Zaburzenie dysmorfii ciała
Leczenie
Zaburzenie dysmorfii ciała (BDD) charakteryzuje się nadmiernym zaabsorbowaniem wyimaginowanymi lub minimalnymi defektami wyglądu, prowadzącym do znacznego dystresu i upośledzenia funkcjonowania. Leczenie BDD wymaga kompleksowego podejścia, łączącego terapię poznawczo-behawioralną (CBT) dostosowaną do specyfiki zaburzenia oraz farmakoterapię, głównie inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SRI/SSRI). Zalecane dawki SSRI obejmują m.in. fluwoksaminę 200-250 mg/d, fluoksetynę 40-80 mg/d, paroksetynę 40-60 mg/d oraz sertralinę 100-200 mg/d. Terapia farmakologiczna prowadzi do redukcji zaabsorbowania defektami wyglądu, skrócenia czasu kompulsji oraz poprawy kontroli nad objawami, z 66-75% pacjentów doświadczających ≥30% redukcji symptomów. W przypadku braku odpowiedzi po 12 tygodniach, rozważa się zmianę leku lub dodanie leków przeciwpsychotycznych (np. aripiprazol, olanzapina). CBT, obejmująca m.in. restrukturyzację poznawczą, ekspozycję z zapobieganiem reakcji (ERP) oraz trening percepcyjny, jest złotym standardem terapii i wykazuje skuteczność w eliminacji zaburzenia u około 80% pacjentów. Terapie internetowe i aplikacje wspierane przez terapeutów stanowią obiecującą alternatywę w obliczu niedoboru specjalistów.
- Zaburzenie dysmorfii ciała (BDD) – leczenie, ogólne zasady
- Farmakoterapia w leczeniu zaburzenia dysmorfii ciała
- Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SRI/SSRI)
- Dawkowanie leków
- Efekty leczenia farmakologicznego
- Augmentacja leczenia
- Czas trwania leczenia
- Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) w leczeniu BDD
- Komponenty CBT dla BDD
- Specyficzne strategie leczenia
- Ekspozycja i zapobieganie reakcjom (ERP)
- Trening percepcyjny
- Skuteczność CBT
- Nowe formy leczenia BDD
- Zintegrowane podejście do leczenia BDD
- Specjalne kwestie w leczeniu BDD
- Efekty i prognozy leczenia BDD
- Podsumowanie i rekomendacje dotyczące leczenia BDD
Zaburzenie dysmorfii ciała (BDD) – leczenie, ogólne zasady
Zaburzenie dysmorfii ciała (Body Dysmorphic Disorder, BDD) to zaburzenie psychiczne charakteryzujące się nadmiernym zaabsorbowaniem wyimaginowanymi lub niewielkimi defektami wyglądu, które wywołuje znaczny dystres i upośledzenie funkcjonowania. Większość pacjentów z BDD nie szuka pomocy psychiatrycznej lub psychologicznej, zamiast tego poszukuje kosztownych zabiegów chirurgicznych, dermatologicznych i stomatologicznych, próbując naprawić postrzegane wady wyglądu, co często prowadzi do pogorszenia objawów BDD.12
Leczenie zaburzenia dysmorfii ciała często wymaga kompleksowego podejścia obejmującego kombinację terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) i farmakoterapii. Brak odpowiedniego leczenia może prowadzić do nasilenia objawów, zwiększonego niepokoju, znacznych wydatków medycznych, ciężkiej depresji, a nawet myśli i zachowań samobójczych.34
Pierwsza linia leczenia
Dwie metody leczenia o udowodnionej skuteczności w terapii BDD to:56
- Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SRI/SSRI)
- Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) dostosowana specjalnie do BDD
W przypadku pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi objawami BDD można zastosować samą farmakoterapię lub psychoterapię. Natomiast pacjentom z ciężkim BDD często zaleca się połączenie psychoterapii i leków, szczególnie gdy pacjent ma myśli samobójcze.78
Farmakoterapia w leczeniu zaburzenia dysmorfii ciała
Chociaż żaden lek nie został oficjalnie zatwierdzony przez FDA do leczenia BDD, leki stosowane w leczeniu innych zaburzeń psychicznych, takich jak depresja i zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, mogą być skuteczne w terapii BDD.910
Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SRI/SSRI)
Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SRI), w tym selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), są obecnie uważane za leki pierwszego wyboru w leczeniu BDD. Dostępne dane konsekwentnie wskazują, że większość pacjentów poprawia się dzięki odpowiedniemu leczeniu SRI.11
Leki SRI/SSRI, które są stosowane w leczeniu BDD, to:12
- Fluoksetyna (Prozac)
- Sertralina (Zoloft)
- Escitalopram (Lexapro)
- Paroksetyna (Paxil)
- Fluwoksamina (Luvox)
- Klomipramina (Anafranil)
- Citalopram (Celexa)
W badaniu z podwójnie ślepą próbą typu cross-over, SRI klomipramina był bardziej skuteczny niż nieserotoninergiczny lek przeciwdepresyjny dezypramina w odniesieniu do objawów BDD, objawów depresyjnych i niepełnosprawności funkcjonalnej. W 12-tygodniowym badaniu z podwójnie ślepą próbą z grupą równoległą kontrolowaną placebo, fluoksetyna była znacznie bardziej skuteczna niż placebo w leczeniu objawów BDD.13
Dawkowanie leków
Pacjenci z BDD często wymagają wyższych dawek niż typowo potrzebne w leczeniu depresji i większości zaburzeń lękowych. Ogólne zalecenie to próba osiągnięcia maksymalnej dawki SRI zalecanej przez firmę farmaceutyczną do 5-9 tygodnia leczenia, jeśli jest tolerowana, chyba że niższa dawka jest skuteczna.141516
Sugerowane dawki SSRI dla BDD obejmują:17
- Fluwoksamina (Luvox): 200-250 mg dziennie
- Fluoksetyna (Prozac): 40-80 mg dziennie
- Paroksetyna (Paxil): 40-60 mg dziennie
- Sertralina (Zoloft): 100-200 mg dziennie
Efekty leczenia farmakologicznego
Leczenie lekami SRI zwykle prowadzi do zmniejszenia zaabsorbowania postrzeganymi wadami wyglądu i krótszego czasu wykonywania kompulsji związanych z BDD, a także lepszej kontroli nad tymi myślami i zachowaniami. Badania wykazały, że średnio około 66-75% osób doświadczy 30% lub większej redukcji objawów BDD po przyjmowaniu SRI.1819
Leki SRI są skuteczne w leczeniu objawów BDD i poprawiają również powiązane objawy, takie jak depresja, wgląd, funkcjonowanie i jakość życia.2021
Augmentacja leczenia
Jeśli leczenie zarówno CBT, jak i SSRI nie poprawiło objawów BDD po 12 tygodniach, można przepisać inny rodzaj SSRI lub inny lek przeciwdepresyjny, taki jak klomipramina.2223
Leki przeciwpsychotyczne, takie jak aripiprazol (Abilify), olanzapina (Zyprexa) lub pimozyd (Orap) (samodzielnie lub w połączeniu z SSRI), mogą również pomóc. W leczeniu BDD stosuje się także neuroleptyki jako pomocnicze leki do SSRI w łagodzeniu objawów BDD, które nie reagują na same SSRI.2425
Czas trwania leczenia
Zaleca się kontynuowanie skutecznego leczenia SRI przez kilka lat, jeśli nie dłużej. Pacjenci, którzy reagują na jeden SRI, wydają się bardzo prawdopodobnie reagować na inny SRI.26
Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) w leczeniu BDD
Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) jest uważana za złoty standard w leczeniu BDD i jest jedynym rodzajem terapii psychologicznej dla BDD, który jest dobrze poparty badaniami naukowymi. Co ważne, CBT musi być dostosowana do unikalnych objawów BDD.2728
Komponenty CBT dla BDD
CBT dla BDD zazwyczaj obejmuje następujące elementy:293031
- Ocena i psychoedukacja – wyjaśnienie i indywidualizacja modelu CBT dla BDD
- Restrukturyzacja poznawcza – identyfikacja i modyfikacja zniekształconych wzorców myślenia
- Ekspozycja i zapobieganie reakcjom (ERP) – pomoc pacjentom w tolerowaniu dystresu i zdobywaniu nowych informacji do oceny ich negatywnych przekonań
- Trening percepcyjny – rozwiązanie problemu zniekształconego postrzegania obrazu ciała i pomoc pacjentom w nauce zdrowszych zachowań związanych z lustrem
- Praca z przekonaniami podstawowymi – modyfikacja głębokich przekonań dotyczących wyglądu
- Strategie uważności – włączenie technik uważności do terapii
- Zapobieganie nawrotom – konsolidacja umiejętności i pomoc pacjentom w planowaniu przyszłości
Specyficzne strategie leczenia
Szczególne strategie leczenia mogą być konieczne do rozwiązania problemów dotykających niektórych, ale nie wszystkich pacjentów, w tym:3233
- Drapanie skóry/wyrywanie włosów
- Problemy związane z muskulaturą i kształtem/wagą
- Poszukiwanie leczenia kosmetycznego
- Zarządzanie nastrojem i depresją
Ekspozycja i zapobieganie reakcjom (ERP)
Ekspozycja i zapobieganie reakcjom (ERP) powinna być kluczowym elementem CBT dla BDD. Celem ERP jest pomoc pacjentom w ćwiczeniu tolerowania dystresu i nabywanie nowych informacji do oceny ich negatywnych przekonań.3435
ERP obejmuje stopniowe narażanie się na sytuacje wywołujące strach lub unikane, co pozwala przetestować negatywne przewidywania pacjenta i zmniejszyć lęk, unikanie i zachowania zabezpieczające często związane z tym typem myślenia.36
Trening percepcyjny
Trening percepcyjny pomaga rozwiązać problem zniekształconego postrzegania obrazu ciała i pomaga pacjentom nauczyć się zdrowszych zachowań związanych z lustrem. Jednym z kluczowych elementów, który odróżnia CBT dla BDD od innych zaburzeń, jest praca z ekspozycją na lustro, gdzie pacjent ma patrzeć w lustro i opisywać swoje ciało możliwie najbardziej neutralnie.3738
Skuteczność CBT
Metaanaliza randomizowanych badań klinicznych wykazała, że CBT w porównaniu z grupą oczekującą/placebo psychologicznym jest skuteczną metodą leczenia objawów BDD, depresji związanej z BDD i poziomów wglądu.39
CBT dla dorosłych z BDD jest skuteczna w poprawie objawów BDD i wykazano również, że poprawia powiązane objawy, takie jak depresja, wgląd, obraz ciała, samoocena i lęk społeczny.4041
Badanie Reitera i Orosana wykazało, że CBT całkowicie wyeliminowało zaburzenie w około 80 procentach badanych przypadków.42
Nowe formy leczenia BDD
Terapia internetowa i aplikacje
W związku z niedoborem przeszkolonych specjalistów w zakresie zdrowia psychicznego, pojawiło się znaczne zainteresowanie wykorzystaniem leczenia opartego na aplikacjach i terapii internetowej.4344
Aplikacja Perspectives to wspierana przez trenera aplikacja zapewniająca CBT dla BDD. Aplikacja obejmuje każdy z podstawowych komponentów CBT dla BDD, w tym psychoedukację, restrukturyzację poznawczą, ekspozycję z zapobieganiem reakcjom, uważność, trening uwagi i zapobieganie nawrotom.45
W randomizowanym badaniu kontrolowanym z listą oczekujących, obejmującym 80 dorosłych z BDD, Wilhelm i współpracownicy wykazali, że wspierana przez trenera aplikacja Perspectives jest skuteczną, skalowalną metodą leczenia dorosłych z BDD. Ponadto aplikacja Perspectives przewyższyła wskaźniki odpowiedzi obserwowane w 12-tygodniowych badaniach CBT twarzą w twarz dla BDD, które wahają się od 40% do 54%.46
Innym przykładem terapii internetowej jest BDD-NET, kierowany przez terapeutę internetowy program terapii poznawczo-behawioralnej dla zaburzenia dysmorfii ciała. W badaniu wykazano, że BDD-NET był lepszy niż terapia wspierająca i był związany ze znaczną poprawą nasilenia objawów zaburzenia dysmorfii ciała, depresji i innych drugorzędnych miar.4748
Inne podejścia terapeutyczne
Oprócz tradycyjnej CBT, inne podejścia terapeutyczne mogą być pomocne w leczeniu BDD:495051
- Terapia akceptacji i zaangażowania (ACT) – pomaga pacjentom rozwinąć nieosądzającą świadomość i zdolność do niezostania przytłoczonym przez myśli i uczucia dotyczące postrzeganych wad
- Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT) – pomocna w regulacji emocji i radzeniu sobie z dystresem
- Terapia psychodynamiczna – może pomóc rozwiązać bolesne problemy zakorzenione w doświadczeniach z dzieciństwa
- Terapia uwzględniająca traumę – ważna, jeśli przeszła trauma przyczyniła się do rozwoju BDD
- Terapia zorientowana na uważność – techniki uważności mogą pomóc w zarządzaniu stresem i poprawie samopoczucia emocjonalnego
Zintegrowane podejście do leczenia BDD
Łączenie farmakoterapii i psychoterapii
Dla wielu pacjentów, szczególnie tych z umiarkowanymi lub ciężkimi objawami, zaleca się łączenie CBT i farmakoterapii. Wytyczne National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) zalecają, aby dorosłym oferowano wybór między kuracją SSRI lub specjalistycznym CBT, które zajmuje się kluczowymi cechami zaburzenia.5253
Eksperci zdecydowanie zalecają łączenie leczenia lekami z psychoterapią. Jest tak dlatego, że psychoterapia może pomóc pacjentom rozwinąć strategie myślenia i radzenia sobie, które przeciwdziałają myślom i uczuciom doświadczanym przy BDD.54
Intensywność leczenia
Intensywność leczenia powinna być dostosowana do nasilenia objawów BDD:5556
- Przy stosunkowo łagodnych objawach – pacjent powinien być skierowany na CBT, indywidualnie lub w grupie
- Przy umiarkowanych objawach – należy zaoferować CBT lub SSRI
- Przy cięższych objawach lub gdy inne metody leczenia nie działają – należy zaoferować CBT razem z SSRI
W przypadku gdy objawy są tak ciężkie, że wymagają hospitalizacji psychiatrycznej, pacjenci mogą rozpocząć leczenie w szpitalu. Jednak większość osób rozpoczyna terapię w programie rezydencjalnym lub ambulatoryjnym.5758
Formy leczenia terapeutycznego
W zależności od potrzeb pacjenta, terapia może być prowadzona w różnych formach:5960
- Leczenie ambulatoryjne i wieczorowe – elastyczna opieka dla osób, które potrzebują wsparcia, ale nie mogą podjąć się leczenia stacjonarnego
- Intensywny program ambulatoryjny (IOP) – bardziej ustrukturyzowana opcja leczenia niż tradycyjna opieka ambulatoryjna
- Program częściowej hospitalizacji (PHP) lub leczenie dzienne – wyższy poziom opieki niż IOP, zapewniający intensywniejsze wsparcie, pozwalając jednocześnie na powrót do domu wieczorem
- Leczenie stacjonarne i rezydencjalne – zapewnia najbardziej intensywny poziom opieki
- Programy życia trzeźwego lub przejściowego – zapewniają wspierające środowisko podczas przejścia z leczenia stacjonarnego lub rezydencjalnego z powrotem do codziennego życia
Specjalne kwestie w leczeniu BDD
Postępowanie z pacjentami o niskiej motywacji
W przypadku pacjentów niechętnych do podjęcia CBT lub mających silnie urojeniowe przekonania dotyczące wyglądu, terapeuta powinien włączyć techniki z wywiadu motywującego, które zostały dostosowane do użycia w BDD. Strategie wywiadu motywującego często muszą być stosowane przez cały okres leczenia.6162
Pierwszym niezbędnym krokiem leczenia jest zaangażowanie pacjenta i nawiązanie wystarczającego sojuszu terapeutycznego, aby pacjent był skłonny wypróbować leki. Omawiając opcje leczenia, należy podkreślić potencjał leków do zmniejszenia stresu i zaabsorbowania pacjenta oraz poprawy jego funkcjonowania i jakości życia.63
Zaangażowanie rodziny
Angażowanie członków rodziny, jeśli jest to klinicznie odpowiednie, może być korzystne w leczeniu BDD. Terapia obejmująca innych członków rodziny pacjenta może przynosić znaczące korzyści, szczególnie dla nastolatków.6465
Leczenie kosmetyczne
Większość pacjentów z BDD poszukuje zabiegów kosmetycznych, takich jak operacje plastyczne, leczenie dermatologiczne i stomatologiczne, dla swoich problemów związanych z BDD. Jednak te zabiegi wydają się prawie nigdy nie być pomocne w BDD. Leczenie kosmetyczne może nawet pogorszyć objawy BDD. W związku z tym zabiegi kosmetyczne, w tym operacje, nie są zalecane w przypadku BDD.6667
Zaleca się, aby lekarze i chirurdzy plastycy współpracowali w celu wstępnego badania pacjentów poddawanych operacjom, aby sprawdzić, czy nie mają BDD, ponieważ wyniki operacji mogą być dla nich szkodliwe.68
Efekty i prognozy leczenia BDD
Dostępne dane wskazują, że odpowiednia farmakoterapia znacznie poprawia podstawowe objawy BDD, funkcjonowanie psychospołeczne, tendencje samobójcze i inne aspekty BDD u większości pacjentów. Podobnie CBT dla BDD jest skuteczne w poprawie objawów BDD i wykazano również, że poprawia powiązane objawy, takie jak depresja, wgląd, obraz ciała, samoocena i lęk społeczny.6970
Otrzymanie leczenia BDD może również spowodować rodzaj remisji, co oznacza, że objawy zanikają, słabną lub nawet całkowicie znikają. Chociaż możliwe jest wystąpienie nawrotu, gdzie objawy powracają, zaostrzają się lub stają się bardziej nasilone, skuteczne leczenie może pomóc w zarządzaniu BDD, ograniczając jego wpływ na życie pacjenta.71
BDD zwykle nie poprawia się samoistnie. Jeśli nie jest leczone, może się z czasem pogorszyć, prowadząc do lęku, znacznych wydatków medycznych, ciężkiej depresji, a nawet myśli i zachowań samobójczych. Długoterminowe leczenie podtrzymujące może również pomóc zapobiec nawrotowi objawów BDD.72
Czynniki wpływające na skuteczność leczenia
Jak szybko pacjenci mogą poczuć się lepiej w trakcie leczenia, często zależy w dużej mierze od tego, ile czasu są w stanie poświęcić na ćwiczenia między sesjami. Innym czynnikiem wpływającym na czas trwania leczenia jest to, jak intensywnie pacjenci otrzymują terapię. Badania wykazały, że redukcja objawów jest najszybsza, gdy sesje odbywają się od dwóch do pięciu razy w tygodniu.73
Czas szukania pomocy jest również kluczowy – im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym większa szansa na kontrolowanie objawów i zdrowienie. BDD nie ulega poprawie bez leczenia. Im szybciej osoby z BDD znajdą leczenie, tym większe prawdopodobieństwo remisji.7475
Podsumowanie i rekomendacje dotyczące leczenia BDD
Zaburzenie dysmorfii ciała (BDD) jest stosunkowo powszechnym i upośledzającym stanem zdrowia psychicznego, który różni się od normatywnych obaw związanych z wyglądem ciała. Coraz więcej badań identyfikuje leczenie oparte na dowodach, które wykazało poprawę objawów u większości pacjentów z BDD, a mianowicie stosowanie leków SRI i CBT.76
Obecne rekomendacje dla leczenia BDD obejmują:777879
- Dla łagodnego BDD: CBT indywidualnie lub w grupie
- Dla umiarkowanego BDD: CBT lub SSRI
- Dla ciężkiego BDD: Kombinacja CBT i SSRI
Potrzebne są dalsze badania, aby pomóc klinicystom lepiej identyfikować BDD i leczyć je w swoich populacjach, w tym różnice międzykulturowe w prezentacji, lepsze zrozumienie czynników przewidujących odpowiedź na leczenie oraz badania nad bardziej skutecznymi i łatwo dostępnymi opcjami leczenia, w tym wykorzystanie technologii.80
Wiedza na temat skutecznej farmakoterapii BDD znacznie wzrosła w ostatnich latach, a większość pacjentów może poprawić się dzięki podejściom omówionym w tym przeglądzie. Potrzebne są jednak dodatkowe badania farmakoterapeutyczne, w tym badania kontrolowane placebo dotyczące SRI i innych leków, a także badania augmentacyjne, badania kontynuacyjne i badania zapobiegające nawrotom.81
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.