Urazy splotu ramiennego
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Urazy splotu ramiennego (BPI) są poważnymi uszkodzeniami nerwów obwodowych, których rokowanie zależy od lokalizacji i rodzaju uszkodzenia. System prognostyczny PRO-BPI opracowany przez Suroto i Rahman (2019) uwzględnia m.in. typ urazu (izolowane urazy górnego pnia mają najlepsze rokowanie, całkowite urazy splotu najgorsze), czas trwania bólu (>6 miesięcy jest czynnikiem negatywnym) oraz obecność pseudomeningocele, które zwykle uniemożliwia powrót funkcji korzenia. Operacje mają ograniczony wpływ na rokowanie, z wyjątkiem otwartych ran szarpanych. Optymalny czas do interwencji chirurgicznej to do 3-6 miesięcy od urazu, gdyż opóźnienie powyżej 12 miesięcy wiąże się z gorszymi wynikami. W leczeniu globalnych urazów splotu ramiennego stosuje się przeniesienia nerwów i przeszczepy nerwowe, z okresem rekonwalescencji do 2 lat i kontrolami EMG po 3 i 6 miesiącach.
Prognoza urazów splotu ramiennego (brachial plexus injury prognosis)
Urazy splotu ramiennego (BPI – Brachial Plexus Injury) stanowią poważne uszkodzenia nerwów obwodowych, które mogą prowadzić do znacznego upośledzenia funkcji i niepełnosprawności. Przewidywanie rokowania w tych urazach jest złożone, ponieważ uzależnione jest od wielu czynników1. W 2019 roku Suroto i Rahman opracowali nowy system oceny prognostycznej o nazwie Prognosis BPI (PRO-BPI), którego celem jest przewidywanie wyników leczenia traumatycznych urazów splotu ramiennego (TBPI)1.
Czynniki wpływające na rokowanie
Analiza serii 131 pacjentów z 134 urazami splotu ramiennego wykazała kilka kluczowych czynników wpływających na rokowanie:2
- Izolowane urazy górnego pnia nerwowego (upper trunk) mają najlepsze rokowanie
- Izolowane urazy sznurów nerwowych (cords), górnych korzeni (upper roots) i dolnego pnia nerwowego (lower trunk) mają gorsze rokowanie
- Całkowite urazy splotu ramiennego cechują się najgorszym rokowaniem
- Ból utrzymujący się ponad sześć miesięcy jest złym czynnikiem prognostycznym dla powrotu funkcji neurologicznych, niezależnie od lokalizacji zmiany
- Zespół Hornera nie zawsze wiąże się ze złym rokowaniem
- Operacja nie wpływa na rokowanie z wyjątkiem otwartych ran szarpanych
- Pseudomeningocele wykryte w mielografii zwykle uniemożliwia powrót funkcji korzenia na poziomie pseudomeningocele2
Czas interwencji chirurgicznej a rokowanie
Idealny przedział czasowy dla przeprowadzenia operacji w przypadku urazów splotu ramiennego pozostaje tematem dyskusji. Przegląd systematyczny wykazał, że wyniki motoryczne są znacznie lepsze, gdy opóźnienie do operacji wynosi mniej niż 6 miesięcy, przy czym niektóre badania wskazują na jeszcze krótsze opóźnienia3. Również wyniki dotyczące bólu i jakości życia są znacznie lepsze przy krótszych opóźnieniach.
Ogólnie przyjmuje się, że 3-miesięczne opóźnienie jest odpowiednie, ponieważ chociaż wyzdrowienie jest lepsze u pacjentów operowanych wcześniej, należy wziąć pod uwagę potencjał spontanicznego powrotu funkcji3. Pacjenci, którzy opóźniają pierwszą wizytę u lekarza o ponad 12 miesięcy po urazie, zwykle mają gorsze wyniki po operacji rekonstrukcji lub naprawy nerwów4.
Rokowanie w globalnych urazach splotu ramiennego
Globalne urazy splotu ramiennego (GBPI) dotyczą głównie dorosłych i powodują poważne, zmieniające życie konsekwencje, które prowadzą do pogorszenia jakości życia pacjentów5. Pierwsza interwencja chirurgiczna polega głównie na przeniesieniu pojedynczych lub wielu nerwów z/bez przeszczepów nerwowych w celu przywrócenia funkcji mięśni docelowych.
Przeszczep nerwów jest uważany za najlepszą opcję w leczeniu urazów splotu ramiennego w porównaniu z innymi opcjami, takimi jak przeszczep mięśni czy przeszczep ścięgien5. Okres rekonwalescencji może trwać do 2 lat, a pacjenci są obserwowani 2 tygodnie po operacji, a następnie po 1 miesiącu. Po tym czasie wizyty kontrolne są wyznaczane co 3 miesiące. EMG można wykonać po 3 miesiącach od przeszczepu nerwu, aby sprawdzić oznaki reinerwacji, i można je powtórzyć 6 miesięcy po operacji, jeśli ocena kliniczna wykazuje progresję6.
Rokowanie w urazach splotu ramiennego u noworodków
Wiele przypadków porażenia splotu ramiennego (BPP) u noworodków ma charakter przejściowy, a dziecko odzyskuje pełną funkcję w pierwszym tygodniu życia. Mniejszy odsetek dzieci nadal wykazuje osłabienie prowadzące do długotrwałej niepełnosprawności7. Tempo powrotu funkcji w pierwszych kilku tygodniach jest dobrym wskaźnikiem ostatecznego wyniku. Pełny powrót do zdrowia jest mało prawdopodobny, jeśli nie zaobserwuje się poprawy w pierwszych 2 tygodniach życia. Częstość występowania trwałego upośledzenia wynosi 3-25%7.
Rokowanie dla większości niemowląt urodzonych z urazami splotu ramiennego jest dobre, jednak istnieje potencjał wystąpienia powikłań8. W przypadku łagodnych urazów splotu ramiennego rokowanie jest zdecydowanie pozytywne. Wiele niemowląt dotkniętych tym urazem wraca do zdrowia lub znacznie poprawia swój stan w ciągu kilku miesięcy lub jednego roku8.
Rokowanie w przypadku umiarkowanych do ciężkich urazów splotu ramiennego nie jest tak dobre jak w przypadku łagodnych urazów, ale nadal jest w dużej mierze pozytywne. Połączenie operacji i późniejszej fizjoterapii może znacznie poprawić funkcję ręki9. Dzieci, które nigdy w pełni nie wyzdrowieją po urazie splotu ramiennego, mogą żyć z pewnym stopniem porażenia przez resztę życia. Jest to osłabienie, paraliż i utrata czucia spowodowane uszkodzeniem nerwów9.
Nasilenie urazów a rokowanie
Urazy splotu ramiennego różnią się znacznie pod względem ciężkości, w zależności od rodzaju urazu i siły działającej na splot. Ten sam pacjent może uszkodzić kilka różnych nerwów splotu ramiennego o różnym nasileniu10. Ponieważ każdy nerw pełni określoną funkcję, lokalizacja uszkodzenia nerwu w splocie jest istotna dla przewidywania wyników i planowania leczenia.
Pacjenci z urazami splotu ramiennego muszą być ocenieni i leczeni w odpowiednim czasie, zwykle w ciągu 6-7 miesięcy od urazu. Im dłużej mięsień pozostaje bez sygnałów nerwowych, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo, że będzie funkcjonował normalnie w przyszłości. Dotyczy to nawet sytuacji, gdy mięsień ostatecznie odzyska sygnały nerwowe10.
Wiele urazów splotu ramiennego, szczególnie łagodnych, samoistnie ustępuje bez operacji w ciągu kilku tygodni do miesięcy. Urazy nerwów, które goją się samoistnie, zwykle mają lepsze wyniki funkcjonalne10. Leczenie chirurgiczne jest zazwyczaj zalecane, gdy nerwy nie zdrowieją samoistnie lub nie zdrowieją wystarczająco, aby przywrócić niezbędną funkcję ramienia i dłoni. Ważne jest, aby zauważyć, że w zależności od ciężkości urazu, nawet operacja może nie być w stanie przywrócić normalnej funkcji ramienia lub dłoni4.
System oceny PRO-BPI
System oceny Prognosis BPI (PRO-BPI) jest ważnym narzędziem w przewidywaniu rokowania w urazach splotu ramiennego. Badanie obejmujące 96 mężczyzn i 15 kobiet ze średnią wieku 27,9 ± 10,6 lat wykazało, że większość pacjentów (56,75%) miała złe rokowanie na podstawie systemu punktacji (średnio 14,38 ± 3,98)1.
Test ważności wykazał, że wszystkie 6 parametrów było ważnych (p≤0,01). Testowanie niezawodności przeprowadzono przy użyciu alfy Cronbacha i stwierdzono akceptowalną spójność wewnętrzną (α = 0,767). Niezawodność testu-retestu była wysoka. Zaobserwowano umiarkowane korelacje między miarami1. Punktacja PRO-BPI jest ważnym i niezawodnym systemem punktacji w przewidywaniu rokowania TBPI.
Wczesna interwencja a rokowanie
Rokowanie dziecka jest najlepsze, gdy lekarze wcześnie diagnozują i leczą urazy splotu ramiennego. Wczesne interwencje dają dziecku największą szansę na wyleczenie, minimalne utrzymujące się objawy i najlepszy wynik8. Dziecko z trwałą niepełnosprawnością może potrzebować ciągłej terapii fizycznej i zajęciowej, urządzeń wspomagających, a nawet operacji korekcyjnej, ale poza tym może prowadzić długie i zdrowe życie9.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Validity and Reliability of Prognosis Brachial Plexus Injury Score for Traumatic Brachial Plexus Injury – PubMedhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36778991/
Brachial plexus injury (BPI) is a peripheral nerve injury that results in severe functional impairment and disability. Even after prompt treatment, predicting the prognosis of BPI is not easy as it involves various factors. An objective and valid scoring system would aid clinicians in informing families and anticipating problems related to the recovery of BPI. Prognosis BPI (PRO-BPI) score, a new prognostic score to predict the outcome of traumatic BPI (TBPI), was developed in 2019 by Suroto and Rahman. This study aimed to evaluate its validity and reliability. […] A total of 96 male and 15 female patients were included in our study with a mean age of 27.9 10.6 years. Most of the patients (56.75%) had a poor prognosis based on the scoring system (average, 14.38 3.98). […] Validity test showed that 6 parameters were all valid (p0.01). Reliability testing was done using Cronbach’s alpha and found acceptable internal consistency ( = 0.767). Test-retest reliability was high. Moderate correlations were observed between the measures. […] PRO-BPI score is a valid and reliable scoring system in predicting the prognosis of TBPI.
- #2 Factors affecting the prognosis of brachial plexus injuries – PubMedhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7263755/
The clinical results in a series of 131 patients with 134 brachial plexus injuries were analysed to determine the factors affecting prognosis. Isolated injuries to the upper trunk had the best prognosis, but the prognoses of isolated injuries to the cords, upper roots and lower trunk were not as good. Complete injuries of the plexus had the worst prognosis. Pain which persisted for more than six months was a bad prognostic sign for neurological recovery regardless of the location of the lesion. Horner’s syndrome was not always accompanied by a bad prognosis. Operation did not affect the prognosis except in open lacerations. A pseudomeningocele detected by myelography usually precluded recovery in the root at the level of the pseudomeningocele.
- #3 Timing of surgery in traumatic brachial plexus injury: a systematic review in: Journal of Neurosurgery Volume 130 Issue 4 (2018) Journalshttps://thejns.org/view/journals/j-neurosurg/130/4/article-p1333.xml
Ideal timeframes for operating on traumatic stretch and blunt brachial plexus injuries remain a topic of debate. […] The goal of this review is to assess the optimal timeframe for surgical intervention for traumatic brachial plexus injuries. […] Most articles showed significantly better motor outcome with delays to surgery less than 6 months, with some studies specifying even shorter delays. Pain and quality of life scores were also significantly better with shorter delays. […] The results of this systematic review show that in stretch and blunt injury of the brachial plexus, the optimal time to surgery is shorter than 6 months. In general, a 3-month delay appears to be appropriate because while recovery is better in those operated on earlier, this must be considered given the potential for spontaneous recovery.
- #4 Brachial Plexus Injuries – OrthoInfo – AAOShttps://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/brachial-plexus-injuries/
Surgical treatment is typically recommended when the nerves fail to recover on their own or fail to recover enough to restore necessary function to the arm and hand. It is important to note that depending on the severity of the injury, even surgery may not be able to return the arm or hand to normal. […] Patients who delay that first visit to the doctor for more than 12 months after injury tend to have poor outcomes with surgery to reconstruct or repair nerves.
- #5 Surgical management and outcomes of traumatic global brachial plexus injury: A concise review and our center approachhttps://www.degruyter.com/document/doi/10.1515/med-2023-0817/html?lang=en
Global brachial plexus injury (GBPI) mainly affects adults and causes severe life-changing consequences that lead to the deterioration of patients quality of life. Several surgical approaches have been described and reported in the literature to improve patients functional ability. […] The primary surgical intervention relies mainly on transferring single or multiple nerves with/without nerve grafts to restore the function of the targeted muscle. […] Although many surgical techniques have been applied and investigated to assess its outcome and success rate, managing GBPI represents a major challenge in upper limb reconstruction. Nerve transfer is considered the best option in treating brachial plexus injuries compared with other options, such as muscle transfer or tendon transfer. […] Therefore, multiple nerve transfer procedures have been described in GBPI events and their outcomes have been reported to assess the best option required to restore certain functions.
- #6 Surgical management and outcomes of traumatic global brachial plexus injury: A concise review and our center approachhttps://www.degruyter.com/document/doi/10.1515/med-2023-0817/html?lang=en
The review is divided into subheadings containing the management and outcomes of each movement based on the reconstruction priority. […] The results showed no difference in shoulder abduction and flexion among the three groups. However, the shoulders external rotation and the elbow flexion range were significantly higher in DFMT patients. […] The recovery period might take up to 2 years, where patients are followed at 2 weeks postoperative and then after 1 month. After that, follow-up appointments are given every 3 months. EMG can be done after 3 months of nerve transfer to check for any signs of reinnervation and can be repeated at 6 months postoperative if the clinical assessment shows progression. […] Based on our centers experience, managing GBPI patients is very challenging. The management should address several factors, including feasible surgical options, patient priorities and needs, and follow-up system availability. More extensive studies should be conducted to validate the optimal surgical options for different GBPI cases.
- #7 Neonatal Brachial Plexus Palsies: Practice Essentials, Pathophysiology, Epidemiologyhttps://emedicine.medscape.com/article/1259437-workup
Many cases of BPP are transient, with the child recovering full function in the first week of life. A smaller percentage of children continue to have weakness leading to long-term disability from the injury. […] The rate of recovery in the first few weeks is a good indicator of final outcome. Complete recovery is unlikely if no improvement is noted in the first 2 weeks of life. […] The incidence of permanent impairment is 3-25%.
- #8 Brachial Plexus Birth Injury Prognosis | Mild to Severe Injurieshttps://www.cerebralpalsyguidance.com/birth-injury/brachial-plexus/prognosis/
Brachial plexus birth injuries are caused by damage to the nerves that control movement and provide sensation in the arms. They most often occur in newborns during labor and delivery, and the prognosis is generally good. Most infants recover entirely, but some will have lasting symptoms. […] A baby’s prognosis is best when doctors diagnose and treat brachial plexus injuries early. Early interventions give a child the best chance of healing, having minimal lasting symptoms, and having the best outcome. […] The prognosis for most babies born with brachial plexus injuries is good, but there is a potential for complications. […] For mild brachial plexus injuries, the prognosis is overwhelmingly positive. Many babies affected by this injury recover or improve significantly within a few months or one year.
- #9 Brachial Plexus Birth Injury Prognosis | Mild to Severe Injurieshttps://www.cerebralpalsyguidance.com/birth-injury/brachial-plexus/prognosis/
The prognosis for moderate to severe brachial plexus injuries is not as good as for mild injuries, but is still largely positive. A combination of surgery and follow-up physical therapy can significantly improve arm function. […] Children who never fully recover from a brachial plexus injury may live with some degree of palsy for the rest of their lives. This is the weakness, paralysis, and loss of sensation caused by nerve damage. […] A child with permanent disabilities may need ongoing physical and occupational therapy, assistive devices, and possibly corrective surgery, but can otherwise live a long and healthy life.
- #10 Brachial Plexus Injuries – OrthoInfo – AAOShttps://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/brachial-plexus-injuries/
Brachial plexus injuries vary greatly in severity, depending upon the type of injury and the amount of force placed on the plexus. The same patient can injure several different nerves of the brachial plexus in varying severity. […] Because each nerve has a function, the location of the nerve injury within the plexus is important for predicting outcomes and for planning treatment. […] Patients with brachial plexus injuries must be evaluated and treated within an appropriate timeframe, typically within 6 to 7 months after injury. The longer a muscle is without nerve input, the less likely it is that the muscle will function normally in the future. This is true even if the muscle eventually recovers its nerve signals. […] Many injuries to the brachial plexus will recover spontaneously without surgery over a period of weeks to months, especially if they are mild. Nerve injuries that heal on their own tend to have better functional outcomes.