wskaźnik nawrotów i występuje z mniej specyficznymi objawami, co może utrudniać szybką diagnozę i wpływać na rokowanie.⁶

Diagnostyka zatorowości płucnej

U pacjentów z pośrednim do wysokiego ryzykiem zatorowości płucnej, pozytywna wartość predykcyjna angiografii CT wynosi 92-96%. Jednakże, badanie to nie może wiarygodnie wykluczyć zatorowości płucnej, gdy prawdopodobieństwo kliniczne jest wysokie. U pacjentów z wysokim klinicznym prawdopodobieństwem zatorowości płucnej, negatywna wartość predykcyjna wynosi tylko 60%.⁶

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Deep Venous Thrombosis (DVT): Practice Essentials, Background, Anatomy
https://emedicine.medscape.com/article/1911303-overview
Most cases of deep venous thrombosis (DVT) are occult and usually resolve spontaneously without complication. […] The principal long-term morbidity from DVT is postthrombotic syndrome, which complicates about a quarter of cases of symptomatic proximal DVT; most cases develop within 2 years afterward. […] The development of postthrombotic syndrome and chronic insufficiency may cause significant negative effects on quality of life comparable to chronic diseases, such as diabetes, obstructive lung disease, and heart failure. […] Pulmonary embolism (PE) is the leading cause of preventable in-hospital mortality. […] Death from DVT is attributed to massive PE, which causes as many as 100,000 deaths annually in the United States.
#2 Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based, cohort study – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10074952/
During 14 629 person-years of follow-up, 1333 patients died. Seven-day, 30-day, and 1-year VTE survival rates were 74.8% (DVT, 96.2%; PE+/-DVT, 59.1%), 72.0% (DVT, 94.5%; PE+/-DVT, 55.6%), and 63.6% (DVT, 85.4%; PE+/-DVT, 47.7%), respectively. […] Observed survival after DVT, PE+/-DVT, and overall was significantly worse than expected for Minnesota whites of similar age and sex (P.001). […] Survival after VTE, and especially after PE+/-DVT, is much worse than reported, and significantly less than expected survival. Compared with DVT alone, symptomatic PE+/-DVT is an independent predictor of reduced survival for up to 3 months after onset, implying that treatment for the 2 disorders should be different.
#3 Predictive factors of clot propagation in patients with superficial venous thrombosis towards deep venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis | BMJ Open
https://bmjopen.bmj.com/content/14/4/e074818
Objective A subset of patients with superficial venous thrombosis (SVT) experiences clot propagation towards deep venous thrombosis (DVT) and/or pulmonary embolism (PE). The aim of this systematic review is to identify all clinically relevant cross-sectional and prognostic factors for predicting thrombotic complications in patients with SVT. […] The most reported predictive factors were high age, male sex, history of venous thromboembolism (VTE), absence of varicose veins and cancer. […] Although the pooled estimates of the predictors high age, male sex, history of VTE, cancer and absence of varicose veins showed predictive potential in isolation, variability in study designs, lack of multivariable adjustment and high risk of bias prevent firm conclusions. High-quality, multivariable studies are necessary to be able to identify individual SVT risk profiles.
#4 Predictive factors of clot propagation in patients with superficial venous thrombosis towards deep venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis | BMJ Open
https://bmjopen.bmj.com/content/14/4/e074818
The most reported predictive factors for DVT and/or PE progression in patients with SVT were high age, male sex, history of VTE, cancer and absence of varicose veins. […] Our results should be interpreted with caution and further multivariable exploration is necessary to be able to identify an individual patient risk profile (based on the combination of different variables) to be able to select patients with SVT at higher risk and at lower risk of DVT and/or PE clot propagation. […] This review contributes to the clinical knowledge on the natural prognosis of SVT, a prevalent but still understudied thrombotic condition. It provides guidance for clinicians as well as clinical researchers in interpreting the current evidence on predictors of clot propagation in patients with SVT. Based on the evidence provided by this review, some clinical predictors might be considered predictive (preferably in combination with each other) to select patients at higher risk of thrombotic complications and thus consider them for referral for ultrasonography or immediately starting anticoagulant treatment. Additionally, the absence of these predictors might be used to identify the majority of the patients with SVT at lower risk of thrombotic complications for whom anticoagulant treatment (and thereby exposure to undesirable bleeding risk) is unwarranted. Predictors that might be useful in this setting include high age, male sex, history of VTE, cancer and absence of varicose veins, that all appear to increase the risk of clot propagation or progression to DVT or PE.
#5 Predictive factors of clot propagation in patients with superficial venous thrombosis towards deep venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis | BMJ Open
https://bmjopen.bmj.com/content/14/4/e074818
This is a systematic summary of 22 papers describing prognostic and cross-sectional clinical predictors in patients with SVT of clot propagation towards DVT and/or PE up to 3 March 2023. The most reported clinical predictors were high age, male sex, history of VTE, cancer and absence of varicose veins and these predictors show potential for further multivariable exploration.
#6 Diagnosis of Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism | AAFP
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2012/1115/p913.html
Venous thromboembolism manifests as deep venous thrombosis (DVT) or pulmonary embolism, and has a mortality rate of 6 to 12 percent. […] Within one month of diagnosis, the mortality rate is approximately 6 percent in patients with DVT and 12 percent in patients with pulmonary embolism. […] Compared with DVT, pulmonary embolism is more often fatal, has a higher recurrence rate, and presents with less specific symptoms. […] In patients with intermediate to high pretest probability of DVT, negative ultrasonography alone is insufficient to exclude the diagnosis of DVT. Further assessment is recommended, including checking the d-dimer level and repeating ultrasonography in one week if the d-dimer level is elevated. […] In patients at intermediate to high risk of pulmonary embolism, the positive predictive value of CT angiography is 92 to 96 percent. However, it cannot reliably exclude pulmonary embolism when the clinical probability is high. In patients with a high clinical probability of pulmonary embolism, the negative predictive value is only 60 percent.
#7 Non-invasive diagnosis of deep vein thrombosis from ultrasound imaging with machine learning | npj Digital Medicine
https://www.nature.com/articles/s41746-021-00503-7
Deep vein thrombosis (DVT) is a blood clot most commonly found in the leg, which can lead to fatal pulmonary embolism (PE). […] Algorithmic DVT diagnosis performance results in a sensitivity within a 95% CI range of (0.82, 0.94), specificity of (0.70, 0.82), a positive predictive value of (0.65, 0.89), and a negative predictive value of (0.99, 1.00) when compared to the clinical gold standard. […] Our method suggests a diagnosis based on robust segmentation in contrast to a direct image discriminator model. […] Our work evaluates all implications for the implementation of a ML model in a challenging clinical workflow like DVT diagnosis with ultrasound imaging, a pathway that requires direct human-machine interaction. […] A positive test with AutoDVT will always lead to a confirmatory scan with an expert, who will also make treatment decisions which may include secondary criteria like for example the age of the thrombus. […] Our study shows the potential of a ML-powered system using free-hand ultrasound to identify DVT in clinical populations with high-throughput requirements and at the primary care level.
#8 Deep Vein Thrombosis (DVT)
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/16911-deep-vein-thrombosis-dvt
A DVT can take several months to a year to come apart, so you’ll need to keep taking blood thinner medicines as instructed and keep wearing compression stockings until your provider tells you to stop. You may need blood tests to make sure you’re getting the right dose of blood thinners. Your provider may want to do more ultrasounds later to find out if your blood clot is still in the same place, improving or getting larger. […] If you have a deep vein thrombosis, you’re not alone. Every year, at least 1 million Americans get one. Several treatments can help, and your healthcare provider can customize your care to your situation. If they prescribe blood thinners, be sure to keep up with all of your follow-up appointments so you know you’re getting the correct dose.