Skłonność do zakrzepicy
Etiologia i przyczyny
Skłonność do zakrzepicy (thrombophilia) jest stanem charakteryzującym się nadkrzepliwością krwi wynikającą z zaburzenia równowagi między czynnikami prokoagulacyjnymi a naturalnymi antykoagulantami. Etiologia jest wieloczynnikowa, obejmująca trombofilie wrodzone i nabyte. Wrodzone trombofilie dzieli się na typ I (niedobory antykoagulantów, np. antytrombiny III, białka C i S) oraz typ II (nadmierna aktywność czynników krzepnięcia, np. mutacje czynnika V Leiden i protrombiny G20210A). Mutacja czynnika V Leiden występuje u około 5% populacji europejskiej i zwiększa ryzyko zakrzepicy 3-8-krotnie u heterozygot oraz 80-100-krotnie u homozygot. Mutacja protrombiny G20210A dotyczy około 2% populacji i prowadzi do zwiększonego stężenia protrombiny, co sprzyja nadkrzepliwości. Niedobór antytrombiny III definiowany jest jako aktywność poniżej 80% normy i znacząco podnosi ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Inne rzadsze przyczyny to dysfibrynogemenia, hiperhomocysteinemia oraz mutacje w genach CBS i MTHFR.
Etiologia skłonności do zakrzepicy (thrombophilia)
Skłonność do zakrzepicy (thrombophilia) jest stanem, w którym krew ma zwiększoną tendencję do tworzenia skrzepów w naczyniach krwionośnych. Jest to wynik zaburzenia równowagi w układzie krzepnięcia, gdzie dochodzi do zwiększonej aktywności czynników prokoagulacyjnych lub zmniejszonej aktywności naturalnych antykoagulantów. Etiologia skłonności do zakrzepicy jest złożona i wieloczynnikowa, obejmująca zarówno czynniki genetyczne (wrodzone), jak i nabyte.123
Stan nadkrzepliwości krwi może wynikać z nieprawidłowego stężenia lub funkcji białek uczestniczących w procesie hemostazy. W wielu przypadkach do wystąpienia zakrzepicy dochodzi w wyniku interakcji czynników genetycznych i środowiskowych, co jest zgodne z teorią „wielokrotnego uderzenia” (multiple hit hypothesis), tłumaczącą różnice międzyosobnicze obserwowane u pacjentów z mutacjami wrodzonymi.45
Wrodzona skłonność do zakrzepicy
Wrodzona skłonność do zakrzepicy (thrombophilia hereditaria) stanowi grupę dziedzicznych zaburzeń układu krzepnięcia, które zwiększają ryzyko patologicznego tworzenia się skrzepów krwi. Czynniki genetyczne mogą być obecnie zidentyfikowane u około 30% pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową.67
Wrodzone trombofilie dzieli się na dwie główne kategorie:
- Zaburzenia typu I – rzadkie, ale ciężkie formy trombofili wynikające z niedoboru naturalnych antykoagulantów
- Zaburzenia typu II – częstsze, ale łagodniejsze formy spowodowane nadmierną aktywnością czynników krzepnięcia („gain-of-function”)8
Najczęstsze przyczyny wrodzonej skłonności do zakrzepicy obejmują:
Mutacja czynnika V Leiden
Jest to najczęstsza genetyczna przyczyna trombofilii, występująca u około 5% populacji europejskiej.9 Mutacja ta polega na zamianie pojedynczego nukleotydu (guaniny na adeninę) w pozycji 1691 genu czynnika V, co prowadzi do zastąpienia argininy glutaminą w pozycji 506 białka.10 W wyniku tej zmiany powstaje nieprawidłowo ukształtowane białko czynnika V, które jest oporne na działanie aktywowanego białka C (APC resistance). Białko C nie może prawidłowo rozkładać zmutowanego czynnika V, co prowadzi do jego dłuższego utrzymywania się we krwi i zwiększonej tendencji do tworzenia skrzepów.1112
Osoby heterozygotyczne (posiadające jedną kopię zmutowanego genu) mają 3-8-krotnie zwiększone ryzyko zakrzepicy, natomiast homozygoty (posiadające dwie kopie zmutowanego genu) mają nawet 80-100-krotnie zwiększone ryzyko.1314
Mutacja genu protrombiny G20210A
Jest to druga najczęstsza wrodzona przyczyna skłonności do zakrzepicy, dotycząca około 2% populacji, głównie pochodzenia europejskiego.15 Mutacja ta występuje w regionie 3′ niepodlegającym translacji genu protrombiny (czynnika II) w pozycji 20210, gdzie dochodzi do zamiany guaniny na adeninę.16
Osoby z tą mutacją produkują zwiększone ilości protrombiny, co prowadzi do wzmożonej generacji trombiny i w konsekwencji do zwiększonego tworzenia fibryny i nadmiernego krzepnięcia krwi.1718 Zwiększone stężenie protrombiny jest związane ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy żylnej i tętniczej.19
Niedobór antytrombiny III
Antytrombina III jest naturalnym antykoagulantem, który hamuje działanie trombiny i innych czynników krzepnięcia. Niedobór antytrombiny III, definiowany jako aktywność poniżej 80% normy, znacząco zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.20 Niedobór ten może być dziedziczony autosomalnie dominująco lub nabyty w przebiegu innych chorób, takich jak choroby wątroby, zespół nerczycowy czy rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe.21
Niedobór białka C
Białko C jest syntetyzowanym w wątrobie antykoagulantem, który inaktywuje czynniki Va i VIIIa. Niedobór białka C prowadzi do zmniejszonej inaktywacji tych prokoagulacyjnych czynników, zwiększając ryzyko zakrzepicy.22 Dziedziczenie niedoboru białka C jest najczęściej autosomalne dominujące.23
Niedobór białka S
Białko S jest kofaktorem dla aktywowanego białka C. Jego niedobór upośledzą zdolność białka C do inaktywacji czynników Va i VIIIa, co zwiększa ryzyko zakrzepicy.24 Niedobór białka S jest rzadką genetyczną przyczyną skłonności do zakrzepicy wynikającą z mutacji w genie PROS1.25
Inne wrodzone przyczyny trombofilii
Do rzadszych wrodzonych przyczyn skłonności do zakrzepicy należą:
- Dysfibrynogemenia – rzadka forma trombofilii spowodowana defektem genetycznym wpływającym na strukturę i funkcję fibrynogenu26
- Niedobór histydyno-bogatego glikoproteidu27
- Zwiększone stężenie czynnika VIII, IX i XI28
- Homocystynuria – spowodowana mutacjami w genie CBS (cystathionine beta-synthase), prowadzącymi do podwyższonego poziomu homocysteiny we krwi29
- Hiperhomocysteinemia – związana z mutacjami w genie MTHFR (metylenotetrahydrofolian reduktaza)3031
Nabyta skłonność do zakrzepicy
Nabyta skłonność do zakrzepicy (thrombophilia acquisita) rozwija się w ciągu życia w wyniku różnych czynników środowiskowych, chorób lub innych stanów medycznych. Nabyte czynniki są znacznie częstsze i mają istotny wpływ na kaskadę krzepnięcia.3233
Zespół antyfosfolipidowy
Jest to najczęstsza nabyta przyczyna trombofilii.34 Zespół antyfosfolipidowy (APS) jest chorobą autoimmunologiczną charakteryzującą się obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych, w tym antykoagulantu toczniowego, przeciwciał przeciwko kardiolipinie i przeciwciał przeciwko β2-glikoproteinie I.35
Przeciwciała te atakują błony komórkowe naczyń krwionośnych, zwiększając ryzyko zakrzepicy zarówno żylnej, jak i tętniczej. APS wiąże się ze szczególnymi zagrożeniami dla kobiet w ciąży, ponieważ zakrzepy związane z tym zespołem występują najczęściej przed porodem lub w tygodniach po porodzie i mogą prowadzić do poronień.36
Mechanizm nadkrzepliwości w tym zespole jest wieloczynnikowy i obejmuje hamowanie naturalnego układu antykoagulacyjnego, aktywację działań prokoagulacyjnych i prozapalnych oraz aktywację komórek śródbłonka, komórek immunologicznych i układu dopełniacza.37
Nowotwory złośliwe
Nowotwory są jedną z najczęstszych przyczyn wtórnej nadkrzepliwości.38 Komórki nowotworowe mogą wydzielać substancje prokoagulacyjne, takie jak czynnik tkankowy i prokoagulant nowotworowy, oraz wchodzić w interakcje z krwią i śródbłonkiem naczyniowym.39
Ryzyko zakrzepicy jest najwyższe w pierwszych 3 miesiącach po diagnozie nowotworu.40 Zakrzepica występuje u około 10-15% pacjentów z nowotworami złośliwymi i jest drugą najczęstszą przyczyną zgonów u tych pacjentów.41
Zwiększone ryzyko zakrzepicy związane jest również z terapiami przeciwnowotworowymi, w tym chemioterapią, inhibitorami kinaz białkowych, terapią antyangiogenną, immunoterapią oraz stosowaniem centralnych cewników żylnych.42
Ciąża i połóg
Ciąża zwiększa ryzyko zakrzepicy 2-7-krotnie.43 Wynika to z fizjologicznej nadkrzepliwości w ciąży, która chroni przed krwotokiem poporodowym. Stan ten jest prawdopodobnie związany z wysokim stężeniem estradiolu i progesteronu, które występują podczas ciąży.44
Ryzyko zakrzepicy żylnej wzrasta w ciąży, przy czym prawie 50% przypadków występuje w trzecim trymestrze.45 Ryzyko to utrzymuje się również w okresie połogu (do sześciu tygodni po porodzie).46
Leki hormonalne
Estrogeny, stosowane w złożonej hormonalnej antykoncepcji i w terapii hormonalnej okresu menopauzalnego (w połączeniu z progestagenami), są związane z 2-6-krotnie zwiększonym ryzykiem zakrzepicy żylnej.47
Ryzyko to zależy od rodzaju stosowanych hormonów, dawki estrogenu oraz obecności innych czynników ryzyka trombofilii.48
Unieruchomienie i zabiegi chirurgiczne
Przedłużone okresy unieruchomienia, takie jak pooperacyjny odpoczynek w łóżku, paraliż, hospitalizacja lub długie podróże, są dobrze udokumentowanymi czynnikami ryzyka zakrzepicy żylnej.49 Unieruchomienie prowadzi do zastoju żylnego, szczególnie w nogach, co sprzyja tworzeniu zakrzepów.50
Zabiegi chirurgiczne są od dawna związane ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, ponieważ operacja może powodować uszkodzenie naczyń krwionośnych, aktywację kaskady krzepnięcia i zastój żylny spowodowany unieruchomieniem, zarówno podczas operacji, jak i w okresie pooperacyjnym.51
Nie wszystkie operacje niosą takie samo ryzyko zakrzepicy, przy czym najwyższe ryzyko występuje w przypadku operacji ortopedycznych, dużych operacji naczyniowych, neurochirurgicznych i onkologicznych.52
Inne nabyte przyczyny trombofilii
Do innych nabytych przyczyn skłonności do zakrzepicy należą:
- Otyłość – ponad dwukrotnie zwiększa ryzyko zakrzepicy w licznych badaniach, szczególnie w połączeniu ze stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych lub w okresie po operacji53
- Infekcje i stany zapalne – w tym COVID-19, ze względu na wysoki poziom ostrego stanu zapalnego54
- Choroby autoimmunologiczne55
- Choroby mieloproliferacyjne – takie jak czerwienica prawdziwa czy nadpłytkowość samoistna56
- Nocna napadowa hemoglobinuria57
- Zespół nerczycowy – pacjenci z tym zespołem mają 10-40% ryzyko zakrzepicy (tętniczej i żylnej). Patogeneza zakrzepicy żylnej w tym schorzeniu wydaje się wynikać z utraty naturalnych antykoagulantów z moczem58
- Choroby zapalne jelit – choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego są związane ze wzrostem ryzyka zakrzepicy żylnej. W badaniu retrospektywnym ryzyko zakrzepicy żylnej u pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit było trzykrotnie wyższe niż u osób bez IBD59
- Palenie tytoniu60
- Hiperhomocysteinemia nabyta – najczęściej spowodowana niedoborami witaminy B6, B12 lub kwasu foliowego61
- Zaburzenie czynności wątroby lub nerek – może utrudniać produkcję odpowiednich ilości białek krzepnięcia62
- Małopłytkowość indukowana heparyną (HIT)63
- Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)64
- Grupa krwi inna niż 0 – wiąże się z około dwukrotnie zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej65
Patofizjologia skłonności do zakrzepicy
Patofizjologia zakrzepicy jest wieloczynnikowa i jest dobrze opisana przez triadę Virchowa, która obejmuje trzy główne elementy przyczyniające się do tworzenia zakrzepów:6667
- Zastój krwi – spowolniony przepływ krwi przez naczynia, występujący np. podczas unieruchomienia
- Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego – które może być spowodowane urazem, operacją, stanem zapalnym
- Nadkrzepliwość krwi – wynikająca z zaburzeń równowagi między czynnikami pro- i antykoagulacyjnymi
W trombofilii dochodzi do zaburzenia równowagi między układem krzepnięcia a układem fibrynolitycznym, co prowadzi do nadmiernego tworzenia skrzepów. Może to wynikać z:68
- Zwiększonej aktywności czynników prokoagulacyjnych
- Zmniejszonej aktywności naturalnych antykoagulantów
- Zaburzeń układu fibrynolitycznego
W przypadku wrodzonych trombofilii, mechanizm nadkrzepliwości w większości przypadków polega na niezdolności do inaktywacji trombiny lub na niepowodzeniu w kontrolowaniu produkcji trombiny.69
Czynniki ryzyka skłonności do zakrzepicy
Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju skłonności do zakrzepicy obejmują:70
- Nadwaga i otyłość
- Ciąża
- Używanie wyrobów tytoniowych
- Miażdżyca, nowotwory, cukrzyca, HIV lub niektóre problemy z sercem
- Brak ruchu przez dłuższy czas
- Operacja lub pobyt w szpitalu
- Przyjmowanie tabletek antykoncepcyjnych zawierających estrogen
- Hormonalna terapia zastępcza zawierająca estrogen
- Rodzinne występowanie zakrzepicy
- Podeszły wiek
- Niewyjaśnione poronienia
- Więcej niż jedna zakrzepica przed 40. rokiem życia
Należy podkreślić, że u co najmniej 50% pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową zakrzepica jest wywoływana przez czynniki predysponujące, takie jak unieruchomienie, operacja, uraz, nowotwór, terapia hormonalna i ciąża.71
Połączenie czynników wrodzonych i nabytych
Warto podkreślić, że w wielu przypadkach skłonność do zakrzepicy wynika z kombinacji czynników wrodzonych i nabytych.72 Pojedyncza osoba może mieć wiele podstawowych stanów lub czynników ryzyka (zarówno dziedzicznych, jak i nabytych), które mogą prowadzić do wyższego skumulowanego ryzyka zakrzepicy.73
Obecność więcej niż jednego genetycznego defektu trombofilii znacząco zwiększa ryzyko zakrzepicy. Na przykład, połączenie mutacji czynnika V Leiden i mutacji protrombiny oznacza, że poważna zakrzepica może wystąpić w młodym wieku lub ryzyko nawracającej zakrzepicy jest również znacznie zwiększone.74
Podobnie, kombinacja umiarkowanej hiperhomocysteinemii i czynnika V Leiden lub mutacji genu protrombiny zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej 20-50 razy.75
Warto również zauważyć, że obecność jednej wrodzonej trombofilii w połączeniu z grupą krwi inną niż 0 dodatkowo zwiększa ryzyko.76
Podsumowanie etiologii skłonności do zakrzepicy
Skłonność do zakrzepicy (thrombophilia) jest stanem o złożonej, wieloczynnikowej etiologii. Może być wrodzona, nabyta lub wynikać z kombinacji czynników genetycznych i środowiskowych. Najczęstszymi genetycznymi przyczynami są mutacja czynnika V Leiden i mutacja genu protrombiny G20210A, podczas gdy najczęstszymi nabytymi przyczynami są zespół antyfosfolipidowy, nowotwory, ciąża, unieruchomienie i zabiegi chirurgiczne.
Zrozumienie etiologii skłonności do zakrzepicy jest kluczowe dla właściwej diagnostyki, leczenia i profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych, które mogą prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, takich jak zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna, udar mózgu czy zawał serca.77
Należy pamiętać, że obecność czynników ryzyka trombofilii nie oznacza automatycznie rozwoju zakrzepicy – niemal 90% osób z trombofilią nigdy nie doświadcza zakrzepicy.78 Jednak świadomość tych czynników ryzyka pozwala na wdrożenie odpowiednich działań profilaktycznych, szczególnie w sytuacjach zwiększonego ryzyka, takich jak operacja, ciąża czy dłuższe unieruchomienie.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.