Płaskonabłonkowy rak skóry
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Płaskonabłonkowy rak skóry (cSCC) jest drugim najczęstszym nowotworem skóry, z ponad 1 milionem przypadków rocznie w USA i ponad 2 milionami na świecie. Rokowanie zależy od stadium zaawansowania: 5-letnie przeżycie wynosi około 90% w wczesnym stadium, ale spada do 33,8% w zaawansowanych przypadkach, a w przerzutującym cSCC (mcSCC) 5-letnie przeżycie wynosi 31,6%, a przy przerzutach do węzłów chłonnych 25-45%. Czynniki prognostyczne obejmują rozmiar guza (>2 cm zwiększa ryzyko przerzutów do 30,3%), głębokość inwazji (2-4 mm wiąże się z nawrotami 5,3% i przerzutami 6,7%), stopień zróżnicowania (źle zróżnicowane guzy mają nawroty do 54%), naciekanie okołonerwowe (występuje w 14% przypadków, z przerzutami do 47%) oraz margines chirurgiczny. Czynniki pacjenta, takie jak wiek powyżej 50 lat, płeć męska, stan cywilny, rasa i immunosupresja, również wpływają na rokowanie.
Wprowadzenie do płaskonabłonkowego raka skóry
Płaskonabłonkowy rak skóry (ang. cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC) jest drugim najczęstszym nowotworem skóry, odpowiadającym za ponad 1 milion przypadków rocznie w Stanach Zjednoczonych i dotykającym ponad 2 miliony osób na całym świecie każdego roku12. Mimo że większość przypadków cSCC można skutecznie leczyć chirurgicznie, niektóre guzy charakteryzują się wysokim ryzykiem nawrotu, progresji do przerzutów do węzłów chłonnych, a rzadziej – śmierci3. Szczególnie istotna jest wczesna diagnoza i odpowiednie leczenie tych wysokiego ryzyka przypadków cSCC, ponieważ wiążą się one z gorszym rokowaniem i częściej mogą prowadzić do zaawansowanego stadium raka3.
Wskaźniki przeżycia i prognozy ogólne
Ogólnie rokowanie i przeżywalność dla większości przypadków płaskonabłonkowego raka skóry jest doskonałe4. Jednak wskaźniki przeżycia znacząco się różnią w zależności od stadium zaawansowania. Według badań 3-letnie i 5-letnie przeżycie całkowite pacjentów z nowotworami złośliwymi skóry wynosi odpowiednio 51,4% i 33,8%5. Dla pacjentów z wczesnym stadium choroby, wskaźnik 5-letniego przeżycia jest znacznie wyższy, sięgając 90%6.
W przypadku przerzutującego cSCC (mcSCC), rokowanie jest znacznie gorsze. Badania wykazały, że 2-, 3- i 5-letnie szacunki przeżycia całkowitego dla mcSCC wynoszą odpowiednio 43,4%, 31,6% i 31,6%7. Dla pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych wskaźnik 5-letniego przeżycia jest jeszcze niższy, szacowany na 25-45%6.
Czynniki ryzyka przerzutów i złego rokowania
Cechy guza wpływające na rokowanie
Kilka cech guza ma istotny wpływ na ryzyko nawrotu, przerzutów i ogólne rokowanie:
- Rozmiar guza – guzy o średnicy mniejszej niż 2 cm wiążą się z 9,1% wskaźnikiem przerzutów, podczas gdy te większe niż 2 cm mają wskaźnik przerzutów do 30,3%6. Trzyletni wskaźnik przeżycia specyficznego dla choroby wynosi 67% dla zmian większych niż 4 cm, w porównaniu z 93% dla guzów mniejszych niż 4 cm6.
- Głębokość inwazji – wraz ze zwiększającą się głębokością inwazji guza pierwotnego, wzrasta ryzyko nawrotu miejscowego i przerzutów do węzłów chłonnych, a wskaźnik przeżycia maleje. Zmiany o głębokości mniejszej niż 2 mm rzadko dają przerzuty, natomiast te o głębokości 2-4 mm mają historyczny wskaźnik nawrotów 5,3% i przerzutów 6,7%8.
- Stopień zróżnicowania – guzy słabiej zróżnicowane mają gorsze rokowanie, z raportowanymi wskaźnikami nawrotów 33-54%8. Źle zróżnicowane zmiany nawracają z częstością 25% po wycięciu, w przeciwieństwie do dobrze zróżnicowanych zmian, które nawracają z częstością 11,8%8.
- Naciekanie okołonerwowe – występuje w około 14% przypadków cSCC i wiąże się z gorszym rokowaniem, z historycznymi wskaźnikami przerzutów sięgającymi nawet 47%9. Średnica zajętych nerwów znacząco wpływa na rokowanie – nie zanotowano zgonów związanych z chorobą u pacjentów z zajęciem nerwów o średnicy mniejszej niż 0,1 mm, w porównaniu z 32% pacjentów umierających z powodu cSCC, gdy zajęte były nerwy o średnicy 0,1 mm lub większej9.
- Margines chirurgiczny – obecność dodatnich marginesów chirurgicznych stanowi zewnętrzny czynnik wysokiego ryzyka10.
Czynniki pacjenta wpływające na rokowanie
Czynniki związane z pacjentem również mają istotny wpływ na rokowanie:
- Wiek – pacjenci w wieku 50-65 lat (w porównaniu do wieku 0-49: HR = 2,000, 95% CI = 1,558-2,567, P<0,001) i powyżej 66 lat (w porównaniu do wieku 0-49: HR = 5,475, 95% CI = 4,372-6,856, P<0,001) mają zwiększone ryzyko krótszego przeżycia5.
- Płeć – mężczyźni mają gorsze rokowanie w porównaniu do kobiet (HR = 1,238, 95% CI = 1,091-1,404, P<0,001)5.
- Stan cywilny – osoby niezamężne/nieżonate mają gorsze rokowanie (vs żonaci/zamężni; HR = 1,213, 95% CI = 1,074-1,369, P=0,002)5.
- Pochodzenie etniczne – osoby rasy czarnej mają lepsze rokowanie w porównaniu do białych (HR = 0,536, 95% CI = 0,368-0,780, P<0,001)5.
- Stan immunologiczny – pacjenci z osłabionym układem odpornościowym mają gorsze rokowanie niż osoby bez osłabionego układu odpornościowego11. Wystąpienie cSCC u osoby z upośledzoną odpornością, np. po przeszczepie narządu lub z przewlekłą białaczką, zwiększa ryzyko powikłań12.
Ryzyko przerzutów i monitorowanie
Ogólny wskaźnik przerzutów dla cSCC szacuje się na 14%, a rak ten odpowiada za co najmniej 20% wszystkich zgonów związanych z rakiem skóry na świecie7. W najnowszych badaniach wskaźnik przerzutów określono na 2,28%, co jest zgodne z wcześniejszymi wynikami dotyczącymi populacji ogólnej7.
W przypadku cSCC wysokiego ryzyka częstość nawrotów miejscowych i przerzutów może sięgać nawet 30%10. Nawroty występują głównie w pierwszych 2 latach po diagnozie13. Jednakże przegląd literatury wykazał, że dla pacjentów z cSCC wysokiego ryzyka i wyraźnie udokumentowanymi marginesami chirurgicznymi, ryzyko nawrotu miejscowego, przerzutów regionalnych, przerzutów odległych i śmierci związanej z chorobą wynosi odpowiednio 5%, 5%, 1% i 1%13.
Śmiertelność w mcSCC koreluje znacząco z przerzutami do węzłów chłonnych. Pierwsze przerzuty dotyczą głównie regionalnych węzłów chłonnych, a najczęstszymi miejscami przerzutów węzłowych są węzły głowy i szyi, szczególnie w śliniance przyusznej7. Złe rokowanie w mcSCC (brak osiągnięcia całkowitej odpowiedzi) koreluje znacząco z liczbą przerzutów do węzłów chłonnych większą lub równą 3 oraz z rozszerzeniem pozawęzłowym7.
Modele predykcyjne i ocena ryzyka
Systemy klasyfikacji i oceny ryzyka
Dla oceny ryzyka i rokowania w cSCC stosuje się różne systemy klasyfikacji:
- System TNM – opracowany przez American Joint Committee on Cancer (AJCC), klasyfikuje guzy na podstawie ich wielkości, zajęcia węzłów chłonnych i obecności przerzutów odległych14. Mimo przydatności w szacowaniu wyniku dla grupy pacjentów z cSCC o podobnych cechach guza, nie może oszacować ryzyka dla indywidualnego pacjenta14.
- System BWH (Brigham and Women’s Hospital) – alternatywny system oceny ryzyka, który wraz z AJCC-8 jest zalecany do systematycznej oceny wszystkich guzów w celu dostosowania leczenia do ryzyka nawrotu15.
Nowe modele predykcyjne
Opracowywane są nowe modele predykcyjne, które mogą pomóc w bardziej spersonalizowanej ocenie ryzyka:
- Model kliniczno-patologiczny przewidujący prawdopodobieństwo przerzutów u pacjentów z cSCC – wykazał dobrą zdolność dyskryminacyjną, z poprawionym o optymizm wskaźnikiem C wynoszącym 0,80 (95% CI 0,75-0,85) w kohorcie rozwojowej i wskaźnikiem C wynoszącym 0,84 (95% CI 0,81-0,87) w kohorcie walidacyjnej2.
- Samonadzorowany model sztucznej inteligencji przewidujący niekorzystny wynik pierwotnego cSCC przy diagnozie – klasyfikacja binarna dobrego vs. złego wyniku na dostępnych zestawach danych rozwojowych skutkowała średnim 3-krotnym AUC krzyżowej walidacji wynoszącym 0,724 (zestaw walidacyjny) i 0,689 (zestaw testowy)16.
- Nomogramy – wykazały się jako skuteczne narzędzia do przewidywania rokowania przeżycia517.
Leczenie i jego wpływ na prognozę
Wybór metody leczenia ma znaczący wpływ na rokowanie pacjentów z cSCC:
- Leczenie chirurgiczne – jest podstawową metodą leczenia cSCC. Operacja pierwotnego miejsca wiąże się z lepszym rokowaniem w porównaniu do braku operacji (HR = 0,285, 95% CI = 0,244-0,333, P<0,001)5. Uzyskanie czystych marginesów chirurgicznych jest kluczowe dla zmniejszenia ryzyka nawrotu10.
- Radioterapia uzupełniająca – należy ją rozważyć w przypadku cSCC wysokiego ryzyka15. Jednak korzyść z leczenia uzupełniającego po całkowitej resekcji z ujemnymi marginesami chirurgicznymi (R0) cSCC wysokiego ryzyka pozostaje niewystarczająco ustalona10.
- Immunoterapia – inhibitor PD-1, cemiplimab, jest jedynym zatwierdzonym środkiem dla miejscowo zaawansowanego i przerzutowego cSCC15. Dostępność środków anty-PD-1 może umożliwić dostęp do leczenia większej liczbie pacjentów z cSCC15.
Strategie obserwacji i monitorowania
Ze względu na ryzyko nawrotu i przerzutów, szczególnie w pierwszych dwóch latach po diagnozie, ważne jest odpowiednie monitorowanie pacjentów z cSCC:
- W przypadku wszystkich pierwotnych cSCC, badanie fizykalne powinno obejmować pełne badanie skóry, rejestrowanie średnicy guza i stanu regionalnych basenów węzłów chłonnych13.
- Wczesna identyfikacja guzów wysokiego ryzyka za pomocą odpowiedniego systemu oceny może wpłynąć na leczenie i harmonogramy obserwacji13.
- Bardziej regularna obserwacja jest zalecana dla pacjentów z cSCC wysokiego ryzyka18.
Ustalenie czynników prognostycznych definiujących cSCC wysokiego ryzyka może mieć wpływ na dalsze postępowanie, z odpowiednim leczeniem chirurgicznym, zapewniającym ujemne marginesy chirurgiczne, gdy tylko jest to możliwe, rozważeniem ewentualnej pooperacyjnej lub uzupełniającej radioterapii, w zależności od statusu marginesów chirurgicznych i obecnych czynników wysokiego ryzyka, oraz bardziej regularną obserwacją18.
Znaczenie zdrowia publicznego
Ze względu na rosnącą częstość występowania cSCC, stał się on poważnym problemem zdrowia publicznego15. Koszt leczenia stanowi znaczące obciążenie dla zdrowia publicznego. W badaniu populacji Medicare, leczenie nieczerniakowych nowotworów skóry zajęło piąte miejsce wśród najdroższych nowotworów do leczenia14.
Terminowa diagnoza i skuteczne leczenie cSCC wysokiego ryzyka może zatrzymać ich dalszą progresję i ma na celu zapobieganie i zmniejszenie częstości występowania zaawansowanych cSCC10. Opracowanie nowych modeli predykcyjnych i zwalidowany model ryzyka bezwzględnego do przewidywania ryzyka przerzutów u pacjentów z cSCC ma potencjał, aby pomóc klinicystom w podejmowaniu bardziej spersonalizowanych decyzji dotyczących harmonogramu obserwacji i leczenia ich pacjentów z cSCC, a także pomóc w poprawie zarządzania zasobami opieki zdrowotnej2.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.