Skręcenia i naciągnięcia
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Skręcenia i naciągnięcia stanowią najczęstsze ostre urazy układu mięśniowo-szkieletowego w podstawowej opiece zdrowotnej, przy czym skręcenie dotyczy uszkodzenia więzadeł i torebki stawowej, a naciągnięcie mięśni lub ścięgien. Proces gojenia zależy od rodzaju uszkodzonej tkanki, stopnia urazu, zastosowanego leczenia, wcześniejszych urazów, wieku i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Średni czas powrotu do aktywności wynosi około 3 tygodnie dla naciągnięć mięśni kulszowo-goleniowych oraz 2,5 tygodnia dla bocznych skręceń stawu skokowego, choć w niektórych przypadkach może przekraczać 100 dni. Urazy III stopnia (całkowite zerwanie) wykazują podobne wyniki funkcjonalne po leczeniu operacyjnym i zachowawczym. Około 33% pacjentów z ostrym skręceniem bocznych więzadeł stawu skokowego doświadcza przewlekłych dolegliwości, takich jak ból, niestabilność funkcjonalna i mechaniczna, co podkreśla potrzebę wczesnej identyfikacji czynników ryzyka złego rokowania.
- Prognozy Skręceń i Naciągnięć
- Czynniki wpływające na gojenie
- Średni czas powrotu do aktywności
- Czynniki prognostyczne dla skręceń stawu skokowego
- Modele prognostyczne SPRAINED
- Znaczenie bólu w prognozowaniu
- Podejście etapowe do prognozy naciągnięć mięśni łydki
- Znaczenie obserwacji 4 tygodnie po urazie
- Podsumowanie wiedzy o prognozach
Prognozy Skręceń i Naciągnięć
Skręcenia i naciągnięcia to jedne z najczęstszych ostrych urazów układu mięśniowo-szkieletowego występujących w podstawowej opiece zdrowotnej. Skręcenie definiuje się jako uraz więzadeł i torebki stawowej, natomiast naciągnięcie dotyczy uszkodzenia mięśni lub ścięgien.12 Charakterystyczną cechą, zwłaszcza skręceń stawu skokowego, jest ich zmienny przebieg kliniczny, co sprawia, że trudno jest przedstawić wiarygodną wczesną prognozę. Ta trudność może być odpowiedzialna za znaczący odsetek złych wyników leczenia po skręceniu stawu skokowego.3
Czynniki wpływające na gojenie
Proces gojenia po skręceniach i naciągnięciach zależy od wielu czynników, które należy uwzględnić przy prognozowaniu czasu powrotu do zdrowia:4
- Rodzaj uszkodzonej tkanki (więzadła, mięśnie, ścięgna)
- Stopień ciężkości urazu
- Zastosowane leczenie
- Wcześniejsze urazy tego samego obszaru
- Wiek pacjenta
- Ogólny stan zdrowia osoby poszkodowanej
Większość urazów tkanek miękkich goi się w ciągu kilku tygodni, choć czas ten może znacząco się różnić w zależności od powyższych czynników oraz ewentualnych powikłań, takich jak osłabienie, sztywność, zaburzenia równowagi czy funkcji.6
Średni czas powrotu do aktywności
Badania pokazują, że średni czas powrotu do aktywności różni się w zależności od rodzaju urazu:7
- Naciągnięcia mięśni kulszowo-goleniowych (najczęstszy rodzaj naciągnięcia) – średnio 3 tygodnie
- Boczne skręcenia stawu skokowego (jeden z najczęstszych urazów więzadeł) – średnio 2,5 tygodnia
Należy jednak podkreślić, że zmienność może być znaczna. Niektóre badania wskazują na czas powrotu do aktywności przekraczający 100 dni w przypadku niektórych naciągnięć mięśni kulszowo-goleniowych i skręceń stawu skokowego.9 W przypadku urazów III stopnia (całkowite zerwanie), zarówno leczenie operacyjne, jak i okres unieruchomienia połączony z fizjoterapią prowadzą do podobnych wyników funkcjonalnych w perspektywie średnio- i długoterminowej.10
Czynniki prognostyczne dla skręceń stawu skokowego
Badania wskazują, że około jedna trzecia osób, które doznały ostrego skręcenia bocznych więzadeł stawu skokowego, cierpi na znaczną niepełnosprawność z powodu bólu, niestabilności funkcjonalnej, niestabilności mechanicznej lub nawracających skręceń po tym, jak proces zdrowienia osiąga plateau w okresie od 1 do 5 lat po urazie.11 Identyfikacja wczesnych czynników prognostycznych związanych ze słabym powrotem do zdrowia może stworzyć możliwość wczesnej ukierunkowanej interwencji i poprawić wyniki leczenia.12
Do niezależnych predyktorów słabego powrotu do zdrowia należą:13
- Starszy wiek
- Płeć żeńska
- Obrzęk
- Ograniczony zakres ruchu
- Ograniczona zdolność obciążania kończyny
- Ból (w linii przyśrodkowej stawu i przy obciążonym zgięciu grzbietowym po 4 tygodniach, oraz ból w spoczynku po 3 miesiącach)
- Wyższy wskaźnik ciężkości urazu
- Wynik badania palpacyjnego/testu naprężenia
- Mechanizm urazu inny niż inwersja
- Niższy samooceniany stopień powrotu do zdrowia
- Ponowne skręcenie w ciągu 3 miesięcy
- Liczba uszkodzonych więzadeł określona w badaniu MRI
- Ciężkość urazu i stłuczenie kości
Czynniki, które mogą być związane ze słabym powrotem do zdrowia w krótkiej perspektywie, obejmują: intensywność bólu, trudności z obciążaniem, ograniczony ruch stawu i zdolność funkcjonalną. W dłuższej perspektywie znaczenie mają: starszy wiek i płeć żeńska.15 Istnieją ograniczone dowody na to, że nawracające skręcenie w ciągu 3 miesięcy prognozuje subiektywny powrót do zdrowia w dłuższej perspektywie.16
Modele prognostyczne SPRAINED
W celu usprawnienia prognozowania powrotu do zdrowia po skręceniu stawu skokowego, opracowano model prognostyczny SPRAINED. Model ten został stworzony do przewidywania złożonego wyniku reprezentującego obecność co najmniej jednego z następujących objawów 9 miesięcy po ostrym skręceniu stawu skokowego: ból, trudności funkcjonalne lub brak pewności co do stawu skokowego.1718
Model podstawowy wykazał zadowalającą zdolność dyskryminacyjną (współczynnik C 0,72; 95% CI 0,66-0,79), ale słabą kalibrację. Ulepszony model, uwzględniający dodatkową zmienną zbieraną 4 tygodnie po urazie (ból podczas obciążania zranionej kostki), wykazał lepszą zdolność dyskryminacyjną (współczynnik C 0,78; 95% CI 0,72-0,84), ale równoważną kalibrację.1920
Opóźniony powrót do zdrowia po urazie stawu skokowego był częściej wykrywany przy użyciu modelu SPRAINED niż przez klinicystów korzystających wyłącznie z własnego osądu.21 Model SPRAINED może być używany, aby pomóc klinicystom na oddziałach ratunkowych w informowaniu pacjentów o prawdopodobieństwie słabego powrotu do zdrowia po skręceniu stawu skokowego.22
Znaczenie bólu w prognozowaniu
Szczególną uwagę należy zwrócić na ból jako czynnik prognostyczny. Wyniki badań sugerują, że odczuwany ból podczas chodzenia jest związany z długoterminowym powrotem do zdrowia po skręceniu stawu skokowego.23 Ból podczas chodzenia był negatywnie związany z prawdopodobieństwem powrotu do zdrowia (iloraz szans: 0,71, 95% CI: 0,53-0,95). Oznacza to, że szansa na powrót do zdrowia siedem miesięcy po skręceniu zmniejszała się o 29% dla każdego dodatkowego punktu na skali bólu ocenionej cztery tygodnie po urazie.24
Wyniki te podkreślają znaczenie oceny bólu podczas chodzenia w wykrywaniu pacjentów zagrożonych złym rokowaniem długoterminowym. Ocena pacjentów po ostrej fazie powrotu do zdrowia po skręceniu stawu skokowego może pomóc w wyborze idealnych metod rehabilitacji. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z utrzymującym się bólem, aby zmniejszyć ryzyko przewlekłości.25
Podejście etapowe do prognozy naciągnięć mięśni łydki
W przypadku naciągnięć mięśni łydki (CMSI), eksperci podkreślają wartość etapowego podejścia do dokładnego określania prognozy. Takie podejście ma trzy główne zalety:26
- Zmniejszenie prawdopodobieństwa nawrotu urazu z powodu zbyt agresywnej rehabilitacji lub przedwczesnego powrotu do aktywności
- Uniknięcie niepotrzebnie zachowawczych ram czasowych powrotu do gry, ponieważ zbieranie danych jest ciągłe
- Możliwość uwzględnienia i zaplanowania czynników związanych z wydajnością
Znaczenie obserwacji 4 tygodnie po urazie
Aktualne wytyczne praktyki klinicznej oferują niewiele zaleceń dotyczących czynników prognostycznych związanych ze skręceniem stawu skokowego. W rezultacie kryteria wypisywania po skręceniu stawu skokowego są często niejasne i unikają prognozowania dotyczącego powrotu do zdrowia.28
Badania wykazały, że zmienne badania klinicznego w 4 tygodnie po urazie były najsilniejszymi predyktorami powrotu do zdrowia, wyjaśniając 50% wariancji funkcji stawu skokowego po 4 miesiącach.2930 Wiek i status obciążenia podczas oceny dostarczyły użytecznych informacji prognostycznych dla krótko- i średnioterminowego powrotu do funkcji. Stopień urazu i mechanizm urazu były również przydatnymi predyktorami odpowiednio krótko- i średnioterminowej funkcji.31
Podsumowanie wiedzy o prognozach
Chociaż istnieje wiele badań nad czynnikami prognostycznymi dla skręceń i naciągnięć, związki między tymi czynnikami a słabym powrotem do zdrowia po ostrym skręceniu bocznym stawu skokowego są w dużej mierze niejednoznaczne.32 Obecnie nie ma wystarczających dowodów, aby zalecić jakikolwiek czynnik jako niezależny predyktor wyniku.33
Istnieje potrzeba dobrze przeprowadzonych prospektywnych badań kohortowych o odpowiedniej wielkości próby i długoterminowej obserwacji, aby dostarczyć solidnych dowodów na temat czynników prognostycznych powrotu do zdrowia po ostrym skręceniu bocznym stawu skokowego.34 Zrozumienie czynników prognostycznych słabego powrotu do zdrowia po skręceniu stawu skokowego mogłoby pomóc klinicystom identyfikować pacjentów ze złym rokowaniem i kierować świadczeniem ukierunkowanego leczenia.35
Obecna baza dowodów zapewnia słabe wskazówki dla klinicystów, którzy planują leczenie i przewidują powrót do zdrowia w ostrych fazach po skręceniu stawu skokowego. Potrzebne są dalsze badania w celu opracowania modeli prognostycznych w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej.36
Ważne jest, aby uzyskać właściwe leczenie jak najszybciej po urazie, co pomoże w szybszym powrocie do zdrowia.3738 Kombinacja dużej liczby urazów ze złym rokowaniem u jednej trzeciej pacjentów sugeruje, że możliwość przewidzenia tych osób z oczekiwanym słabym powrotem do zdrowia byłaby niezwykle wartościowa zarówno dla poszkodowanych, jak i dla świadczeniodawców opieki zdrowotnej.39
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.