Szczepionka bcg przeciwko gruźlicy
Zapobieganie i profilaktyka
Szczepionka BCG (Bacillus Calmette-Guérin) jest jedyną zatwierdzoną szczepionką przeciwko gruźlicy, stosowaną od 1921 roku, zawierającą żywy, atenuowany szczep Mycobacterium bovis. Wykazuje wysoką skuteczność (~80%) w zapobieganiu ciężkim postaciom gruźlicy u dzieci poniżej 5 roku życia, takim jak gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i gruźlica rozsiana, oraz zmniejsza śmiertelność związaną z gruźlicą o około 71%. Ochrona może utrzymywać się do 15-20 lat, zwłaszcza gdy szczepienie wykonane jest w wieku szkolnym. Skuteczność w zapobieganiu zakażeniom i chorobie u dorosłych jest zmienna (0-80%) i generalnie niższa, co ogranicza jej wpływ na transmisję gruźlicy w populacji dorosłych. Szczepionka BCG jest podawana najczęściej śródskórnie w pojedynczej dawce, zwykle w górną część lewego ramienia, i jest zalecana przez WHO w krajach o umiarkowanej i wysokiej zapadalności na gruźlicę. W krajach o niskiej zapadalności szczepienie jest stosowane selektywnie u osób z wysokim ryzykiem ekspozycji.
- Wprowadzenie do szczepionki BCG
- Skuteczność szczepionki BCG
- Zastosowanie szczepionki BCG w profilaktyce gruźlicy
- Specjalne grupy pacjentów i sytuacje kliniczne
- Noworodki i niemowlęta
- Dzieci starsze i nastolatki
- Dorośli i pracownicy ochrony zdrowia
- Podróżujący do obszarów endemicznych
- Wpływ szczepienia BCG na testy diagnostyczne gruźlicy
- Ograniczenia i perspektywy rozwoju nowych szczepionek
- Szczepienie przypominające BCG
- Podsumowanie skuteczności szczepionki BCG w profilaktyce gruźlicy
Wprowadzenie do szczepionki BCG
Szczepionka BCG (Bacillus Calmette-Guérin) jest jedyną dostępną i zatwierdzoną szczepionką przeciwko gruźlicy na świecie. Została opracowana przez Calmette’a i Guérina i po raz pierwszy podana ludziom w 1921 roku. Szczepionka BCG zawiera żywy, atenuowany szczep bakterii Mycobacterium bovis, który jest blisko spokrewniony z Mycobacterium tuberculosis – bakterią wywołującą gruźlicę u ludzi.12 Od ponad stu lat szczepionka BCG stanowi podstawowe narzędzie w zapobieganiu gruźlicy, szczególnie jej ciężkim postaciom u niemowląt i małych dzieci.3
Szczepionka BCG jest najszerzej stosowaną szczepionką na świecie – od 1921 roku wykonano ponad 4 miliardy szczepień. Jest ona zwykle częścią rutynowego harmonogramu szczepień noworodków w krajach o wysokiej zapadalności na gruźlicę.4 Ponadto, szczepionka BCG oferuje także pewien stopień ochrony przed innymi zakażeniami mykobakteryjnymi, takimi jak trąd czy owrzodzenie Buruli.56
Skuteczność szczepionki BCG
Skuteczność szczepionki BCG w zapobieganiu gruźlicy różni się w zależności od wielu czynników, w tym wieku osoby szczepionej, lokalizacji geograficznej i typu gruźlicy.7 Metaanalizy badań klinicznych potwierdziły, że szczepionka BCG wykazuje wysoką skuteczność (około 80%) w zapobieganiu ciężkim postaciom gruźlicy u dzieci, takim jak gruźlica rozsiana (prosówkowa) oraz gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.89
Skuteczność szczepionki BCG w zapobieganiu zakażeniom gruźliczym waha się znacznie, a ochrona może utrzymywać się do 20 lat. Wśród dzieci szczepionka zapobiega około 20% zakażeń, a wśród tych, które ulegają zakażeniu, chroni około połowę przed rozwinięciem choroby.10 Ogólnie uważa się, że szczepionka BCG zmniejsza ryzyko zachorowania na gruźlicę o około 50%, co potwierdzają systematyczne przeglądy badań.11
Najnowsze badania sugerują, że szczepionka BCG podana przy urodzeniu zapewnia znaczącą ochronę przed chorobą gruźliczą, ale tylko u dzieci poniżej 5 roku życia. Niestety, nie wykazuje skuteczności u nastolatków i dorosłych, którzy odpowiadają za większość transmisji gruźlicy.1213 Skuteczność szczepionki BCG jako prewencji gruźlicy płuc u dorosłych jest zmienna i waha się od 0% do 80% w zależności od populacji i warunków środowiskowych.14
Skuteczność w różnych grupach wiekowych
Szczepionka BCG jest najbardziej skuteczna w zapobieganiu ciężkim postaciom gruźlicy u niemowląt i małych dzieci poniżej 5 roku życia. Zapewnia ona wysoką ochronę (60-80%) przeciwko gruźliczemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i gruźlicy rozsianej, które są najgroźniejszymi postaciami choroby występującymi w dzieciństwie.1516
U starszych dzieci, nastolatków i dorosłych skuteczność szczepionki BCG w zapobieganiu gruźlicy płuc jest znacznie niższa i bardziej zmienna.17 Badania wskazują, że ochrona zapewniana przez szczepionkę BCG zwykle słabnie w okresie dojrzewania, co ogranicza jej skuteczność w zapobieganiu gruźlicy płuc – głównej przyczynie śmiertelności i transmisji choroby.18
Zgodnie z najnowszymi badaniami szczepionka BCG podana przy urodzeniu zapewnia ochronę przed gruźlicą tylko u dzieci poniżej 5 roku życia i nie wykazuje skuteczności u nastolatków ani dorosłych. Sugeruje to, że skuteczność szczepionki BCG może zacząć słabnąć wraz z wiekiem dzieci, co uzasadnia potrzebę dawki przypominającej lub nowej, uzupełniającej szczepionki dla starszych grup wiekowych.19
Czynniki wpływające na skuteczność
Skuteczność szczepionki BCG może być modyfikowana przez szereg czynników:20
- Wiek w momencie szczepienia – szczepionka jest najbardziej skuteczna, gdy podawana jest noworodkom i niemowlętom21
- Płeć – obserwowano różnice w odpowiedzi immunologicznej między płciami22
- Ryzyko gruźlicy w badanej populacji – skuteczność może różnić się w zależności od endemiczności TB23
- Występowanie prątków niegruźliczych w regionie – może wpływać na odpowiedź immunologiczną na szczepionkę BCG24
- Szerokość geograficzna – skuteczność jest niższa w regionach równikowych ze względu na wysokie poziomy naturalnie występujących mykobakterii środowiskowych25
Istnieją również różnice w skuteczności między różnymi szczepami szczepionki BCG. Badania porównujące różne preparaty BCG wykazały istotne różnice w ich zdolności do aktywacji cytokin i wywoływania odpowiedzi immunologicznej, co może przekładać się na różną skuteczność ochronną.2627
Zastosowanie szczepionki BCG w profilaktyce gruźlicy
Polityka dotycząca szczepień BCG różni się znacznie w zależności od kraju i jest determinowana przez regionalną częstość występowania zakażeń gruźliczych. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca rutynowe szczepienia noworodków w krajach o umiarkowanej lub wysokiej zapadalności na gruźlicę.2829
Wskazania do szczepienia BCG
W krajach o wysokiej zapadalności na gruźlicę, szczepionka BCG jest podawana rutynowo wszystkim noworodkom po urodzeniu.30 Natomiast w krajach o niskiej zapadalności, takich jak Stany Zjednoczone, rutynowe szczepienia BCG nie są zalecane ze względu na niskie ryzyko zakażenia, zmienną skuteczność szczepionki oraz potencjalną interferencję z testami skórnymi na gruźlicę.3132
W krajach o niskiej zapadalności na gruźlicę szczepienie BCG może być rozważane w określonych sytuacjach:33
- U niemowląt i dzieci, które mieszkają w środowisku o wysokim ryzyku transmisji M. tuberculosis i następczego zakażenia, pod warunkiem że nie można wdrożyć innych środków (np. odizolowania dziecka od źródła zakażenia)34
- U dzieci, które mają negatywny wynik testu tuberkulinowego i są stale narażone na kontakt z dorosłymi, którzy są nieleczeni lub nieskutecznie leczeni na gruźlicę35
- U dzieci narażonych na kontakt z gruźlicą wywołaną przez szczepy odporne na izoniazyd i ryfampicynę36
- U pracowników ochrony zdrowia zatrudnionych w środowiskach, w których istnieje wysokie ryzyko transmisji i zakażenia szczepami M. tuberculosis opornymi na izoniazyd i ryfampicynę3738
- U osób podróżujących długoterminowo do krajów o wysokiej zapadalności na gruźlicę39
Przeciwwskazania do szczepienia BCG
Szczepionka BCG nie powinna być podawana:4041
- Osobom z niedoborami odporności (np. zakażonym HIV) lub osobom, u których prawdopodobnie wystąpi immunosupresja (np. kandydatom do przeszczepu narządów)4243
- Kobietom w ciąży – chociaż nie zaobserwowano szkodliwego wpływu szczepienia BCG na płód, potrzebne są dalsze badania, aby udowodnić jego bezpieczeństwo4445
- Osobom z udokumentowaną reakcją anafilaktyczną po wcześniejszym podaniu szczepionki BCG lub nadwrażliwością na którykolwiek składnik szczepionki46
- Osobom, które miały już gruźlicę lub mają dodatni (≥5 mm) wynik testu tuberkulinowego47
Drogi podania i dawkowanie
Szczepionka BCG jest podawana w pojedynczej dawce, najczęściej drogą śródskórną lub wewnątrzskórną, zwykle w górną część lewego ramienia. Jest to zalecane miejsce podania, aby mała blizna pozostająca po szczepieniu mogła być łatwo znaleziona w przyszłości jako dowód wcześniejszego szczepienia.4849
Obecnie prowadzone są badania nad podawaniem szczepionki BCG drogą oddechową, ponieważ naturalne zakażenie i sensytyzacja na Mycobacterium tuberculosis u ludzi zwykle zachodzą w układzie oddechowym.50
Szczepionka BCG może być podawana jednocześnie z innymi szczepionkami, zarówno żywymi, jak i nieżywymi, w różnych miejscach wstrzyknięcia, z użyciem oddzielnych strzykawek i igieł.5152
Specjalne grupy pacjentów i sytuacje kliniczne
Noworodki i niemowlęta
Szczepionka BCG jest najczęściej podawana przy urodzeniu lub wkrótce po nim w krajach o wysokiej zapadalności na gruźlicę. Szczepienie BCG w tym okresie zapewnia najlepszą ochronę przed ciężkimi postaciami gruźlicy, takimi jak gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i gruźlica rozsiana.53
W wielu krajach szczepienie BCG jest wykonywane dopiero po otrzymaniu wyniku badania przesiewowego w kierunku ciężkiego złożonego niedoboru odporności (SCID), co następuje zwykle 14-17 dni po urodzeniu. Ma to na celu identyfikację niemowląt z tym rzadkim schorzeniem i uniknięcie podania im żywej atenuowanej szczepionki BCG, która mogłaby prowadzić do poważnych działań niepożądanych.54
Dzieci starsze i nastolatki
U dzieci starszych i nastolatków zalecenia dotyczące szczepienia BCG różnią się w zależności od kraju i ryzyka ekspozycji na gruźlicę. W krajach o niskiej zapadalności szczepienie BCG może być rozważane dla dzieci w wieku 1-16 lat, które są w grupie wysokiego ryzyka zakażenia gruźlicą, na przykład mają rodziców lub dziadków pochodzących z krajów o wysokiej zapadalności na gruźlicę.55
Badania wykazały, że szczepienie BCG dzieci w wieku szkolnym (12-13 lat) może zapewnić ochronę przed gruźlicą przez co najmniej 20 lat u ponad 50% szczepionych, chociaż z czasem ta ochrona słabnie.56 W świetle tych danych szczepienie BCG w wieku szkolnym może odgrywać istotną rolę w kontroli gruźlicy, w tym w zmniejszeniu ryzyka gruźlicy wielolekoopornej.57
Dorośli i pracownicy ochrony zdrowia
Szczepionka BCG nie jest rutynowo zalecana dorosłym ze względu na jej zmienną skuteczność w zapobieganiu gruźlicy płuc. Jednak w niektórych sytuacjach szczepienie BCG może być rozważane u dorosłych:58
- Pracownicy ochrony zdrowia w środowiskach o wysokim ryzyku ekspozycji na gruźlicę, szczególnie na szczepy oporne na leki59
- Osoby podróżujące długoterminowo (ponad 3 miesiące) do krajów o wysokiej zapadalności na gruźlicę60
- Osoby, które przybyły na stałe do kraju o niskiej zapadalności z regionów o bardzo wysokim ryzyku zachorowania na gruźlicę, takich jak Afryka Subsaharyjska61
Ogólnie rzecz biorąc, pracownicy nie potrzebują szczepionki BCG. Typowym podejściem do kontroli gruźlicy u pracowników jest odpowiednia ochrona osobista, kontrole środowiskowe, leczenie źródła oraz badania przesiewowe w kierunku gruźlicy i chemoprofilaktyka u osób narażonych.62
Podróżujący do obszarów endemicznych
Szczepionka BCG może być rozważana u osób podróżujących długoterminowo (ponad 3 miesiące) do krajów o wysokiej zapadalności na gruźlicę, jeśli spełnione są określone kryteria:63
- Małe dzieci (poniżej 5 roku życia), u których przewiduje się brak dostępu do regularnych testów tuberkulinowych64
- Osoby podróżujące do obszarów, gdzie gruźlica jest powszechna i istnieje wysokie ryzyko długotrwałego kontaktu z lokalną ludnością65
Przed podróżą zaleca się przeprowadzenie indywidualnej oceny ryzyka w celu ustalenia, czy szczepienie BCG jest wskazane.66
Wpływ szczepienia BCG na testy diagnostyczne gruźlicy
Szczepienie BCG może wpływać na wyniki testów diagnostycznych stosowanych w wykrywaniu gruźlicy. Jest to ważny aspekt, który należy uwzględnić przy interpretacji wyników testów diagnostycznych u osób szczepionych BCG.67
Test skórny tuberkulinowy (TST)
Szczepionka BCG może powodować fałszywie dodatni wynik testu skórnego tuberkulinowego (próby Mantoux). Nie istnieje wiarygodny sposób, aby odróżnić dodatnią reakcję na test skórny spowodowaną szczepieniem BCG od reakcji spowodowanej rzeczywistym zakażeniem gruźlicą.68
Mimo to, testy skórne tuberkulinowe nie są przeciwwskazane u osób, które zostały zaszczepione BCG. Ocena reakcji TST u osób zaszczepionych BCG powinna być interpretowana przy użyciu tych samych kryteriów, co u osób niezaszczepionych BCG.69
Testy krwi w kierunku gruźlicy
Testy krwi w kierunku gruźlicy (np. testy uwalniania interferonu gamma, IGRA) są preferowanymi testami dla osób, które otrzymały szczepionkę BCG. W przeciwieństwie do testu skórnego tuberkulinowego, testy krwi w kierunku gruźlicy nie są zakłócane przez wcześniejsze szczepienie BCG.70
W przeciwieństwie do TST, testy krwi w kierunku gruźlicy nie wykrywają obecności BCG i jest mniej prawdopodobne, że dadzą fałszywie dodatni wynik u osób zaszczepionych BCG.71 Dlatego są one bardziej wiarygodne w diagnozowaniu zakażenia gruźlicą u osób, które otrzymały szczepionkę BCG.72
Ograniczenia i perspektywy rozwoju nowych szczepionek
Ograniczenia szczepionki BCG
Mimo że szczepionka BCG jest stosowana od ponad stu lat, ma ona pewne istotne ograniczenia:73
- Zmienna skuteczność w zapobieganiu gruźlicy płuc u dorosłych74
- Słabnąca skuteczność ochronna wraz z wiekiem75
- Niższa skuteczność w regionach równikowych76
- Brak ochrony przed zakażeniem latentnym (utajonym) gruźlicą i jego progresją do choroby aktywnej77
- Przeciwwskazania do stosowania u osób z niedoborami odporności78
Te ograniczenia podkreślają potrzebę opracowania nowych, skuteczniejszych szczepionek przeciwko gruźlicy, szczególnie takich, które zapewniałyby lepszą ochronę dorosłym, u których występuje najwyższe ryzyko transmisji choroby.79
Badania nad nowymi szczepionkami
Obecnie trwają intensywne badania nad nowymi szczepionkami przeciwko gruźlicy, które mogłyby uzupełnić lub zastąpić szczepionkę BCG. W światowym portfolio szczepionek przeciwgruźliczych znajduje się obecnie kilkanaście kandydatów będących w fazie badań klinicznych.80
- Modyfikacje genetyczne BCG dla zwiększenia immunogenności i skuteczności (np. VPM1002)83
- Szczepionki oparte na atenuowanych szczepach M. tuberculosis (np. MTBVAC)84
- Szczepionki podjednostkowe zawierające rekombinowane białka i adjuwanty (np. ID93+GLA-SE)85
- Szczepionki wektorowe i szczepionki mRNA86
Szczególnie obiecujący wydaje się kandydat na szczepionkę M72/AS01E, który jest obecnie w fazie badań klinicznych i ma na celu ochronę nastolatków i dorosłych przed gruźlicą płuc.87 Jeśli ta szczepionka okaże się skuteczna, może być przełomem w profilaktyce gruźlicy.88
Alternatywne drogi podania
Badania wykazały, że zmiana drogi podania szczepionki BCG może znacząco wpłynąć na jej skuteczność. W badaniu na naczelnych (makakach) stwierdzono, że dożylne podanie BCG zapewniało znacznie lepszą ochronę przed zakażeniem gruźlicą niż podanie śródskórne lub wziewne.89
Dożylne podanie BCG indukowało znacznie silniejszą odpowiedź komórek T CD4 i CD8 we krwi, śledzionie, płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego i węzłach chłonnych płuc. Ponadto indukowało wysoką częstość komórek T reagujących na antygen we wszystkich tkankach miąższu płuc.90
Sześć miesięcy po szczepieniu BCG dożylnym, dziewięć na dziesięć makaków było wysoce chronionych, przy czym u sześciu nie wykryto infekcji. Te odkrycia stwarzają nowy paradygmat w opracowywaniu szczepionek skoncentrowanych na zapobieganiu zakażeniom gruźlicą.9192
Szczepienie przypominające BCG
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) nie zaleca ponownego szczepienia BCG u osób, które otrzymały już pierwszą dawkę szczepionki, ponieważ dowody naukowe nie potwierdzają skuteczności tej praktyki.93 Jednak wyniki niektórych najnowszych badań sugerują potencjalne korzyści z ponownego szczepienia BCG.94
Badanie przeprowadzone w RPA wykazało, że ponowne szczepienie BCG u nastolatków może zmniejszyć ryzyko zakażenia gruźlicą o połowę.95 Inne badanie potwierdziło, że ponowne szczepienie BCG rzeczywiście zapewnia ochronę przed chorobą gruźliczą.96
Jest to obiecujące, ponieważ BCG jest już zatwierdzoną szczepionką, a jeśli podejście z ponownym szczepieniem wykaże trwałą i długotrwałą ochronę, wdrożenie masowych kampanii szczepień będzie łatwiejsze niż rozpoczynanie od nowej szczepionki.97
Podsumowanie skuteczności szczepionki BCG w profilaktyce gruźlicy
Szczepionka BCG pozostaje kluczowym narzędziem w profilaktyce gruźlicy, szczególnie jej ciężkich postaci u dzieci. Mimo swoich ograniczeń, szczepionka BCG wykazuje następujące korzyści w profilaktyce gruźlicy:9899
- 80% skuteczności w zapobieganiu ciężkim postaciom gruźlicy u dzieci, takim jak gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i gruźlica rozsiana100
- Około 50% skuteczności w zapobieganiu ogólnej zachorowalności na gruźlicę101
- Zmniejszenie śmiertelności związanej z gruźlicą o około 71%102
- Skuteczność ochronna może utrzymywać się do 15-20 lat, szczególnie jeśli szczepionka podana jest w wieku szkolnym103104
- Dodatkowa ochrona przed innymi zakażeniami mykobakteryjnymi, takimi jak trąd i owrzodzenie Buruli105
Szczepionka BCG jest bezpieczną, skuteczną i ekonomiczną metodą zapobiegania wielu zgonom związanym z gruźlicą, szczególnie u małych dzieci.106 Jednak ze względu na zmienną skuteczność w zapobieganiu gruźlicy płuc u dorosłych, potrzebne są dalsze wysiłki w kierunku opracowania nowych, skuteczniejszych szczepionek, które mogłyby lepiej chronić wszystkie grupy wiekowe i ostatecznie przyczynić się do eliminacji gruźlicy jako globalnego zagrożenia dla zdrowia publicznego.107108
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.