Skłonność do zakrzepicy (Thrombophilia) – Rokowanie i przewidywanie wyników leczenia

Skłonność do zakrzepicy (thrombophilia) stanowi istotny czynnik ryzyka powikłań zarówno w populacji ogólnej, jak i w szczególnych grupach pacjentów. Rokowanie w thrombophilii zależy od wielu czynników, w tym typu trombofilli (wrodzona czy nabyta), występowania dodatkowych czynników ryzyka oraz zastosowanego postępowania profilaktycznego i leczniczego. ¹²

Ogólne rokowanie w trombofiliach

Obecność trombofilli nie oznacza automatycznie wystąpienia zakrzepicy. Badania wskazują, że blisko 90% osób z trombofillią nigdy nie doświadcza incydentu zakrzepowego, co jest kluczową informacją w kontekście rokowniczym. Jednak część pacjentów może doświadczyć jednego lub więcej poważnych epizodów zakrzepowych. ¹

W przypadku trombofilli dziedzicznej pacjent będzie miał ją przez całe życie, natomiast inne rodzaje trombofilli mogą ulec poprawie po leczeniu choroby, która je wywołała. ¹ Mimo że lekarz nie może wyleczyć genetycznej trombofilli, może zalecić leki przeciwzakrzepowe do przyjmowania przez całe życie, co pomaga w skutecznym zarządzaniu chorobą i zmniejszeniu ryzyka zakrzepicy. ¹

Wpływ różnych czynników ryzyka na rokowanie

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE) jest chorobą wieloczynnikową. Ryzyko VTE zależy nie tylko od określonego typu trombofilli, ale również od innych czynników, które mogą zwielokrotniać to ryzyko. ² Na przykład, względne ryzyko VTE dla kobiet heterozygotycznych dla czynnika V Leiden wynosi 3-8, jednak wzrasta ono do 35-50 przy stosowaniu antykoncepcji zawierającej estrogeny, a następnie do kilkuset dla kobiet homozygotycznych dla czynnika V Leiden przyjmujących takie środki antykoncepcyjne. ²

Wyzwania w określaniu rokowania

Interpretacja wyników badań i przewidywanie przebiegu choroby w trombofiliach są trudne z kilku powodów: ²

• Częstość występowania zakrzepicy u osób z dziedziczną trombofillią jest zmienna – od braku incydentów zakrzepowych do nawracającej VTE w młodym wieku
• Wiele osób z dziedziczną trombofillią zdiagnozowaną wyłącznie na podstawie badań laboratoryjnych nigdy nie doświadczy incydentu zakrzepowego
• Brak identyfikacji defektu trombofllicznego w badaniach laboratoryjnych nie dowodzi, że trombofilia nie istnieje
• Lekarze mogą przeszacować ryzyko zakrzepicy i niedoszacować ryzyka antykoagulacji

²

Rokowanie w ciąży powikłanej trombofillią

Trombofilia w połączeniu z ciążą stwarza znaczące ryzyko niekorzystnych wyników ciąży. Niestety, dotychczas brakowało skutecznych wskaźników pozwalających przewidzieć niekorzystne wyniki położnicze u kobiet z trombofillią. ³

Badania wykazały, że markery immunologiczno-zapalne mogą być wartościowymi predyktorami niekorzystnych wyników ciąży u kobiet z trombofillią. Stwierdzono istotne różnice w liczbie neutrofili, monocytów oraz poziomach LDH, SII (systemowy wskaźnik stanu zapalnego) i SIRI (systemowy wskaźnik odpowiedzi zapalnej) między grupami z niekorzystnymi wynikami ciąży a grupami kontrolnymi. ³

Analiza krzywej ROC (Receiver Operating Characteristic) wykazała, że SII (AUC=0,762), SIRI (AUC=0,764) i LDH (AUC=0,732) mają wysoką wartość predykcyjną dla niekorzystnych wyników ciąży. Co istotne, model łączony miał najwyższą wartość AUC wynoszącą 0,805. ³

Wieloczynnikowa regresja logistyczna zidentyfikowała SII jako czynnik o najwyższym ilorazie szans (OR=8,512; 95% CI (3,068-23,614)), następnie LDH (OR=4,905; 95% CI (1,167-11,101)), SIRI (OR=3,549; 95% CI (0,847-8,669)) i liczbę neutrofili (OR=1,726; 95% CI (0,563-2,938)) jako niezależne czynniki ryzyka niekorzystnych wyników. ³

Podwyższone poziomy markerów immunologiczno-zapalnych, takich jak SII, SIRI i LDH, są silnymi predyktorami niekorzystnych wyników ciąży u kobiet z trombofillią. Markery te są istotnie związane z wynikami matczyno-noworodkowymi. Obserwacje te podkreślają znaczenie monitorowania markerów immunologiczno-zapalnych u kobiet w ciąży z trombofillią w celu poprawy wyników matczynych i noworodkowych. ⁴

Prognozowanie ryzyka zakrzepicy u pacjentów onkologicznych z trombofillią

Pacjenci z rozpoznaniem chłoniaka lub szpiczaka mnogiego są narażeni na podwyższone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). ⁵ Badania wskazują na obiecujące możliwości wykorzystania łatwo dostępnych markerów do zwiększenia precyzji w prognozowaniu ryzyka VTE u tych pacjentów, szczególnie:

• Stan sprawności ECOG ≥2
• Unieruchomienie
• Wyższe poziomy czynnika VIII
• Agresywność chłoniaka
• Leczenie deksametazonem
• Biomarkery hemostatyczne: D-dimer i całkowita aktywność białka S

⁵

Wyniki badań sugerują, że nowy system oceny ryzyka łączący zmienne kliniczne, biomarkery prozakrzepowe i zmienne genetyczne (test Thrombo inCode – TiC) mógłby lepiej przewidywać, którzy pacjenci powinni otrzymać pierwotną tromboprofilaktykę. ⁵⁶

Badania wykazały również znaczenie czynników ryzyka, takich jak stan sprawności ECOG ≥2 i unieruchomienie w ciągu 6 tygodni przed diagnozą nowotworu, a także podwyższone poziomy czynnika VIII. Obecność niskiej całkowitej aktywności białka S oraz dwóch wariantów genetycznych, a mianowicie czynnika V Leiden i rs2232698 (serpinA10), wykazywała tendencję do wyższej częstości występowania zakrzepicy. ⁶

Dane wskazują, że prognozowanie VTE u pacjentów z chłoniakiem i szpiczakiem mnogim może być dokładniejsze, jeśli w nowy system oceny ryzyka zostanie włączony ograniczony zestaw predyktorów genetycznych (FV rs6025, serpinA10 rs2232698 i FXIII-A Val34Leu), predyktorów klinicznych (ECOG, unieruchomienie, agresywność nowotworu i leczenie deksametazonem) oraz biomarkerów hemostatycznych (D-dimer, czynnik VIII i całkowita aktywność białka S). ⁶

Implikacje badań w kierunku trombofillii dla rokowania

Trombofilie są dziedzicznymi i/lub nabytymi stanami, które predysponują pacjentów do zakrzepicy. ⁷ Badania w kierunku trombofillii są powszechnie wykonywane u pacjentów z zakrzepicą żylną i ich krewnych, jednak takie badania zwykle nie dostarczają informacji, które wpływają na postępowanie i mogą prowadzić do szkód. ⁷

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami, badania w kierunku trombofillii nie powinny być wykonywane w większości sytuacji. Gdy są wykonywane, powinny być stosowane w sposób wysoce selektywny i tylko w okolicznościach, w których uzyskane informacje wpłyną na decyzję istotną dla pacjenta i przeważą nad potencjalnym ryzykiem związanym z badaniem. ⁷

Co ważne z punktu widzenia rokowania, obecność dziedzicznej trombofillii nie wpływa na przeżycie pacjentów z historią VTE ani na ryzyko zespołu pozakrzepowego. ⁷ Badania w kierunku trombofillii są wykonywane znacznie częściej niż można to uzasadnić na podstawie dostępnych dowodów; większość takich badań nie przynosi korzyści pacjentowi i może być szkodliwa. ⁷

Zalecenia wpływające na rokowanie

Badania w kierunku trombofillii nie powinny być wykonywane u pacjentów z VTE po poważnej prowokacji, ponieważ przedłużona antykoagulacja nie jest wskazana w tych przypadkach. ⁸

Pacjenci z nieprowokowaną VTE są narażeni na wystarczająco wysokie ryzyko nawrotu zakrzepicy, że antykoagulacja powinna być kontynuowana niezależnie od statusu trombofillii, o ile ryzyko krwawienia nie jest wysokie i leczenie jest zgodne z wartościami i preferencjami pacjenta. ⁸

Badania mogą przynieść korzyści wybranym pacjentom, którzy w przeciwnym razie przerwaliby antykoagulację. ⁸ Testowanie może być rozważane u kobiet z rodziny pacjentów z VTE i znaną dziedziczną trombofillią, jeśli wyniki wpłyną na wybory dotyczące stosowania estrogenów lub profilaktyki w kontekście ciąży. ⁸

Wnioski dotyczące rokowania w trombofiliach

Rokowanie w trombofillii jest wieloczynnikowe i zindywidualizowane. Kluczowe jest zrozumienie, że sama obecność trombofillii nie oznacza automatycznie wystąpienia incydentów zakrzepowych, a wieloczynnikowa ocena ryzyka jest niezbędna dla właściwej prognozy i planowania leczenia. ¹²

Rozwój nowych modeli predykcyjnych łączących czynniki kliniczne, biomarkery i zmienne genetyczne może poprawić dokładność rokowania i zoptymalizować podejście terapeutyczne, szczególnie w grupach wysokiego ryzyka, takich jak kobiety w ciąży czy pacjenci onkologiczni. ³⁶

Badania w kierunku trombofillii powinny być wykonywane selektywnie i tylko wtedy, gdy mogą wpłynąć na istotne decyzje kliniczne, ponieważ ich wartość prognostyczna w wielu przypadkach jest ograniczona. ⁷⁸