Neuropatia obwodowa
Etiologia i przyczyny
Neuropatia obwodowa to złożone zaburzenie wynikające z uszkodzenia nerwów obwodowych, manifestujące się bólem, drętwieniem, mrowieniem i osłabieniem, najczęściej w kończynach. Najczęstszą przyczyną jest neuropatia cukrzycowa, dotykająca 50-70% pacjentów z cukrzycą, szczególnie przy długotrwałej i niekontrolowanej hiperglikemii. Inne etiologie obejmują zaburzenia metaboliczne (np. niedoczynność tarczycy, akromegalia), choroby autoimmunologiczne (SLE, zespół Guillaina-Barrégo, CIDP), infekcje (HIV, wirus półpaśca, borelioza), ekspozycję na toksyny (metale ciężkie, alkohol), działania niepożądane leków (chemioterapeutyki, leki przeciwdrgawkowe) oraz niedobory witamin (B1, B6 >200 mg/d, B12). Neuropatia może mieć charakter aksonalny (~90%), demielinizacyjny (~10%) lub mieszany, a także być ostra (np. zespół Guillaina-Barrégo) lub przewlekła (np. neuropatia cukrzycowa). Diagnostyka obejmuje wywiad, badanie neurologiczne, badania laboratoryjne (morfologia, profil metaboliczny, glukoza, TSH, B12), badania elektrodiagnostyczne (EMG, NCS) oraz w wybranych przypadkach biopsję nerwu i badania genetyczne.
- Neuropatia obwodowa – etiologia, przyczyny i czynniki wywołujące
- Cukrzyca jako główna przyczyna
- Zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne
- Choroby autoimmunologiczne
- Przyczyny zakaźne
- Toksyny i substancje chemiczne
- Leki i chemioterapia
- Niedobory witaminowe i zaburzenia odżywiania
- Urazy i uszkodzenia mechaniczne
- Choroby nowotworowe
- Zaburzenia genetyczne i dziedziczne
- Zaburzenia naczyniowe
- Idiopatyczna neuropatia obwodowa
- Czynniki ryzyka
- Patofizjologia neuropatii obwodowej
- Klasyfikacja neuropatii obwodowej
- Klasyfikacja anatomiczna
- Klasyfikacja według zajętych włókien nerwowych
- Klasyfikacja według mechanizmu uszkodzenia
- Klasyfikacja według czasu trwania
- Klasyfikacja według pochodzenia
- Diagnostyka neuropatii obwodowej
- Wywiad i badanie fizykalne
- Badania laboratoryjne
- Badania elektrofizjologiczne
- Badania obrazowe
- Biopsja nerwu
- Badania genetyczne
- Leczenie i zapobieganie
Neuropatia obwodowa – etiologia, przyczyny i czynniki wywołujące
Neuropatia obwodowa to zaburzenie polegające na uszkodzeniu lub dysfunkcji nerwów obwodowych, które przesyłają sygnały między mózgiem i rdzeniem kręgowym a resztą ciała. Prowadzi to do szeregu objawów, w tym bólu, drętwienia, mrowienia i osłabienia, zwykle najpierw objawiających się w kończynach. Neuropatia obwodowa ma wiele różnych przyczyn, a w niektórych przypadkach może być wynikiem oddziaływania kilku czynników jednocześnie12.
Cukrzyca jako główna przyczyna
Cukrzyca jest najczęstszą przyczyną neuropatii obwodowej w krajach rozwiniętych, w tym w Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych123. Neuropatia cukrzycowa dotyka około 50-70% wszystkich osób z cukrzycą, stanowiąc tym samym najczęstszą formę uszkodzenia nerwów123. Utrzymujące się przez długi czas wysokie stężenie glukozy we krwi uszkadza drobne naczynia krwionośne, które dostarczają tlen i składniki odżywcze do nerwów12. Ten mechanizm prowadzi do zaburzenia funkcji nerwów i ostatecznie do ich uszkodzenia1.
Ryzyko wystąpienia neuropatii obwodowej wzrasta wraz z czasem trwania cukrzycy i jest szczególnie wysokie u osób z nieprawidłowo kontrolowanym poziomem glukozy we krwi12. Badania wykazują, że neuropatia obwodowa występuje u co najmniej 20% osób z cukrzycą typu 1, które chorowały na cukrzycę przez co najmniej 20 lat, oraz u 15-50% osób z cukrzycą typu 2, które chorowały na cukrzycę przez co najmniej 10 lat1.
Zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne
Oprócz cukrzycy, inne zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne mogą prowadzić do neuropatii obwodowej:
- Niedoczynność tarczycy – może powodować neuropatię poprzez nieprawidłowy metabolizm, zatrzymanie płynów w organizmie i obrzęk tkanek, co może uciskać nerwy12
- Akromegalia – nadmierna produkcja hormonu wzrostu prowadzi do nieprawidłowego wzrostu kości i powiększenia stawów, co może uwięzić nerwy1
- Zespół metaboliczny – podobnie jak w przypadku cukrzycy, zaburzenia metaboliczne mogą prowadzić do uszkodzenia nerwów1
- Choroba wątroby – prowadzi do chemicznych zmian we krwi, co zakłóca prawidłowe przewodnictwo nerwowe12
- Choroby nerek – mogą prowadzić do wysokiego stężenia toksyn we krwi, które uszkadzają tkanki nerwowe12
Choroby autoimmunologiczne
Układowe choroby autoimmunologiczne są istotną przyczyną neuropatii obwodowej. W tych przypadkach układ odpornościowy błędnie atakuje własne tkanki organizmu, w tym nerwy12. Do chorób autoimmunologicznych związanych z neuropatią obwodową należą:
- Toczeń rumieniowaty układowy (SLE)12
- Reumatoidalne zapalenie stawów12
- Zespół Sjögrena12
- Zapalenie naczyń12
- Zespół Guillaina-Barrégo – ostra autoimmunologiczna choroba demielinizacyjna, zwykle występująca po infekcjach wirusowych, powodująca nagłe wystąpienie ostrej neuropatii, która czasami może zagrażać życiu12
- Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna (CIDP)12
- Celiakia i nieceliakalna nadwrażliwość na gluten12
Przyczyny zakaźne
Infekcje mogą bezpośrednio atakować tkanki nerwowe i powodować neuropatię1. Do najczęstszych patogenów związanych z neuropatią obwodową należą:
- HIV/AIDS – zarówno sama choroba, jak i leki stosowane w jej leczeniu mogą powodować neuropatię obwodową12
- Wirus półpaśca (varicella-zoster) – może prowadzić do bolesnej neuropatii postherpetycznej12
- Borelioza (choroba z Lyme) – wywołana przez bakterię Borrelia burgdorferi12
- Wirusy zapalenia wątroby, szczególnie typu B i C12
- Trąd12
- Wirus Epsteina-Barr1
- Błonica1
Toksyny i substancje chemiczne
Ekspozycja na toksyny i substancje chemiczne może powodować uszkodzenie nerwów obwodowych1. Do najczęstszych toksyn wywołujących neuropatię należą:
- Metale ciężkie – ołów, rtęć, arsen, tal123
- Alkohol – długotrwałe nadużywanie alkoholu jest jedną z najczęstszych przyczyn neuropatii toksycznej12
- Przemysłowe chemikalia – rozpuszczalniki, pestycydy, herbicydy12
- Tlenek węgla1
Alkohol może wywoływać neuropatię na dwa sposoby: poprzez bezpośrednie działanie toksyczne na nerwy oraz poprzez wywołanie niedoborów witamin, szczególnie z grupy B, które są niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania nerwów12.
Leki i chemioterapia
Niektóre leki mogą powodować neuropatię obwodową jako działanie niepożądane1. Do najczęściej związanych z neuropatią należą:
- Leki przeciwnowotworowe – chemioterapeutyki jak cisplatyna, oksaliplatyna, taksany, alkaloidy vinca, bortezomib12
- Leki przeciwdrgawkowe – fenytoina, fenobarbital, karbamazepina, walproinian, gabapentyna, lewetiracetam12
- Leki przeciwbakteryjne – fluorochinolony, metronidazol, nitrofurantoina12
- Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu HIV/AIDS – zalcytabina, didanozyna, stawudyna12
- Leki sercowo-naczyniowe – amiodaron, perheksilina, statyny12
- Inne – disulfiram (stosowany w leczeniu uzależnienia od alkoholu), kolchicyna, lit1
Neuropatia wywołana chemioterapią (CIPN) jest jednym z najczęstszych działań niepożądanych leczenia przeciwnowotworowego, występującym u około 30-40% pacjentów poddawanych chemioterapii12. Może wystąpić podczas leczenia lub po jego zakończeniu1.
Niedobory witaminowe i zaburzenia odżywiania
Prawidłowe funkcjonowanie nerwów zależy od odpowiedniego poziomu różnych witamin i składników odżywczych1. Niedobory mogą prowadzić do neuropatii obwodowej:
- Witamina B1 (tiamina) – jej niedobór często występuje u osób nadużywających alkoholu12
- Witamina B6 (pirydoksyna) – zarówno niedobór, jak i nadmiar (powyżej 200 mg dziennie) mogą prowadzić do neuropatii12
- Witamina B12 (kobalamina) – jej niedobór jest najczęstszą przyczyną neuropatii związaną z niedoborami witamin w krajach zachodnich12
- Kwas foliowy (B9)1
- Witamina E12
- Niacyna1
Niedożywienie i niezbilansowana dieta mogą przyczyniać się do niedoborów witamin, a tym samym do rozwoju neuropatii obwodowej1.
Urazy i uszkodzenia mechaniczne
Fizyczne urazy są częstą przyczyną uszkodzenia nerwów obwodowych1:
- Urazy bezpośrednie – wypadki samochodowe, upadki, urazy sportowe12
- Ucisk nerwów – zespół cieśni nadgarstka, zespół rowka nerwu łokciowego, nerwiak Mortona12
- Urazy podczas zabiegów chirurgicznych1
- Urazy z powtarzalnych ruchów – mogą prowadzić do kompresji nerwów w wyniku długotrwałego wykonywania tych samych czynności, np. pisania na klawiaturze12
Choroby nowotworowe
Nowotwory mogą powodować neuropatię obwodową na kilka sposobów1:
- Bezpośredni ucisk – guzy mogą uciskać nerwy z zewnątrz1
- Inwazja – nowotwory mogą wrastać w nerwy1
- Zespoły paranowotworowe – niektóre nowotwory mogą wywoływać odpowiedź immunologiczną, która atakuje inne narządy, w tym nerwy12
Do nowotworów najczęściej związanych z neuropatią obwodową należą: chłoniak, szpiczak mnogi i rak płuc12.
Zaburzenia genetyczne i dziedziczne
Niektóre neuropatie są dziedziczone i spowodowane mutacjami genetycznymi1. Do najczęstszych dziedzicznych neuropatii należą:
- Choroba Charcota-Mariego-Tootha – najczęstsza dziedziczna neuropatia, wpływająca na nerwy w ramionach, dłoniach, nogach i stopach12
- Amyloidoza – grupa rzadkich, ale poważnych chorób powodowanych przez odkładanie się nieprawidłowego białka zwanego amyloidem w tkankach i narządach12
- Ataksja Friedreicha – powoli uszkadza układ nerwowy1
- Olbrzymia neuropatia aksonalna (GAN) – rzadkie zaburzenie genetyczne1
Dziedziczne neuropatie często rozpoczynają się w dzieciństwie, ale łagodniejsze formy mogą pojawić się dopiero w wieku dorosłym1.
Zaburzenia naczyniowe
Problemy z naczyniami krwionośnymi mogą prowadzić do niedokrwienia nerwów, co powoduje ich uszkodzenie1. Do czynników związanych z zaburzeniami naczyniowymi, które mogą prowadzić do neuropatii, należą:
- Zapalenie naczyń – stan zapalny naczyń krwionośnych12
- Palenie tytoniu1
- Nadciśnienie tętnicze1
- Choroba tętnic obwodowych – słaby przepływ krwi do nóg12
Idiopatyczna neuropatia obwodowa
Pomimo dokładnej diagnostyki, w wielu przypadkach nie udaje się ustalić przyczyny neuropatii obwodowej. Taka neuropatia jest określana jako idiopatyczna12. Szacuje się, że neuropatia idiopatyczna stanowi 25-46% wszystkich przypadków neuropatii obwodowej12.
W niektórych przypadkach idiopatycznej neuropatii mogą odgrywać rolę złożone czynniki metaboliczne i genetyczne1. Większość idiopatycznych neuropatii postępuje z czasem, choć zwykle bardzo powoli1.
Czynniki ryzyka
Istnieją pewne czynniki, które zwiększają ryzyko rozwoju neuropatii obwodowej:
- Wiek – częstość występowania neuropatii obwodowej wzrasta do 8% w starszych populacjach1
- Niekontrolowana cukrzyca1
- Alkoholizm1
- Niedobory witaminowe, szczególnie witaminy B121
- Choroby autoimmunologiczne1
- Narażenie na toksyny środowiskowe1
- Historia rodzinna neuropatii lub chorób neurologicznych12
W przypadku chemioterapią indukowanej neuropatii obwodowej czynnikami ryzyka są: wiek, cukrzyca, otyłość, wysokie spożycie alkoholu, wcześniej istniejąca neuropatia, anemia i niskie stężenie witaminy D, magnezu i albuminy przed leczeniem1.
Patofizjologia neuropatii obwodowej
Patofizjologia neuropatii obwodowej wynika z uszkodzenia nerwów o małej lub dużej średnicy1. Uszkodzenie może dotyczyć ciała komórkowego, aksonu, osłonki mielinowej lub kombinacji tych elementów, prowadząc do objawów takich jak drętwienie, mrowienie, ból i osłabienie1.
Mechanizmy uszkodzenia nerwów
Neuropatia obwodowa może wynikać z uszkodzenia różnych części nerwu1:
- Uszkodzenie osłonki mielinowej (otoczki, która otacza akson i umożliwia szybkie przewodzenie impulsów nerwowych) – występuje np. w zespole Guillaina-Barrégo1
- Uszkodzenie dopływu krwi do nerwu – może wystąpić w zapaleniu naczyń1
- Uszkodzenie aksonu (długiej gałęzi nerwu, która przesyła sygnały) – może wystąpić w cukrzycy lub niewydolności nerek1
Specyficzne mechanizmy w różnych przyczynach
Mechanizmy uszkodzenia nerwów różnią się w zależności od przyczyny neuropatii:
- Neuropatia cukrzycowa – istnieje złożona interakcja między efektami zapalnymi, metabolicznymi i niedokrwiennymi wpływającymi na dystalne nerwy obwodowe, co prowadzi do objawów sensorycznych, motorycznych i autonomicznych. Dokładny mechanizm nie jest znany, ale wykazano, że wysokie stężenie glukozy we krwi uszkadza małe naczynia krwionośne zaopatrujące układ nerwowy1.
- Zapalenie wątroby typu B i C – kompleksy immunologiczne aktywują monocyty do uwalniania cytokin prozapalnych, które przyciągają wolne rodniki, ostatecznie powodując uszkodzenie nerwów1.
- Niedoczynność tarczycy – etiologia neuropatii związanej z niedoczynnością tarczycy nie jest w pełni zrozumiała. Możliwe wyjaśnienia obejmują zwiększone ciśnienie w przegrodach z powodu naciekania śluzowatego onerwia i śródnerwia, prowadzące do ogniskowej demielinizacji i kompresji, zaburzenia montażu mikrotubul powodujące zwyrodnienie aksonalne i wtórną demielinizację1.
- Neuropatie toksyczne – wiele neuropatii toksycznych, takich jak wywołane alkoholem, chemioterapią i metalami ciężkimi, może powodować aksonalne neuropatie obwodowe, które pojawiają się ostro lub przewlekle1.
- Neuropatie wywołane czynnikami środowiskowymi – neuropatie spowodowane wibracjami mechanicznymi, ekspozycją na zimno lub niedotlenieniem są głównie aksonalne. Mechanizm patogenezy jest szeroki. Na przykład, urazy z zimna mogą powodować zmiany naczyniowe i neurologiczne wywołujące ból, ale dokładny mechanizm nie jest w pełni zrozumiały1.
W wielu przypadkach neuropatii obwodowej występuje kombinacja różnych mechanizmów uszkodzenia nerwów, co prowadzi do złożonego obrazu klinicznego1.
Klasyfikacja neuropatii obwodowej
Neuropatia obwodowa może być klasyfikowana na różne sposoby, w zależności od rodzaju zajętych nerwów, wzorca objawów i przyczyny1.
Klasyfikacja anatomiczna
Na podstawie wzorca anatomicznego można wyróżnić123:
- Mononeuropatia – zajęcie pojedynczego nerwu (np. zespół cieśni nadgarstka)
- Mononeuropatia mnoga (mononeuropathia multiplex) – zajęcie wielu pojedynczych nerwów w różnych obszarach (np. w cukrzycy, boreliozie, zapaleniu naczyń)
- Polineuropatia – symetryczne zajęcie wielu nerwów obwodowych (najczęściej w cukrzycy, niedoborach witaminowych, toksycznościach)
Klasyfikacja według zajętych włókien nerwowych
W zależności od typu uszkodzonych włókien nerwowych1:
- Neuropatia czuciowa – zajęcie nerwów odpowiedzialnych za czucie (ból, dotyk, temperatura)
- Neuropatia ruchowa – zajęcie nerwów odpowiedzialnych za ruch (powoduje osłabienie mięśni)
- Neuropatia czuciowo-ruchowa – zajęcie zarówno nerwów czuciowych, jak i ruchowych
- Neuropatia autonomiczna – zajęcie nerwów autonomicznych, które kontrolują funkcje mimowolne (np. ciśnienie krwi, rytm serca)
Klasyfikacja według mechanizmu uszkodzenia
Na podstawie mechanizmu uszkodzenia1:
- Neuropatia aksonalna – uszkodzenie aksonu (najbardziej powszechna, około 90% nabytych neuropatii)
- Neuropatia demielinizacyjna – uszkodzenie osłonki mielinowej (około 10% nabytych neuropatii)
- Neuropatia mieszana – kombinacja obu powyższych
Klasyfikacja według czasu trwania
W zależności od czasu trwania1:
- Ostra neuropatia – szybki początek, np. zespół Guillain-Barré
- Przewlekła neuropatia – powolny rozwój, np. neuropatia cukrzycowa
Klasyfikacja według pochodzenia
Neuropatia obwodowa może być również klasyfikowana jako1:
- Nabyta – rozwijająca się w wyniku czynników zewnętrznych, takich jak choroby, infekcje, toksyny, leki
- Genetyczna – wynikająca z mutacji genetycznych, które mogą być dziedziczone lub powstać de novo
Nabyte neuropatie mogą być objawowe (wynik innego zaburzenia lub stanu) lub idiopatyczne (o nieznanej przyczynie)1.
Diagnostyka neuropatii obwodowej
Diagnostyka neuropatii obwodowej obejmuje dokładny wywiad, badanie fizykalne oraz badania dodatkowe, które mają na celu identyfikację przyczyny uszkodzenia nerwów1.
Wywiad i badanie fizykalne
Wywiad powinien uwzględnić1:
- Ekspozycję na toksyny i leki
- Choroby, które mogą powodować neuropatię, takie jak borelioza czy HIV
- Urazy
- Historię rodzinną chorób neurologicznych lub deformacji szkieletowych
- Ostatnie podróże
Badanie fizykalne powinno obejmować ocenę1:
- Odruchów ścięgnistych, szczególnie w okolicy kostek
- Czucia dystalnego
- Siły mięśniowej
- Zaników mięśni
Neuropatia obwodowa jest prawdopodobna, jeśli wywiad i badanie fizykalne ujawnią odpowiadające sobie objawy neuropatyczne1.
Badania laboratoryjne
Początkowe badania u pacjentów z podejrzeniem neuropatii obwodowej powinny obejmować1:
- Pełną morfologię krwi
- Kompleksowy profil metaboliczny
- Poziom glukozy na czczo
- Poziom hormonu stymulującego tarczycę (TSH)
- Poziom witaminy B12
Badania krwi mogą wykryć stany, które mogą powodować neuropatię obwodową, takie jak cukrzyca, niedobory składników odżywczych, dysfunkcja wątroby lub nerek oraz nieprawidłowa aktywność układu odpornościowego12.
Badania elektrofizjologiczne
Badania elektrodiagnostyczne są przydatne do określenia typu neuropatii (aksonalna czy demielinizacyjna)1. Obejmują one:
- Elektromiografię (EMG)
- Badanie przewodnictwa nerwowego (NCS)
Badania obrazowe
Badania obrazowe mogą być pomocne w diagnozowaniu przyczyn uciskowych neuropatii, takich jak guzy1.
Biopsja nerwu
Biopsja nerwu jest procedurą inwazyjną, którą należy rozważyć u pacjentów z objawami i oznakami sugerującymi neuropatię zapalną. Głównie gdy podejrzewa się neuropatię zapalną naczyń, biopsja nerwu jest konieczna do potwierdzenia diagnozy1.
Badania genetyczne
Badania genetyczne należy rozważyć, gdy historia kliniczna lub badanie sugeruje dziedziczne pochodzenie neuropatii obwodowej. Pozytywna historia rodzinna jest najbardziej oczywistą wskazówką, ale może być nieobecna w przypadku mutacji de novo, osób adoptowanych lub małych rodzin1.
Leczenie i zapobieganie
Leczenie neuropatii obwodowej koncentruje się na leczeniu choroby podstawowej1. Jeśli przyczyna jest znana, można ją leczyć1:
- Lepsza kontrola glikemii w cukrzycy
- Leczenie zapalenia wątroby typu C
- Uzupełnienie witaminy B12
- Ograniczenie lub abstynencja od alkoholu
Neuropatie spowodowane uciskiem na nerwy, na przykład przez guzy, mogą wymagać leczenia chirurgicznego1.
Niektóre trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, takie jak amitryptylina i nortryptylina, mogą pomóc w łagodzeniu bólu1.
Kwas alfa-liponowy jest stosowany w leczeniu neuropatii obwodowej w Europie od lat i istnieją pewne dowody, że może być pomocny u osób z bolesną neuropatią cukrzycową1.
Alkohol może pogorszyć neuropatię obwodową, dlatego należy unikać jego spożycia1.
Stosowanie opioidów w leczeniu bólu neuropatycznego jest kontrowersyjne i powinno być prowadzone przez specjalistę1.
Niektóre formy neuropatii obwodowej można zapobiec. Na przykład, unikanie toksyczności alkoholowej, szczepienia przeciwko półpaścowi, unikanie narażenia na metale ciężkie i agresywne leczenie cukrzycy to środki, które mogą pomóc zapobiec rozwojowi neuropatii obwodowej wynikającej z tych przyczyn1.
Rokowanie w neuropatii zależy od typu neuropatii i stopnia jej zaawansowania. Uszkodzenie nerwów może być trwałe, jednak korekta choroby podstawowej, która spowodowała neuropatię, może w niektórych przypadkach umożliwić regenerację nerwów1.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.