Przedwczesne wyładowanie
Epidemiologia
Stany przedrzucawkowe (preeklampsja) stanowią istotne zagrożenie dla zdrowia matczyno-płodowego, dotykając 2-8% ciąż globalnie, z wyższą częstością w krajach rozwijających się (4-18%) oraz w populacjach czarnoskórych i latynoamerykańskich. W USA częstość preeklampsji wynosi około 5%, z istotnym wzrostem ciężkich postaci (z 0,3% w 1980 do 1,4% w 2010 roku). Preeklampsja odpowiada za około 46 000 zgonów matek i 500 000 zgonów płodów/noworodków rocznie na świecie. Kluczowe czynniki ryzyka to pierwsza ciąża, wcześniejsza preeklampsja (RR 7,19), obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (RR 9,72), cukrzyca, otyłość, przewlekłe nadciśnienie, choroby autoimmunologiczne, trombofilie, ciąża mnoga oraz niski status społeczno-ekonomiczny. Wczesna identyfikacja ryzyka i profilaktyka, w tym stosowanie kwasu acetylosalicylowego przed 16. tygodniem ciąży oraz suplementacja wapnia, są kluczowe dla zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności.
- Epidemiologia Przedwczesnego Wyładowania (Pre-eclampsia)
- Częstotliwość występowania preeklampsji na świecie
- Zróżnicowanie geograficzne i etniczne
- Śmiertelność związana z preeklampią
- Czynniki ryzyka i predyktory preeklampsji
- Nadzór epidemiologiczny i monitorowanie preeklampsji
- Trendy i zmiany w epidemiologii preeklampsji
- Wpływ na zdrowie publiczne i strategie prewencyjne
- Konsekwencje i wyniki dla zdrowia publicznego
Epidemiologia Przedwczesnego Wyładowania (Pre-eclampsia)
Stany przedrzucawkowe (pre-eclampsia) stanowią jedno z najpoważniejszych powikłań ciąży i są główną przyczyną zachorowalności oraz śmiertelności matczyno-płodowej na świecie. Epidemiologia tego schorzenia wykazuje znaczną zmienność w zależności od regionu geograficznego, grupy etnicznej oraz czynników społeczno-ekonomicznych, co czyni nadzór epidemiologiczny istotnym elementem w walce z tym zagrożeniem 12.
Częstotliwość występowania preeklampsji na świecie
Według danych światowych, preeklampsja dotyka około 2-8% wszystkich ciąż, choć częstość jej występowania różni się znacząco w zależności od badanej populacji 12. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wskazuje, że stany przedrzucawkowe wpływają na około 28% ciąż na całym świecie, co stanowi alarmujący odsetek w skali globalnej 34.
W Stanach Zjednoczonych częstość występowania preeklampsji szacuje się na około 5% wszystkich ciąż, zaś w ostatnich dekadach zaobserwowano wzrost tego wskaźnika 56. Badania epidemiologiczne wykazały, że w latach 1980-2010 częstość występowania preeklampsji w USA wzrosła z 3,4% do 3,8%, przy czym najwyraźniejszy wzrost dotyczył ciężkiej postaci preeklampsji – z 0,3% w 1980 roku do 1,4% w 2010 roku, co stanowi wzrost względny o 322% 78.
W krajach rozwijających się wskaźniki są jeszcze wyższe, sięgając nawet 4-18% wszystkich ciąż 9. Według niektórych źródeł, w Afryce i Ameryce Łacińskiej częstość występowania preeklampsji może dochodzić nawet do 16,7% 1011.
Zróżnicowanie geograficzne i etniczne
Występowanie preeklampsji wykazuje wyraźne zróżnicowanie geograficzne i etniczne. Badania wskazują, że częstość występowania jest wyższa wśród populacji czarnoskórych i latynoamerykańskich, gdzie stany przedrzucawkowe odpowiadają za około 26% zgonów matek w USA 12.
W Stanach Zjednoczonych ryzyko preeklampsji jest o 60% wyższe wśród kobiet czarnoskórych w porównaniu do kobiet rasy białej. Co więcej, kobiety czarnoskóre nie tylko częściej rozwijają preeklampsję, ale także doświadczają gorszych wyników leczenia, takich jak uszkodzenie nerek czy zgon 13.
Najnowsze badania sugerują, że chorobowość jest wyższa w krajach rozwijających się, szczególnie w Afryce i Ameryce Łacińskiej, a Azjaci mogą stanowić populację niskiego ryzyka 14. Kilka badań wykazało podobne obserwacje i niską częstość występowania preeklampsji u pacjentek w Chinach, Nowej Zelandii i wśród Amerykanów pochodzenia azjatyckiego w porównaniu do rdzennych Amerykanów, Afroamerykanów i Europejczyków 15.
Interesujące są rozbieżności między Chinami a USA – pomimo generalnej tendencji wyższej częstości preeklampsji w krajach rozwijających się, badania wskazują, że częstość występowania preeklampsji w Chinach jest niższa niż w USA 1617.
Śmiertelność związana z preeklampią
Stany przedrzucawkowe i rzucawka odpowiadają za około 50 000 zgonów matek rocznie na całym świecie 18. Według WHO, rocznie dochodzi do około 46 000 zgonów matek z powodu preeklampsji oraz około 500 000 zgonów płodów lub noworodków 19.
Preeklampsja i rzucawka są odpowiedzialne za około 10% zgonów matek w Azji i Afryce oraz 25% w Ameryce Łacińskiej 20. W krajach rozwijających się, kobieta ma siedmiokrotnie wyższe ryzyko rozwoju preeklampsji niż w krajach rozwiniętych. Od 10% do 25% tych przypadków kończy się zgonem matki 21.
W Wielkiej Brytanii liczba zgonów z powodu rzucawki i preeklampsji jest obecnie najniższa w historii – między 2019 a 2021 rokiem odnotowano dziewięć zgonów 22. Wskazuje to na istotny wpływ opieki prenatalnej i profilaktyki na zmniejszenie śmiertelności związanej z tym schorzeniem w krajach rozwiniętych.
Czynniki ryzyka i predyktory preeklampsji
Identyfikacja czynników ryzyka preeklampsji jest kluczowa dla wczesnego wykrywania i zapobiegania temu schorzeniu. Wytyczne praktyki klinicznej uwzględniają około 80 czynników ryzyka preeklampsji, o różnej sile związku i jakości dowodów 23.
Najważniejsze czynniki ryzyka rozwoju preeklampsji to:
- Pierwsze ciąże – preeklampsja jest głównie chorobą pierwszej ciąży 2425
- Wcześniejsza preeklampsja – ryzyko względne 7,19 (95% CI 5,85-8,83) 26
- Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych – ryzyko względne 9,72 (95% CI 4,34-21,75) 27
- Cukrzyca i wysoki wskaźnik masy ciała – niemal czterokrotnie zwiększają ryzyko 28
- Wiek matki – skrajne grupy wiekowe (poniżej 20 i powyżej 40 lat) mają największe ryzyko preeklampsji 2930
- Przewlekłe nadciśnienie tętnicze 31
- Otyłość 32
- Choroby autoimmunologiczne, takie jak toczeń 33
- Różne dziedziczne trombofilie, takie jak czynnik V Leiden 34
- Choroby nerek 35
- Ciąża mnoga (bliźnięta lub wieloraczki) 36
- Niski status społeczno-ekonomiczny i edukacyjny 37
Kobiety mieszkające na dużych wysokościach również mają większe ryzyko wystąpienia preeklampsji 38.
Nadzór epidemiologiczny i monitorowanie preeklampsji
Nadzór epidemiologiczny nad preeklampją jest istotnym elementem walki z tym schorzeniem. W ostatniej dekadzie podjęto znaczące wysiłki w celu opracowania narzędzi do stratyfikacji ryzyka i przewidywania preeklampsji u kobiet z grupy wysokiego ryzyka, a także do krótkoterminowego przewidywania u kobiet z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi preeklampsji 39.
Obecnie najskuteczniejszym dostępnym algorytmem badań przesiewowych jest test kombinowany Fetal Medicine Foundation (FMF), który integruje ryzyko a priori matki oparte na cechach matczynych i historii położniczej z potrójnym testem, składającym się ze średniego ciśnienia tętniczego (MAP), wskaźnika pulsacyjności tętnicy macicznej (UTPI) i stężenia łożyskowego czynnika wzrostu (PLGF) w surowicy 40.
Ostatnie badanie zidentyfikowało sygnaturę RNA wolnokrążącego (cfRNA), która była obiecująca w przewidywaniu preeklampsji na kilka tygodni przed wystąpieniem objawów 41. Jednak obecnie nie ma zalecanych testów, które mogłyby przewidzieć przyszłe wystąpienie preeklampsji we wczesnej ciąży 42.
Monitorowanie domowe ciśnienia krwi nie jest jeszcze rutynowo zalecane, ponieważ możliwe korzyści i wady nie zostały jeszcze wystarczająco udowodnione przez wysokiej jakości badania 43. Jednak wielu z wymienionych powyżej parametrów matczynych można teraz łatwo, szybko, obiektywnie i powtarzalnie zbierać przez kobiety w ciąży we własnych domach, umożliwiając zdalne monitorowanie 44.
Trendy i zmiany w epidemiologii preeklampsji
Częstość występowania preeklampsji wykazuje zauważalne zmiany w czasie, co prowadzi do spekulacji, że dystrybucja czynników ryzyka na poziomie populacji mogła wpłynąć na te trendy 45.
W latach 2017-2019 częstość występowania nadciśnieniowych zaburzeń ciąży (HDP) wśród hospitalizacji porodowych wzrosła z 13,3% do 15,9%, co stanowi wzrost o około 1 punkt procentowy rocznie 46. Wśród zgonów występujących podczas hospitalizacji porodowej, 31,6% miało udokumentowany kod diagnostyczny dla HDP 47.
Sekularny wzrost przewlekłego nadciśnienia, nadciśnienia ciążowego i preeklampsji nastąpił w wyniku zmian w cechach matczynych (takich jak wiek matki i masa przed ciążą), podczas gdy spadek rzucawki nastąpił po powszechnej opiece prenatalnej i zastosowaniu profilaktycznych leków (takich jak siarczan magnezu) 48.
Badania wskazują, że otyłość i spadające wskaźniki palenia w Stanach Zjednoczonych w ciągu ostatnich trzech dekad wyjaśniają, przynajmniej częściowo, trendy w obserwowanych wskaźnikach preeklampsji 49.
Wpływ na zdrowie publiczne i strategie prewencyjne
Preeklampsja stanowi poważne wyzwanie dla zdrowia publicznego ze względu na wysoką zachorowalność i śmiertelność matczyno-płodową 5051.
Główne strategie prewencyjne obejmują:
- Wczesną identyfikację kobiet z grupy wysokiego ryzyka 52
- Stosowanie kwasu acetylosalicylowego w małych dawkach, rozpoczynając przed 16. tygodniem ciąży u kobiet z grupy wysokiego ryzyka 5354
- Suplementację wapnia jako profilaktykę u kobiet z niskim spożyciem wapnia 55
- Regularne wizyty prenatalne – WHO zaleca co najmniej osiem kontaktów w czasie ciąży 56
- Monitorowanie domowe ciśnienia krwi i edukację pacjentek 57
Znaczące postępy poczyniono w przewidywaniu i zapobieganiu przedwczesnej preeklampsji, która jest przewidywana we wczesnej ciąży poprzez połączone badania przesiewowe i zapobiegana za pomocą codziennego przyjmowania kwasu acetylosalicylowego w małych dawkach 58.
Jednak przewidywanie preeklampsji terminowej i poporodowej jest ograniczone i nie ma dla nich leczenia zapobiegawczego 59. Podstawowym leczeniem preeklampsji jest podawanie siarczanu magnezu w celu zapobiegania napadom drgawkowym 60.
Konsekwencje i wyniki dla zdrowia publicznego
Preeklampsja nie tylko wpływa na stan zdrowia matki i płodu podczas ciąży, ale ma również długoterminowe konsekwencje dla zdrowia kobiet i ich potomstwa 61.
Kobiety z historią preeklampsji są bardziej narażone na rozwój nadciśnienia tętniczego, udar mózgu i choroby serca w późniejszym życiu 6263. Według badaczy z Mayo Clinic, kobiety z historią preeklampsji są bardziej narażone na miażdżycę – stwardnienie i zwężenie tętnic – dekady po ciąży 64.
Również dzieci narażone na preeklampsję w życiu płodowym mają zwiększone ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i wysokiego poziomu cholesterolu w późniejszym życiu 65.
Ponadto, badania wykazały związek między ekspozycją płodu na preeklampsję a ryzykiem zaburzeń ze spektrum autyzmu (ASD) u potomstwa, przy czym ryzyko jest większe przy wcześniejszym wystąpieniu preeklampsji 66.
Podsumowanie nadzoru epidemiologicznego
Skuteczny nadzór epidemiologiczny nad preeklampją wymaga:
- Rozwoju krajowych sieci nadzoru nad preeklampją w celu lepszego zrozumienia problemu nadciśnieniowych zaburzeń ciąży 67
- Wdrożenia systemów wczesnego ostrzegania i protokołów opartych na dowodach dla preeklampsji 68
- Szkoleń dla pracowników służby zdrowia w celu lepszego rozpoznawania i leczenia preeklampsji 69
- Poprawy dostępu do opieki prenatalnej, szczególnie dla kobiet z grup wysokiego ryzyka 70
- Integracji sygnałów z urządzeń do zdalnego monitorowania z algorytmami predykcyjnymi 71
Przyszłe badania muszą analizować patogenezę preeklampsji, w szczególności preeklampsji terminowej i poporodowej, oraz oceniać nowe testy prognostyczne i leczenie w odpowiednio zaplanowanych badaniach klinicznych 72.
Efektywne strategie zapobiegania i monitorowania preeklampsji mogą znacząco zmniejszyć śmiertelność matczyno-płodową związaną z tym schorzeniem, szczególnie w krajach rozwijających się, gdzie wskaźniki są najwyższe 73.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.